維持性血液透析患者認知功能障礙的相關(guān)因素分析

包 喜,曹 麗,張鳳娟,曹釋露,田文竹,李 麗,保 莉,鄭亞莉

隨著維持性血液透析(MHD)患者不斷增加及透析齡的不斷延長,MHD患者的生活質(zhì)量引起廣泛關(guān)注。人們發(fā)現(xiàn)MHD患者認知功能障礙(CI)發(fā)生率較正常人顯著升高,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1],其判斷力、自控力、執(zhí)行力常隨著CI的進展而受到影響,最終導(dǎo)致不良事件發(fā)生的風(fēng)險增高。有研究報道MHD患者并發(fā)CI后其死亡風(fēng)險顯著上升[2],并認為與貧血、炎癥及血壓波動并發(fā)的腦卒中等因素有關(guān)[3-6]。但目前缺少對MHD患者CI的影響因素的研究。故本研究納入本院MHD患者115例,分析研究MHD發(fā)生CI的相關(guān)影響因素,提高MHD患者CI發(fā)生的早期防治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年10月至2021年10月于本院血透中心透析齡大于半年的MHD患者115例,其中男86例,女29例,平均年齡(49.46±13.06)歲。MHD患者每周進行常規(guī)透析2～3次,每次約4 h。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院透析時間≥6個月的MHD患者;②年齡≥18歲;③自愿配合完成神經(jīng)心理學(xué)量表;④病歷資料完整者;⑤患者透析管路均為同一廠家,血液透析機為費森4008S,通路為動靜脈內(nèi)瘺或半永久透析導(dǎo)管。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腦血管疾病者;②智力障礙者或有精神疾病病史者;③長期服用精神類藥物者;④因視力、聽力及肢體功能障礙無法配合完成調(diào)查者。入選患者分別應(yīng)用蒙特利爾認知評估基礎(chǔ)量表[7](MoCA-B)和簡易精神狀態(tài)評價量表[8](MMSE)對患者進行認知評分,依據(jù)評分將患者分為認知功能正常(CN)組和認知功能障礙(CI)組。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 性別、年齡、身高、體重、教育齡、慢性疾病病史、動脈鈣化及血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HB)、血清鐵(Fe)、鐵蛋白(SF)、維生素B12(VB12)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、甲狀旁腺激素(iPTH)、25羥基維生素D(25-OH-VD)、透析前后血壓等一般資料和臨床相關(guān)資料。計算患者透析前后的脈壓(PP)、脈壓變異系數(shù)。測量患者肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、握力等人體學(xué)數(shù)據(jù),并查胸部CT評估患者是否存在動脈血管鈣化。

1.2.2 認知評估 采用MoCA-B和MMSE 2種量表評分方法。MoCA-B量表滿分為30分,逐項調(diào)查得分總分<26為CI者,得分≥26為CN者,若教育齡≤4年則加1分進行修正;MMSE標(biāo)準(zhǔn)滿分為30分,當(dāng)?shù)梅?27為CI,得分≥27為CN。本研究認知評估經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(2020KJHM001)。

1.2.3 營養(yǎng)評價 采用改良主觀全面營養(yǎng)評價量表[9](SGA)評估患者營養(yǎng)狀況,內(nèi)容包括體重變化、胃腸道癥狀、飲食、活動耐量、肌肉消耗和皮下脂肪等7個方面,每一部分權(quán)重評分分值為1～5分,其總分介于7～35分,分別代表營養(yǎng)正常至嚴重營養(yǎng)不良的不同程度。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者基礎(chǔ)資料比較 采用MoCA-B評分,CN組男44例,女9例;CI組男42例,女20例。采用MMSE評分,CN組男46例,女13例;CI組男40例,女16例。MoCA-B量表評分均值為(24.18±3.79)分,CI占62例(53.9%);MMSE量表評分均值為(25.97±2.43)分,CI占56例(48.7%);2種評分方法均顯示,與CN組比較,CI組年齡大,教育齡短,患糖尿病、動脈鈣化及營養(yǎng)不良比例高,透析前后的脈壓和脈壓變異系數(shù)大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1至表2。

表1 MHD患者一般資料比較

表2 MHD患者透析前后的血壓比較

2.2 2組患者臨床資料比較 在MoCA-B評分中,CI組較CN組的血紅蛋白(HB)低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在MMSE評分中,與CI組相比ALB降低,而hs-CRP升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2種評分均顯示,與CI組比較的PAB較CN組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.3 MHD患者CI的危險因素 將以上2組之間有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)影響因素進行單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,2種認知評估量表下的年齡、教育齡、糖尿病史、動脈鈣化、營養(yǎng)不良、透前PP、透后PP、透前PP-SD、透后PP-SD、PAB,以及MoCA-B評估下的HB,MMSE評估下的ALB、hs-CRP是CI的危險因素。進一步行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡(OR=1.07、1.07)、教育齡(OR=0.82、0.79)、動脈鈣化(OR=3.98、14.92)、營養(yǎng)不良(OR=1.39、1.36)是發(fā)生CI的獨立危險因素(P<0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示,MoCA-B和MMSE評分呈正相關(guān)(r=0.761,P<0.05),見表4。

表3 2組患者貧血相關(guān)指標(biāo)比較

表4 MHD患者CI的獨立危險因素

3 討論

早在十余年前美國學(xué)者Murray研究就發(fā)現(xiàn),MHD患者出現(xiàn)認知功能障礙的達85.3%[10]。Angermann等研究發(fā)現(xiàn)MHD患者發(fā)生CI可能與其教育齡有關(guān)[2,11]。他們認為教育齡短可能影響患者的視空間執(zhí)行功能并導(dǎo)致其回憶功能延遲等[12],而Lourida等研究認為CI和MHD患者的甲狀旁腺功能亢進、動脈鈣化等因素相關(guān)[13-14]。本研究采用MoCA-B、MMSE 2種評分方法并結(jié)合臨床及改良主觀全面營養(yǎng)評價量表(SGA)綜合分析發(fā)現(xiàn),年齡、教育齡、動脈鈣化、營養(yǎng)不良均是CI發(fā)生的獨立危險因素。分析其原因,我們認為隨著年齡的增長,腦萎縮、腦白質(zhì)病變的可能性增加,從而影響認知功能。同時教育齡越長,MHD患者的受教育程度對認知功能中記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等細分領(lǐng)域的積極作用不可忽視。教育齡越長,其個人思辨能力越佳,面對疾病等困難可及時調(diào)整自身心態(tài),并積極配合臨床治療,進而延緩病情發(fā)展,改善認知功能障礙的發(fā)生和進展。

慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異常是MHD患者常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素等功能紊亂及腎性骨病、血管鈣化、鈣化防御等,嚴重影響患者生活質(zhì)量,甚至增加死亡風(fēng)險。鈣磷失衡常常是導(dǎo)致MHD患者血管鈣化的促進因素[15-16]。血管鈣化及血管彈性差導(dǎo)致血流動力學(xué)改變,進而會顯著降低患者腦灌注,最終可能導(dǎo)致亞臨床腦水腫及腦部毛細血管伴微出血、微梗死灶的發(fā)生。同時腦組織本身對血流動力學(xué)變化較為敏感, MHD患者長期暴露于此種血管病變及血液透析過程中血流動力學(xué)異常的風(fēng)險中,使得大腦神經(jīng)元受損,加速神經(jīng)退行性病變,最終引起CI的發(fā)生和加重。

本研究結(jié)果也顯示CI組較CN組PAB、ALB顯著降低,而hs-CRP顯著升高,主要認為和MHD患者長期存在蛋白、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)從濾器丟失,機體高分解狀況,且MHD患者免疫力低,經(jīng)常會并發(fā)感染,機體微炎癥等加重蛋白質(zhì)等營養(yǎng)消耗導(dǎo)致神經(jīng)突觸功能障礙,腦神經(jīng)元數(shù)量下降并發(fā)CI等因素有關(guān),這和既往研究結(jié)果一致。

除上述危險因素外,本研究結(jié)果也顯示,患糖尿病、貧血及透析前后血壓變化也是MHD患者發(fā)生CI的影響因素。分析其原因,糖尿病、貧血及透析血流動力學(xué)變化可致腦部微血管病變,血管內(nèi)皮損傷、微血栓等亦可加重腦灌注不足,低血糖的發(fā)生亦可造成大腦能量供應(yīng)不足,而糖基化終末產(chǎn)物不僅可直接對大腦神經(jīng)元造成損傷[17],也可能會沉積于腦部血管造成血管受損。同時與糖尿病及貧血繼發(fā)的微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致腦血管粥樣硬化,腔隙性腦梗塞等加重腦細胞損傷,及葡萄糖儲備不足時加劇神經(jīng)細胞損傷相關(guān)。由于MHD患者常合并腎性貧血,且大腦對氧供的緊密依賴,長期缺氧可能會導(dǎo)致腦細胞損傷以及微炎癥狀態(tài)的存在,這可能會進一步導(dǎo)致CI的發(fā)生和加重。由于透析本身對血流動力學(xué)和血容量的劇烈改變,MHD患者血壓變化大,以及大腦本身對血流較為敏感,患者可能處于腦灌注不足狀態(tài),而MHD患者由于長期透析的特點最終會導(dǎo)致CI的發(fā)生和加重。