疏肝健脾通腑治療淤膽型肝炎探析

曹志娟,宋珍珍

(1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院肝膽脾胃病科,寧夏 銀川 750021;2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院藥劑科,寧夏 銀川 750021)

淤膽型肝炎(也稱肝內(nèi)膽汁淤膽型肝炎)是指[1]原發(fā)于肝內(nèi)的膽汁分泌障礙,因多種原因引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管上轉(zhuǎn)運(yùn)泵的表達(dá)和(或)功能障礙,多發(fā)生于急性肝炎發(fā)病數(shù)周之后。臨床表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黃染,小便黃,皮膚瘙癢或大便陶土樣,乏力等。按發(fā)生膽汁淤積的解剖部位可分為肝內(nèi)、肝外膽汁淤積。肝外膽汁淤積即肝外阻塞性膽汁淤積,通過影像學(xué)可以確診[2]。肝內(nèi)膽汁淤積指除外肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積,可見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、酒精中毒、缺氧、藥物性黃疸、全身感染及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)[3]。目前對(duì)于膽汁淤積性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及具體指標(biāo)尚未統(tǒng)一,從2015年發(fā)布的《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(shí)》其中關(guān)于膽汁淤積性肝病建議斷工作組建議“堿性磷酸酶超過1.5×參考值上限,且γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶超過3×ULN指參考值上限”診斷膽汁淤積性肝病[4]。臨床分為急性淤膽型肝炎和慢性淤膽型肝炎。急性淤膽型肝炎雖較重,但一般預(yù)后較好。膽汁淤積持續(xù)超過6個(gè)月稱為慢性膽汁淤積,慢性淤膽型肝炎預(yù)后差,較易轉(zhuǎn)為重型肝炎及膽汁淤積性肝硬化,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前淤膽型肝炎的最佳方案是病因治療,如戒酒、停用相關(guān)藥物和使用針對(duì)性藥物,如抗病毒、抗炎保肝、促進(jìn)膽汁排泄及減輕膽汁瘀滯、免疫調(diào)節(jié)等[5]。促進(jìn)膽汁排泌藥物如口服熊去氧膽酸制劑及靜滴腺苷甲硫氨酸療程長(zhǎng),療效不滿意。中藥有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)膽汁排泄及減輕膽汁瘀滯,多靶點(diǎn)治療有較好改善患者癥狀及預(yù)后的作用。

1 從病名及病因病機(jī)

淤膽型肝炎,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)學(xué)的黃疸病范疇。淤膽型肝炎臨床表現(xiàn)為黃疸,屬于“黃疸”“急黃”“溫黃”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》首先記載了黃疸病名和癥狀特征、病因,在《素問·平人氣象論》曰：“溺黃赤……目黃者曰黃疸”。列舉黃疸的癥狀為：小便黃,身目黃,身痛,其中目黃為本病的重要特征。提出黃疸的關(guān)鍵病因?yàn)闈駸?在《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“溽暑濕熱相搏,……民病黃疸而為腫?！睗h代張仲景在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上將病機(jī)、脈癥與疾病相結(jié)合在《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇中進(jìn)一步指出：“黃家所得,從濕得之”,這條論述強(qiáng)調(diào)了黃疸的病因主要是濕邪;同時(shí)進(jìn)一步闡明了濕熱蘊(yùn)郁脾胃,陷于血分,導(dǎo)致瘀血發(fā)黃的機(jī)理。如該篇同時(shí)指出：“脾色必黃,瘀熱以行?！绷硗膺€有《傷寒論》第236條：“陽(yáng)明病,發(fā)熱汗出,此為熱越……,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃?！迸c此交相呼應(yīng),旨在強(qiáng)調(diào)“瘀熱在里,身必發(fā)黃”,揭示了陽(yáng)明濕熱邪氣不得外解而內(nèi)蘊(yùn),引起瘀熱在血分,出現(xiàn)瘀血發(fā)黃的病理轉(zhuǎn)變。《金匱要略選讀》[6]按語指出：“脾臟是病濕的淵藪,也是發(fā)生黃疸的主要病機(jī)所在”?？梢婞S疸與脾濕關(guān)系密切?！秱摗放c《金匱要略》提到“瘀熱”者有五處,且四處論“瘀熱”皆與發(fā)黃有關(guān),可見發(fā)黃與邪熱傷及血分關(guān)系極為密切,尤其中焦?jié)裥梆鼋Y(jié)于血分是黃疸的關(guān)鍵病理機(jī)制。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)很多濕熱病是很少發(fā)生黃疸,這是因?yàn)橐话銤駸岵駸嵝皻庵挥糇铓鈾C(jī),而未涉及血分;只有當(dāng)濕熱邪氣同時(shí)即郁阻氣分,又傷及血分時(shí),才能最終形成黃疸。《金匱要略》中治療黃疸的梔子大黃湯、茵陳蒿湯、硝石礬石散、大黃硝石湯等,均有不同程度的活血消積作用,也證明黃疸與瘀熱在血分直接相關(guān)?？梢娭薪?jié)裥坝俳Y(jié)于血分是黃疸的根本病機(jī)。

2 相關(guān)臟腑及相關(guān)聯(lián)系

《諸病源候論·黃疸諸候》首先提出“急黃候”的名稱,其描述急黃候的病因病機(jī)為“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因?yàn)闊岫舅?故卒然發(fā)黃”,同時(shí)描述典型特征為“其侯,得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者,是急黃也”;金代成無己在《傷寒明理論·發(fā)黃》明確指出：“濕熱相交,民當(dāng)病癉,癉者黃也。……濕也,熱也”;元代朱丹溪進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“黃疸不用分五,總是濕熱”,把濕熱是關(guān)鍵病因提到了相當(dāng)高度。明代張景岳《景岳全書·雜癥謨》黃疸篇明確指出“凡病黃疸而無陽(yáng)證陽(yáng)脈者,便是陰黃”。并指出陰黃因?yàn)椤捌咔閭K,或勞倦傷形,中氣大傷,脾不化血,脾土之色自見于外”,同時(shí)指出陰黃皆陽(yáng)虛,治則為“救元?dú)狻⒋笱a(bǔ)脾腎”。該篇還提出了“膽黃證”,因大驚恐突然喪膽而驟然發(fā)黃和恐怖憂慮的緩慢發(fā)黃。初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān),如“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此證?！?。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》[7]提出：“陽(yáng)黃之作,濕從火化,瘀熱在里,膽熱液泄,與胃中濁氣共并?！比~氏針對(duì)陽(yáng)黃、陰黃分別提出了“陽(yáng)主明,治在胃”、“陰主晦,治在脾”的治療原則,奠定了陽(yáng)黃采用清熱利濕法、陰黃采用溫中化濕的大法。清代錢松在《辨證奇聞·肝疸》明確了肝疸的病因是“肝氣之郁”。清代黃元御在《四圣心源》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)黃疸“其病起于濕土,而成于風(fēng)木”。根據(jù)以上醫(yī)家所論,說明黃疸病變的臟腑,主要在脾胃、肝膽,歸結(jié)為“脾胃不病則無濕,肝膽不病則不黃”。

3 相關(guān)臟腑與人體陽(yáng)氣的流轉(zhuǎn)關(guān)系

在陽(yáng)氣出入升降生化能量轉(zhuǎn)化過程中決定了肝膽脾胃大腸氣化相通、相互為用。在《靈樞·根結(jié)》描述：“太陽(yáng)為開,陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞……太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”。 肝經(jīng)屬厥陰,為闔,主涵蓄陰血;脾屬太陰為開,主布散運(yùn)化水谷精微。膽屬少陽(yáng),位于六經(jīng)的陰陽(yáng)交界,可樞轉(zhuǎn)氣機(jī)的升降出入?yún)f(xié)調(diào)全身的陽(yáng)氣。大腸、胃屬陽(yáng)明,能導(dǎo)滯下達(dá),主水氣的吸收及收藏,為精氣化源之地。肝、胃大腸兩者同為“闔”,都有收納之意,只是肝收納陰血供自身及心所用,一部分精汁歸膽以氣化所用,胃大腸收納精華供脾傳化,所化糟粕大腸傳導(dǎo)于外。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐。脾氣升清胃氣降濁,脾氣轉(zhuǎn)輸水谷精微給其他四臟包括肝,肝可以疏利氣機(jī),靠少陽(yáng)膽、三焦開泄,筋脈載血營(yíng)運(yùn)周身。

此外肝與大腸可以氣化相通,互傳有無。明代李梃在《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通》首次提出了“肝與大腸相通”理論,明確指出其理論來源于無名氏之《 五臟穿鑿論》[8]五臟穿鑿(穿鑿即“相通”之意)論曰：“心與膽相通,肝與大腸相通,……腎與命門相通,此合一之妙也?！边@與我們一般常用的臟腑表里相合理論有所不同,是對(duì)臟與腑關(guān)系更深層次的總結(jié)。肝與大腸經(jīng)絡(luò)相通,在《靈樞·經(jīng)脈》中描述足厥陰肝經(jīng)“其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺”,手陽(yáng)明大腸經(jīng)“絡(luò)肺,下膈,屬大腸”,肝經(jīng)支脈入肺,大腸本經(jīng)絡(luò)肺,兩者通過走行于肺部的支絡(luò)間接關(guān)聯(lián)。肝與肺、大腸的經(jīng)絡(luò)相連,提示肝病有肺系表現(xiàn)要治肺以通大腸,無肺系表現(xiàn)肝病直接通大腸,從而給邪以出路。

肝與膽相表里,二者經(jīng)脈相互絡(luò)屬,肝膽病必以疏通為法?！端貑枴の迮K別論》云：“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也;六腑者,傳化物而不藏?！贝烁叨鹊馗爬宋迮K功能,即貯存精氣,不使外泄;六腑的功能主要是受納、消化,傳化精華,將糟粕排出體外,而不使其存留。這也充分說明了“臟以精氣實(shí)為用”“腑以通為用”。如肝體陰用陽(yáng),肝藏血屬陰,肝體陰虛宜養(yǎng)陰;肝主疏泄而用陽(yáng),肝氣郁結(jié),當(dāng)以通為大法,故肝病治當(dāng)寓補(bǔ)于通。

飲食五味經(jīng)口入胃,經(jīng)足太陰脾的運(yùn)化來充養(yǎng)五臟六腑。脾主運(yùn)化水谷精微,津液輸布的異常最終會(huì)形成四大證——水、火、氣、血證?！皩?shí)則陽(yáng)明、虛則太陰”反映邪氣來源指太陰脾土易虛而運(yùn)化無力產(chǎn)生濕邪,而陽(yáng)明胃家易實(shí),每因食物、代謝物、糟粕等易積而化熱。脾胃有濕熱積滯,脾氣傳輸無力,可影響肝疏泄發(fā)生“土壅木郁”之變,使?jié)駸釢岫居粲诟窝?不得外泄,發(fā)為黃疸。同時(shí)因稟賦或因情志郁燥,外受飲食、環(huán)境導(dǎo)致肝濕熱濁毒羈留肝脈,影響脾的運(yùn)化,導(dǎo)致黃疸久不愈。邪為濕熱毒瘀,所克臟腑為肝膽脾胃,祛邪必因勢(shì)利導(dǎo),治療以疏肝健脾通腑為法,即以肝脾為作用中心,以膽大腸為腑為通道,通泄?jié)駸岫攫龅刃皻鉃樽饔脤?duì)象,對(duì)癥用藥,達(dá)到“邪去正安”的目的。

4 當(dāng)代對(duì)于淤膽型肝炎的診治現(xiàn)狀

4.1 病機(jī)認(rèn)識(shí) 總結(jié)淤膽型肝炎的常見原因有自身免疫性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積等[9],以病毒性肝炎[10]為主。而乙型肝炎病毒引起為最多[11],病毒性肝炎可影響肝細(xì)胞對(duì)膽汁的分泌功能,HBV可使肝臟發(fā)生反復(fù)持續(xù)的慢性炎癥通過各種途徑引起肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的發(fā)生[12]。張巍巍等[13]研究發(fā)現(xiàn),肝內(nèi)循環(huán)障礙是肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要病理因素,且肝內(nèi)膽汁淤積和肝內(nèi)循環(huán)障礙互為因果。劉心想等[14]認(rèn)為瘀膽型肝炎的病機(jī)為肝的氣郁血滯。吳希紅[15]認(rèn)為黃疸病機(jī)為濕熱交蒸于肝膽以致肝失疏泄,膽汁外溢。李民等[16]認(rèn)為淤膽型肝炎屬中醫(yī)學(xué)“瘟黃”范疇,強(qiáng)調(diào)“瘀血發(fā)黃、瘀熱發(fā)黃”之說。印曉飛[17]總結(jié)本病病機(jī)為肝膽濕熱、氣血郁滯。楊素清[18]認(rèn)為大多數(shù)肝內(nèi)膽汁瘀積患者,瘀熱內(nèi)結(jié)是本病的主要病機(jī)之一。王嵐[19]總結(jié)本病多屬血分郁熱。張立群等[20]指出本病多屬痰瘀互結(jié)證。潘雪飛[21]指出陰黃與寒濕、痰濁、瘀血、肝脾腎虛損有關(guān)。陽(yáng)黃多因濕熱、瘀毒所致;認(rèn)為本病病位在肝膽,涉及到脾胃,初期邪實(shí)為主,中期虛實(shí)兼夾為主,末期以虛為主。王冠勤等[22]進(jìn)一步指出：本病致病因素為濕、熱、毒,尤以濕、毒為主郁而致黃。

4.2 治療方藥 治療淤膽型肝炎可以參考和借鑒中醫(yī)有關(guān)黃疸的理法方藥。劉榴[23]總結(jié)慢性病毒性淤膽型肝炎中醫(yī)病機(jī)為痰瘀互阻,治療方用茵陳蒿二陳湯加減,臨床療效明顯。袁濤等[24]認(rèn)為黃疸性肝炎病位在肝、膽,病因病機(jī)為濕熱相交,采用清熱化濕藥物效果顯著。孫國(guó)東[25]應(yīng)用茵陳蒿湯與四逆散主方治療黃疸型肝炎48例,表明黃疸是濕熱蘊(yùn)結(jié)肝脾,茵陳蒿湯通過清利濕熱、通泄瘀熱治療黃疸療效顯著。應(yīng)用茵陳蒿湯加梔子、黃芩、牡丹皮、桔梗、浙貝母、荊芥穗治療黃疸性肝炎43例,表明茵陳蒿湯能清利濕熱、通泄瘀熱,減輕肝損傷,修復(fù)肝細(xì)胞。溫偉波等[26]認(rèn)為慢性病毒性淤膽型肝炎,病機(jī)為濕熱瘀阻。以青皮、柴胡疏肝;以赤芍、丹參活血;以三棱、莪術(shù)、姜黃、郁金行氣活血。以茵陳、梔子、虎杖清熱利濕退黃;諸藥合用可改善膽汁淤積狀態(tài),促進(jìn)膽紅素結(jié)合,有助于黃疸消退。

肝膽濕熱是淤膽型肝炎的病因所在[27]。淤膽型肝炎的病機(jī)特點(diǎn)是“脾失健運(yùn)、濕毒蘊(yùn)肝、疏泄失?！?既有濕、熱、瘀、毒、痰等實(shí)邪,又有氣血的耗傷;既有肝氣郁結(jié),又有脾氣虛損;在肝膽濕熱在這個(gè)基礎(chǔ)上,標(biāo)本同治,治療強(qiáng)調(diào)肝脾同調(diào)、以通法為主,以膽大腸為腑為通道,給邪氣以出路,祛邪即通泄?jié)駸岫攫龅刃皻?清利肝膽濕熱,祛痰解毒、涼血活血。

臨床采用小柴胡湯、茵陳蒿湯化裁治療。方中柴胡疏肝解郁、升陽(yáng)散邪;黃芩除熱清里,清肝膽熱,二者為君藥;臣藥茵陳、大黃取法茵陳蒿湯,為濕熱黃疸之常用方,《傷寒論》用其治療瘀熱發(fā)黃,病機(jī)為濕熱壅滯,氣機(jī)受阻,臨床癥見一身面目俱黃/惡心嘔吐、腹微滿、大便不利或秘結(jié)。茵陳苦泄下降,善能清熱利濕,為治黃疸要藥[28]。以大黃通腑泄熱、大黃同時(shí)為使藥,通腑泄?jié)?、瀉熱逐瘀,通利大便,導(dǎo)瘀熱從大便而下。帶動(dòng)諸藥順勢(shì)而下,起到臟病治腑祛邪外出的目的。大黃為傳統(tǒng)的中藥,具有瀉熱毒、行淤血的作用[29]。李修明等[30]應(yīng)用生大黃治療慢性乙肝并發(fā)重度膽汁淤積認(rèn)為生大黃可有效退黃、保肝、防治肝纖維化,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)大黃對(duì)膽汁的分泌有一定促進(jìn)作用。佐以黨參健脾理氣,防苦寒傷脾陽(yáng)之氣,加枳實(shí),枳實(shí)與柴胡配伍,一升一降,加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功,并奏升清降濁之效。如在肝脾方面,視肝陰血不足的情況,加用當(dāng)歸、生地、五味子、丹參,有脾虛的情況加用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓;祛邪藥物方面,濕熱盛加梔子、蒲公英、郁金、虎杖,氣滯明顯加香附、木香疏肝行氣,氣滯血瘀加郁金、延胡索、川楝子以行氣活血,瘀血必用赤芍,解毒化痰加浙貝母,膽腑積滯加雞內(nèi)金消食健胃消積利膽,涼血以牡丹皮,脾陽(yáng)不足加干姜、陳皮反佐,健脾理氣,防苦寒傷脾陽(yáng)之氣。病久或失治出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛,可致“陰黃”,可加重溫運(yùn)脾陽(yáng)化濕的中藥。疏肝健脾通腑法治療淤膽型肝炎集中體現(xiàn)了“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”肝脾同調(diào)的理論。兼顧了肝脾、胃膽升降的相互作用關(guān)系,使脾氣健運(yùn)、升達(dá)清氣灌溉四旁,脾升清氣化源氣血滋養(yǎng)肝體,不斷扶助肝正氣,膽為肝之余氣,通過疏肝利膽,借胃腑以通道,不斷降濁來消除肝的濕、熱、毒、瘀等邪氣,達(dá)到“邪去則正安”的目的[31]。

5 結(jié) 語

淤膽型肝炎可持續(xù)推進(jìn)肝損傷,及時(shí)干預(yù)、打破這一進(jìn)程,才有望改善病情、根本控制肝病進(jìn)展[32]。疏肝健脾通腑法治療淤膽型,肝炎,肝脾同調(diào)兼顧了脾胃、肝膽升降的相互作用關(guān)系,即通過和胃健脾滋肝體、利膽降濁強(qiáng)肝脾,達(dá)到臟腑相互為用。只有使肝疏泄有度、膽腑通降,才能使肝內(nèi)膽汁淤積得以清除,膽汁循行通暢,進(jìn)而肝損傷得以修復(fù),最終使疾病朝向愈的方向進(jìn)展。