李志鵬“異病同治”論治濕熱下注型痔瘡、肛裂臨床經(jīng)驗(yàn)※

陸蓉蓉 楊 越 王 歡 李志鵬

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,山西 太原 030024;3.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科,山西 太原 030024)

肛腸疾病是臨床常見(jiàn)病,總發(fā)病率約為59.1%,并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),其中臨床上又以痔瘡、肛裂尤為常見(jiàn)[1]。目前臨床治療痔瘡、肛裂的方法很多,都有一定的治療作用,但存在著治療疾病單一、療效不夠顯著或復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。

李志鵬,副主任醫(yī)師,山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,山西省首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,山西省衛(wèi)生健康領(lǐng)域“三晉英才”臨床型青年優(yōu)秀人才。李志鵬長(zhǎng)期從事肛腸科工作,認(rèn)為肛周皮膚特殊,比較松弛而富有彈性,可以隨肛門收縮自如而無(wú)緊繃感,但沒(méi)有汗腺、皮脂腺、毛囊,為“三無(wú)皮膚”,是其他部位皮膚無(wú)法替代的。雖然目前根治痔瘡、肛裂的方法仍為手術(shù)療法,但若術(shù)中肛周皮膚、黏膜切除過(guò)多,會(huì)導(dǎo)致肛管皮膚缺損、黏膜外翻、腺液外溢、肛門緊窄等并發(fā)癥。李志鵬認(rèn)為,治療痔瘡、肛裂的目的在于解除癥狀,增強(qiáng)體質(zhì),降低復(fù)發(fā)率,維持良好的生活狀態(tài),而不僅僅是消滅病變。李志鵬通過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),痔瘡、肛裂兩者的病因病機(jī)均以濕熱下注為多見(jiàn),故可采用“異病同治”的方法,并自擬中藥洗劑進(jìn)行治療,效果顯著,現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痔瘡、肛裂的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用微觀方式觀察疾病,研究疾病的本質(zhì),以及與解剖學(xué)、生理學(xué)、組織胚胎學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)等之間的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于痔瘡病因?qū)W說(shuō)有很多,如靜脈曲張學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、細(xì)菌便秘學(xué)說(shuō)、肛墊下移學(xué)說(shuō)等,認(rèn)為痔瘡與解剖結(jié)構(gòu)、感染、飲食偏嗜、便秘、站立體位、門靜脈高壓、妊娠分娩、遺傳等有關(guān)[2]。直腸靜脈叢無(wú)靜脈瓣膜,人一般處于直立位,肛門位置相對(duì)較低,加之地心引力作用,直腸靜脈血向心回流時(shí)在此易運(yùn)行不暢而受阻,從而導(dǎo)致此處?kù)o脈淤滯曲張,久之增生,形成靜脈團(tuán)塊,發(fā)為痔。長(zhǎng)期飲酒,嗜食辛辣、油膩之品,在消化過(guò)程中一是可以刺激肛門處黏膜,使之發(fā)紅充血發(fā)為痔瘡,二是辛辣油膩之品造成糞便中水分減少,大腸蠕動(dòng)減慢,大便干結(jié),用力排便時(shí)使靜脈壓力不斷增高,直腸黏膜受壓充血破裂發(fā)為痔瘡。由于某些疾病,如肝炎、酒精肝、肝硬化、前列腺肥大、尿道狹窄等可導(dǎo)致門靜脈壓、腹壓增高,導(dǎo)致直腸靜脈血流不暢,直腸靜脈叢淤血擴(kuò)張發(fā)為痔瘡。肛墊下移學(xué)說(shuō)是現(xiàn)代新的理論,是目前國(guó)內(nèi)比較認(rèn)可的痔瘡病因?qū)W說(shuō)。肛墊的病理性肥大,當(dāng)其發(fā)生出血、移位脫垂、肛周組織發(fā)炎增生、肛周皮下血管叢血液淤滯、血栓形成腫塊時(shí),稱為痔瘡。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛裂主要由缺血、感染、肛管狹窄、括約肌痙攣、精神壓力大、解剖異常等因素造成[3]。大便干硬,用力努掙,或者妊娠分娩等都可以造成肛管損傷,形成裂口,此為污染性創(chuàng)面,容易反復(fù)感染,引起肛門內(nèi)括約肌痙攣,使肛門氣血運(yùn)行不暢,血供不足,肛內(nèi)壓、血管、淋巴、神經(jīng)失衡,使肛裂愈合緩慢,甚至反復(fù)肛裂。精神壓力大、緊張,可使內(nèi)括約肌應(yīng)激性活動(dòng)增強(qiáng),壓力升高,誘發(fā)肛裂。另外,由于肛門部特殊的解剖,肛提肌附著在肛管兩側(cè),致使肛管前后不如兩側(cè)堅(jiān)固,用力排便時(shí)容易引起肛管前方、后方的損傷,形成肛裂。有學(xué)者對(duì)肛門解剖結(jié)構(gòu)的深入研究發(fā)現(xiàn),肛裂的位置相當(dāng)恒定,大多位于肛門正后方,約占75%,正前方僅占15%,前后方均有占8%,兩側(cè)罕見(jiàn)占2%,因?yàn)檎Ｈ藘蓚?cè)肛門動(dòng)脈的分支在正后方連合處無(wú)吻合者約占85%,而吻合較好者僅占15%,導(dǎo)致正后方缺乏血管覆蓋,血運(yùn)較差,再加之排便時(shí)后方壓力大,更易形成肛裂[4]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)痔瘡、肛裂的認(rèn)識(shí)

在古代,醫(yī)者主要是用宏觀方式肉眼觀察疾病,并以取類比象的方法來(lái)形容病癥,其中肛門部疾病統(tǒng)稱為痔,而痔瘡一般描述為“牡痔”“腸痔”“氣痔”等。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就有關(guān)于痔瘡的記載,《山海經(jīng)》中提到“有鳥焉,其狀如鶉,黑文而赤翁,名曰櫟,食之已痔”?！夺t(yī)學(xué)綱目》中也有“如大澤之中有小山突出為峙,在人九竅中凡有小肉突出皆曰痔”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,辨證必求于因,治病必求于本,經(jīng)絡(luò)是機(jī)體氣血運(yùn)行的載體,痔瘡的發(fā)生則多因外感邪氣、飲食不節(jié)、七情所傷、久坐久站過(guò)勞、婦人生產(chǎn)等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀滯所致[5]?！夺t(yī)宗金鑒》言：“痔瘡形名亦多般,不外風(fēng)濕燥熱源。”認(rèn)為外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等邪氣,蓄積體內(nèi),久而化熱,下傳大腸,使氣血失和,結(jié)滯肛門發(fā)為痔?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》言：“飲食不節(jié),醉飽無(wú)時(shí),恣食肥膩、胡椒辛辣……風(fēng)熱下沖,乃生五痔?！敝赋鲲嬍巢还?jié),嗜食辛辣油膩,可使脾胃運(yùn)化失職,濕邪內(nèi)生,久而化風(fēng)化熱,風(fēng)濕熱下迫大腸發(fā)為痔?！锻饪普凇分醒裕骸捌咔椤灾聺釟怵鲅髯⒏亻T?！敝赋銮橹静粫?肝氣郁結(jié),氣血逆亂,瘀滯肛門發(fā)為痔?！锻饪普凇芬嘌裕骸胺蛑陶摺蛞蚓米}不行……以及擔(dān)輕負(fù)重,竭力遠(yuǎn)行……俱能發(fā)痔?！敝赋鼍米谜?過(guò)度勞累,損傷脾氣,無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行,瘀血結(jié)滯肛門發(fā)為痔。

肛裂中醫(yī)一般稱之為“脈痔”“裂口痔”,亦屬于痔病范疇[6]?！吨T病源候論》言：“肛邊生瘡,癢而復(fù)痛出血者,脈痔也?！泵枋隽烁亓延辛芽?、疼痛、出血的癥狀和體征。肛裂的發(fā)生則與感受外邪、便秘、外傷、飲食不節(jié)、情志郁結(jié)、體質(zhì)因素等有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》中言：“肛門圍繞,折紋破裂,便結(jié)者,火燥也?！敝赋霰忝嘏瑨晖窃斐筛亓炎钪苯拥囊蛩?。感受風(fēng)濕燥熱或情志郁結(jié),氣機(jī)逆亂,大腸傳導(dǎo)失司,可導(dǎo)致便秘,易使肛門損傷發(fā)為肛裂。飲食不節(jié),過(guò)食辛辣、肥甘、飲酒,濕熱內(nèi)生,燥結(jié)于胃腸,灼傷大腸津液,傳導(dǎo)失司,糞便干硬難于排出,用力努掙使肛門皮膚破損發(fā)為肛裂。若素體陰虛,津液匱乏,糞便中水分含量不足,長(zhǎng)期可導(dǎo)致便秘發(fā)為肛裂。外感濕熱邪氣,內(nèi)積醇酒肥甘,脾胃運(yùn)化失職,濕熱邪內(nèi)生下迫大腸,損傷經(jīng)脈,局部血行不暢,創(chuàng)面失榮,裂口難以愈合,肛裂反復(fù)發(fā)作[7]。

綜上所述,濕熱下注是導(dǎo)致痔瘡、肛裂的一個(gè)非常重要的病因,明清三大學(xué)術(shù)流派均認(rèn)為飲食不節(jié)、過(guò)食炙煿厚味引起的大腸濕熱是痔瘡、肛裂發(fā)生的病因之首[8]。李志鵬認(rèn)為,治療痔瘡、肛裂應(yīng)注重整體與局部相結(jié)合,整體與辨證施治相結(jié)合,濕熱下注型痔瘡、肛裂局部的出血、疼痛、腫脹是體內(nèi)濕熱下迫大腸、瘀滯肛門導(dǎo)致機(jī)體臟腑陰陽(yáng)失和、經(jīng)絡(luò)損傷的反應(yīng),治病必求于本,用藥要抓濕熱主證,調(diào)濕熱體質(zhì),輔以治療局部癥狀之藥。

3 “異病同治”理念的臨床應(yīng)用

“證同治同”是異病同治應(yīng)用的基礎(chǔ),中醫(yī)講求以證統(tǒng)方,以法統(tǒng)方。異病同治主要有以下四方面的的內(nèi)涵：一是疾病不同,病因相同,治法相同,如水逆與霍亂均由外有表邪、內(nèi)夾水氣所致,均可用五苓散加減治之,寒疝腹痛和產(chǎn)后腹痛均由血虛寒滯所致,均可用當(dāng)歸生姜羊肉湯加減治之,傷寒中的陽(yáng)明蓄水證與水厥證均由胃陽(yáng)虛、水邪為患所致,均可用茯苓甘草湯治之;二是疾病不同,病機(jī)相同,治法相同,如歸脾湯可以用來(lái)治療內(nèi)科中心系、肝膽系、腎系、脾胃系、氣血津液系等疾病中辨證為心脾兩虛的心悸、不寐、健忘、癇病、眩暈、陽(yáng)痿、早泄、嘈雜、郁證、內(nèi)傷發(fā)熱、汗證、血證、崩漏、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、胎動(dòng)不安、產(chǎn)后身痛出血、痔瘡、多發(fā)性抽動(dòng)癥、口瘡、皮膚瘙癢等[9],雖然這些疾病部位不同,癥狀各異,兼證各異,但均有心脾兩虛、氣血虧虛的病機(jī),均可用歸脾湯加減治之;三是疾病不同,病位相同,治法相同,如肺癰與支飲兩者病因不同,前者因風(fēng)熱病毒所致,后者因飲邪留滯所致,但二者病位均在肺,病機(jī)均為痰涎壅肺,故均可用葶藶大棗瀉肺湯治之;四是疾病不同,脈象相同,治法相同,如《傷寒論》中言太陽(yáng)病發(fā)熱頭痛,脈沉,機(jī)體疼痛,應(yīng)從內(nèi)部治療,用四逆湯,而少陰病,脈沉,急需溫里,用四逆湯,雖兩者病位不同,癥狀不同,但脈象中表現(xiàn)的病機(jī)是相同的,故均可用四逆湯加減治之。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中雖然沒(méi)有“異病同治”這一理念,但許多疾病的治則與“異病同治”理念不謀而合。如糖尿病視網(wǎng)膜病變、缺血性冠心病、急性高原缺氧病三者疾病、病位、臨床表現(xiàn)皆不同,但其病理特征相同,均由血供不足、機(jī)體缺血缺氧導(dǎo)致[10],故可用相同的藥物治療。另外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中藥物一般按功效分為抗生素類、抗組胺類、免疫抑制類等,這也均是“異病同治”的體現(xiàn)。

綜上所述,雖然中醫(yī)用宏觀方式觀察疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用微觀方式觀察疾病,但兩者并不沖突,殊途同歸。李志鵬認(rèn)為,行醫(yī)者要有大局觀,用宏觀、辨證、發(fā)展思維觀察疾病,縱覽全局,不可見(jiàn)癥治癥,但也要注意微觀方面的變化,見(jiàn)微知著。濕熱下注型痔瘡、肛裂都是位于肛門,兩者病位相同,均是由濕熱體質(zhì)、嗜食辛辣刺激等原因所致,脈大多為滑數(shù)、濡數(shù),病機(jī)均為濕熱下注,故均可以采用清熱燥濕,涼血止痛,潤(rùn)腸通便等法“異病同治”。

4 治療經(jīng)驗(yàn)

李志鵬臨床尤為重視以外治法治療痔瘡、肛裂,強(qiáng)調(diào)“以外調(diào)內(nèi)”,以中藥熏洗療法治療濕熱下注型痔瘡、肛裂。中藥熏洗療法是通過(guò)中藥煎湯熏洗肛門,一方面可以使藥力直達(dá)病所,對(duì)患部起到直接治療作用,安全性高,毒副作用低;另一方面促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán),調(diào)節(jié)整體狀態(tài),使氣血流暢達(dá)到清熱利濕涼血、消腫止痛生肌的目的[11-12]。李志鵬經(jīng)多年臨床觀察和實(shí)驗(yàn),辨證論治,篩選藥物,調(diào)配中藥,固定組方,并以《五十二病方》中記載的青蒿藥性寒涼,煎煮后熏洗痔,可使痔消散為據(jù),采用“青蒿”為君,自擬中藥洗劑方治療濕熱下注型痔瘡、肛裂。處方：青蒿50 g,苦參30 g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g。伴有便秘者加檳榔、枳實(shí);伴有血腫者加桃仁、紅花;若出血量多者加地榆炭、白及;灼熱較甚者加白頭翁、側(cè)柏葉;疼痛甚者加川芎、血竭。另外,李志鵬還強(qiáng)調(diào),肛門指診與肛門鏡檢查是每個(gè)肛腸科醫(yī)師必須具備的技能。李志鵬認(rèn)為,由于指腹的敏感、靈活性,指診可以幫助醫(yī)生了解肛門口的大小,了解括約肌的張力,有無(wú)狹窄,有無(wú)腫物、潰瘍,腫物的質(zhì)地、范圍、位置,有無(wú)直腸前突等,有助于盡早快速確診與鑒別疾病。同時(shí),肛門指診也是一種治療手段,可以擴(kuò)肛,松解括約肌,緩解肛門疼痛等[13],但肛裂較重和直腸高位膿腫、肛門較緊,插入時(shí)疼痛劇烈者,不宜進(jìn)行此檢查。李志鵬還尤為重視肛門鏡的使用,其可使醫(yī)者直觀地觀察到直腸下段的病變并做出相應(yīng)的判斷,對(duì)于治療方案的確定尤為重要。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 混合痔 匡某,女,26歲。2022年5月1日初診。主訴：肛周起腫物1年,伴便血3天。現(xiàn)病史：患者訴1年前因食辛辣后肛周起腫物,呈綠豆大小,質(zhì)軟,無(wú)其他特殊不適,未重視,未做治療,3天前因食辛辣后再次出現(xiàn)便血,隨來(lái)就診?？淘\：便血,呈滴血,顏色鮮紅,伴輕微灼熱感,便時(shí)肛內(nèi)有腫物脫出,便后可自行回納,無(wú)疼痛、瘙癢感,無(wú)分泌物,大便每日1次,大便干硬,精神、飲食、睡眠可,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周3、9點(diǎn)處可見(jiàn)贅皮,質(zhì)軟,大小約0.5 cm×0.5 cm、0.1 cm×0.1 cm。指診：肛門收縮良好,直腸下段未捫及腫塊,指套染血。肛門鏡：見(jiàn)3、7、11點(diǎn)處黏膜充血隆起跨齒線,以9點(diǎn)處為甚,可見(jiàn)出血點(diǎn)。西醫(yī)診斷：混合痔。中醫(yī)診斷：痔瘡(濕熱下注證)。治則：清熱利濕止血。處方：青蒿50 g,苦參30g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g,地榆炭10 g,白頭翁9 g。日1劑,水煎外洗,早、晚分洗(兌1500 mL溫開水,熏5 min,洗5 min),共7劑。同時(shí)囑清淡飲食,多食富含纖維的蔬菜、水果,避免勞累。2022年5月8日二診,患者訴無(wú)便血,便時(shí)無(wú)腫物脫出,無(wú)明顯灼熱、潮濕及下墜感。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周3、9點(diǎn)處可見(jiàn)一贅皮,質(zhì)軟,大小約0.5 cm×0.5 cm、0.1 cm×0.1 cm。指診：肛門收縮良好,其他無(wú)異常。肛門鏡：未見(jiàn)黏膜充血隆起,未見(jiàn)出血點(diǎn)。囑睡前溫水清洗肛周,保持肛周清潔,囑平素清淡飲食,多食富含纖維的食物,忌飲酒,忌勞累、久坐久站。3個(gè)月后隨訪未再出現(xiàn)便血癥狀,未有腫物脫出。

5.2 血栓外痔 李某,男,43歲。2021年12月2日初診。主訴：肛門疼痛、便血1周?，F(xiàn)病史：患者訴1周前因飲酒、食辛辣刺激、海鮮后,出現(xiàn)肛門疼痛,疼痛劇烈,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分5分,肛門前方起黃豆大小腫物,排便時(shí)手紙帶血,色鮮紅,無(wú)肛門墜脹感,無(wú)異常分泌物,無(wú)瘙癢,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“血栓外痔”,建議手術(shù)治療,患者拒絕手術(shù)治療,給予“布洛芬膠囊”“邁之靈片”對(duì)癥治療,效果差,患者為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)就診?？淘\：肛門疼痛,疼痛VAS評(píng)分5分,肛門前方有腫物,呈黃豆大小,排便時(shí)手紙帶血,色鮮紅,輕微肛門下墜感,精神、飲食一般,睡眠差,大便每日1次,大便干,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。既往史：1999年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔切除術(shù)”,具體術(shù)式不詳;2018年因疾病復(fù)發(fā)再次行“混合痔切除術(shù)”,具體術(shù)式不詳。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周11點(diǎn)處可見(jiàn)暗紫色圓球形腫物,呈黃豆大小,可觸及皮下硬而滑的包塊,觸痛明顯。指診：肛門收縮良好,直腸下段未捫及異常。肛門鏡：未見(jiàn)黏膜隆起。西醫(yī)診斷：血栓外痔。中醫(yī)診斷：痔瘡(濕熱下注瘀阻證)。治則：清熱涼血,消腫止痛。處方：青蒿50 g,苦參30 g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g,桃仁15 g,紅花10 g。日1劑,水煎外洗,早、晚分洗(兌1500 mL溫開水,熏5 min,洗5 min),共7劑。同時(shí)疼痛難忍時(shí)可服用雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 g。囑清淡飲食,忌辛辣油膩飲食,避免勞累。2021年12月9日二診,患者訴腫物減小,呈紅豆大小,肛門疼痛減輕,疼痛VAS評(píng)分3分,無(wú)便血,無(wú)肛門墜脹感。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周11點(diǎn)處可見(jiàn)暗紫色圓球形腫物,呈紅豆大小,可觸及皮下硬而滑的包塊,觸痛不明顯。指診：肛門收縮良好,直腸下段未捫及異常。肛門鏡：未查。繼用初診方熏洗7劑。2021年12月16日三診,患者訴腫物減小,呈綠豆大小,無(wú)明顯疼痛。初診方桃仁減為10 g、紅花減為5 g。繼續(xù)中藥熏洗10劑。2021年12月28日電話回訪,患者訴腫物消失,無(wú)疼痛。2022年3月電話回訪,病情未反復(fù),提醒平素飲食注意。

5.3 肛裂 崔某,男,21歲。2022年6月21日初診。主訴：肛門間斷疼痛6個(gè)月,加重3天?，F(xiàn)病史：患者6個(gè)月前因食辛辣,排便時(shí)出現(xiàn)肛門疼痛,呈撕裂樣疼痛,便后疼痛減輕或消失,伴便血,手紙帶血,色鮮紅,無(wú)瘙癢,肛周無(wú)分泌物,于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,診斷為“肛裂”,給予“太寧膏”外用,用藥后疼痛、便血癥狀減輕,裂口好轉(zhuǎn),但停藥后癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作,3天前患者因食辛辣刺激再次出現(xiàn)肛門疼痛,隨來(lái)就診?？淘\：肛門疼痛,疼痛劇烈,便后疼痛不緩解,大便帶血,血色鮮紅,伴肛門墜脹感,肛門后方常有少許透明分泌物,大便每日1次,大便干,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。肛診(截石位)：肛門位置居中,無(wú)畸形,肛門后正中6點(diǎn)處可見(jiàn)一較深的裂口,基底灰白,觸痛明顯。指診：后正中觸痛明顯,肛管緊,直腸下端未捫及異常。因患者疼痛肛門鏡未查。既往史：既往體檢,無(wú)過(guò)敏史。西醫(yī)診斷：肛裂。中醫(yī)診斷：裂口痔(濕熱下注證)。治則：清熱利濕,涼血止痛。處方：青蒿50 g,苦參30 g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g,白及15 g,血竭3 g。日1劑,水煎外洗,早、晚分洗(兌1500 mL溫開水,熏5 min,洗5 min),共7劑。囑清淡飲食,保持大便質(zhì)軟通暢。2022年6月28日二診,肛門疼痛明顯減輕,無(wú)便血,肛門墜脹感消失,無(wú)分泌物。肛診(截石位)：肛門位置居中,外觀正常,肛門后正中6點(diǎn)處可見(jiàn)一較淺的裂口,基底鮮紅,觸痛不明顯。指診：后正中稍觸痛,肛管略緊,直腸下端未捫及異常。肛門鏡未查。繼用初診方熏洗7劑。2022年7月5日三診,患者訴病情好轉(zhuǎn),無(wú)疼痛,無(wú)其他不適。肛診(截石位)：肛門后正中6點(diǎn)處裂口已愈合。指診：直腸下端未捫及異常。肛門鏡未查。囑平素溫水清洗肛周,健康均衡飲食。3個(gè)月后隨訪病情未反復(fù)。

按：上述三則病例雖然疾病診斷不同,但病因病機(jī)總歸與濕熱下注有關(guān),故均采用李志鵬老師的中藥洗劑方加減治療。方中青蒿芳香透散為君,清熱利濕涼血,消腫止痛,《五十二病方》中言“煮青蒿……以熏痔,藥寒而休”。苦參、馬齒莧、蛇床子清熱燥濕,涼血止血;黃柏苦寒沉降,善清泄下焦?jié)駸?可加強(qiáng)苦參、馬齒莧、蛇床子清熱燥濕之力,共為臣藥。君臣相配,既透邪外出,又清透濕熱、止血,緩解水腫。白芷、地膚子、魚腥草、丹參為佐藥,白芷、地膚子活血消腫排膿,燥濕生肌;丹參活血化瘀,涼血消癰,可使瘀血去而新血生,能使氣機(jī)升降有序,氣行津布,陰血自足,緩解大便干,在止血?jiǎng)┲猩僮羯鲋?使止血而不留瘀;魚腥草清熱解毒,消癰排膿。諸藥合用,既可發(fā)揮清熱利濕、消腫止痛止血之功,又可抑制細(xì)菌生長(zhǎng),減少?gòu)?fù)發(fā),標(biāo)本兼治。驗(yàn)案1方中加地榆炭、白頭翁加強(qiáng)涼血止血、消腫斂瘡功效。驗(yàn)案2方中加桃仁、紅花加強(qiáng)活血化瘀之效,加快血栓消散。驗(yàn)案3方中加白及、血竭活血定痛,生肌收斂,促進(jìn)裂口愈合?，F(xiàn)代藥理研究證明,青蒿及其衍生物較易通過(guò)生物膜,具有抗炎、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用,并且見(jiàn)效快、毒性低、不易產(chǎn)生耐藥性[14];苦參煎湯可預(yù)防感染,減輕炎癥反應(yīng)和組織水腫,減少分泌物的產(chǎn)生,同時(shí)具有松弛肌肉的作用,可有效緩解肛管壓力[15];魚腥草具有提高機(jī)體免疫力的功效[16];魚腥草注射液還可以抑制大腸桿菌內(nèi)毒素(LPS)引起的家兔體溫升高,降低血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-8及前列腺素E2(PGE2)的含量,這可能是其發(fā)揮抗炎解熱作用的機(jī)制之一[17];馬齒莧能夠改善潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠的腸黏膜損傷,減少結(jié)腸組織內(nèi)髓過(guò)氧化物酶(MPO)含量,從而減輕腸道炎癥[18];蛇床子素對(duì)髓核導(dǎo)致的神經(jīng)根炎性痛具有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng),其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制脊髓背角磷酸化細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(pERK)的活化,從而下調(diào)環(huán)氧化酶-2(COX-2)mRNA的表達(dá)有關(guān)[19];復(fù)方黃柏液能夠通過(guò)調(diào)節(jié)TNF-α和IL-6水平,改善創(chuàng)面病理性炎癥狀態(tài),促進(jìn)感染性創(chuàng)面的愈合[20];白芷中的水合氧化前胡素、佛手柑內(nèi)酯可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的主要活性物質(zhì),其總揮發(fā)油、水煎液對(duì)疼痛模型大鼠均有明顯的鎮(zhèn)痛作用[21]。

6 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肛腸疾病以手術(shù)為主,但由于術(shù)后是開放性創(chuàng)面,需要經(jīng)常換藥,創(chuàng)面完全愈合時(shí)間較長(zhǎng),并發(fā)癥較多,有患者反映肛腸手術(shù)是最痛苦的手術(shù)之一,不僅給患者生活帶來(lái)不便,同時(shí)造成巨大身心壓力[17-18]。中藥熏洗屬于中醫(yī)特色療法,在治療肛腸疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),起效快,操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低,患者依從性強(qiáng)。李志鵬研制的中藥洗劑方在痔瘡、肛裂治療方面效果顯著,可有效緩改善臨床癥狀,促進(jìn)痔瘡消退,促進(jìn)肛裂愈合,無(wú)明顯不良反應(yīng),患者接受度高,但尚缺乏大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)支撐,有待將來(lái)進(jìn)一步深入開展研究。