3D椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)后牙大面積缺損的臨床療效研究

邰葉 張為新 戴海峰

[摘要]目的：探討3D椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作（Computer aided design/manufacturing，CAD/CAM）全瓷高嵌體修復(fù)后牙大面積缺損的臨床效果。方法：回顧性分析2019年9月-2022年10月筆者醫(yī)院收治的86例后牙大面積缺損患者，依據(jù)治療方式不同分成對照組（傳統(tǒng)印模全瓷修復(fù)）41例和觀察組（CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)）45例，記錄兩組臨床指標(biāo)，分析兩組術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月的修復(fù)效果，觀察兩組修復(fù)前與修復(fù)后6個(gè)月齦溝液量與堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate transaminase，AST）水平及口腔衛(wèi)生指數(shù)。結(jié)果：觀察組平均備牙時(shí)間、平均調(diào)牙合時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；修復(fù)即刻，兩組修復(fù)效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)6個(gè)月后，觀察組邊緣密合性、修復(fù)體完整性、修復(fù)體顏色、繼發(fā)齲、修復(fù)體形態(tài)及食物嵌塞A級患者占比均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；修復(fù)6個(gè)月后，觀察組齦溝液量、ALP及AST水平均低于對照組，簡化牙石指數(shù)、簡化軟垢指數(shù)得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于后牙大面積缺損患者使用3D椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)美學(xué)效果較高，且操作時(shí)間短，對牙周組織影響小，有利于口腔衛(wèi)生。

[關(guān)鍵詞]計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作；高嵌體修復(fù)；后牙；大面積缺損；美學(xué)效果

[中圖分類號]R783.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0127-04

Clinical Efficacy of 3D Chairside CAD/CAM All-ceramic Onlays in Repairing Large Defect of Posterior Tooth

TAI Ye，ZHANG Weixin，DAI Haifeng

（Department of Stomatology，Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing University School of Medicine，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the oral aesthetic value of 3D chairside computer-aided design/computer-aided manufacturing （CAD/CAM） all-ceramic onlays in repairing large defect of posterior tooth. Methods? A total of 86 patients with large defect of posterior tooth who were admitted to the authors hospital from September 2019 to October 2022 were reviewed. 41 patients treated with traditional impression all-ceramic restoration and 45 patients treated with CAD/CAM all-ceramic onlay restoration were defined as the control group and the observation group， respectively. Clinical indicators in the two groups were recorded. Repair effects in the two groups immediately and 6 months after operation were analyzed. Gingival crevicular fluid volume， the levels of alkaline phosphatase （ALP） and aspartate transaminase （AST）， and oral health index in the two groups before repair and at 6 months after repair were recorded. Results? The average tooth preparation time and average occlusion adjustment time in the observation group were shorter than those in the control group （P＜0.05）. There was no statistically significant difference in repair effect between the two groups immediately after repair （P＞0.05）. Six months after repair， the proportions of grade A marginal fit， prosthesis integrity， prosthesis color， secondary caries， prosthesis shape， and food impaction in the observation group were higher than those in the control group （P＜0.05）. Six months after repair， gingival crevicular fluid volume， ALP and AST levels in the observation group were smaller/lower than those in the control group. The calculus index-simplified score and debris index-simplified score were lower than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Applying 3D chairside CAD/CAM all-ceramic onlays in repairing large defect of posterior tooth can achieve good aesthetic effects， and the operation time is short， with little influence on periodontal tissues， which is beneficial to oral hygiene.

Key words： computer aided design/manufacturing; onlay restoration; posterior tooth; large defect; aesthetic effect

后牙大面積缺損是口腔科的常見疾病，臨床對牙體缺損的治療方法多為常規(guī)充填、嵌體或全冠修復(fù)治療，其中常規(guī)充填方法操作簡便、快捷，但修復(fù)后易發(fā)生微滲漏、繼發(fā)齲等并發(fā)癥[1]。全冠修復(fù)治療是目前口腔科用于修復(fù)牙體缺損的常用方法，但該修復(fù)手段對牙齒磨損嚴(yán)重、部分牙合齦距離小的患者無法發(fā)揮較好的固位力[2]。隨著粘接技術(shù)與材料學(xué)的發(fā)展，椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作技術(shù)（CAD/CAM）將設(shè)計(jì)與信息技術(shù)相結(jié)合，醫(yī)師可直接從口腔內(nèi)獲得基牙印模，操作簡便；而高嵌體對修復(fù)由牙尖缺失、咬合關(guān)系異常等引起的牙體大面積缺損應(yīng)用效果較好[3-4]?；诖耍狙芯客ㄟ^對3D CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷高嵌體進(jìn)行術(shù)后即刻及隨訪檢查，探討其修復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性收集2019年9月-2022年10月在筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的86例后牙大面積缺損患者的臨床資料。依據(jù)治療方式不同分成對照組（n=41）與觀察組（n=41），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①后牙牙冠大面積缺損，殘留齦壁基本與齦緣在同一水平或在齦上1 mm；②牙髓室形態(tài)正常；③接受根管治療，X片顯示根尖無陰影，牙根無松動(dòng)；④臨床資料完善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①咬合關(guān)系異常；②磨牙癥；③口腔衛(wèi)生條件差；④合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；⑤唾液腺功能被破壞；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1 牙體預(yù)備：對照組使用樹脂充填牙體缺損部分，必需時(shí)運(yùn)用纖維樁與樹脂核恢復(fù)牙體外形，依據(jù)全瓷修復(fù)治療原則進(jìn)行牙體預(yù)備，保持肩臺在齦上水平；觀察組運(yùn)用流動(dòng)樹脂將根管口封閉后，依據(jù)高嵌體修復(fù)原則進(jìn)行牙體預(yù)備，準(zhǔn)備2 mm以內(nèi)厚度的薄壁作為牙尖覆蓋，確保牙合面留有1.5～2.0 mm的修復(fù)空間，預(yù)備牙體無倒凹、洞緣斜面。

1.4.2 設(shè)計(jì)制作：兩組均采用硅橡膠取印膜方式制作模型。

1.4.3 試戴與粘接：口內(nèi)試戴，確定修復(fù)體邊緣密合、鄰接關(guān)系、修復(fù)體形態(tài)等均較好，適當(dāng)調(diào)整并拋光，調(diào)牙合、上釉、焙燒，使用氫氟酸處理，隨后使用3M Rely Unicem粘接樹脂進(jìn)行粘接。

1.5 臨床及觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo)：記錄兩組平均備牙時(shí)間、平均調(diào)牙合時(shí)間。

1.5.2 修復(fù)效果：分別于術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月運(yùn)用改良美國公共衛(wèi)生署（USPHS）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對兩組牙體缺損修復(fù)效果進(jìn)行評估[5]。評估標(biāo)準(zhǔn)見表2。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：比較兩組修復(fù)前、修復(fù)6個(gè)月后齦溝液量及齦溝液中堿性磷酸酶（ALP）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。齦溝液量檢測方法：取一10 mm×2 mm濾紙條，稱重，隨后使用棉卷隔濕患牙，將濾紙條放入患牙唇側(cè)的齦溝中、近遠(yuǎn)中軸角處，放置30 s后取出稱重，兩次稱重之差即為齦溝液量。取齦溝液量2.0 ml，運(yùn)用邁瑞醫(yī)療BS-480型全自動(dòng)生化分析儀對齦溝液中ALP、AST進(jìn)行檢測。

1.5.4 口腔衛(wèi)生指數(shù)：檢測兩組修復(fù)前、修復(fù)6個(gè)月后口腔衛(wèi)生[6]，包括簡化牙石指數(shù)（CI-S）、簡化軟垢指數(shù)（DI-S），分別評分0～3分，得分越低表明口腔衛(wèi)生狀況越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較：觀察組平均備牙時(shí)間、平均調(diào)牙合時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組術(shù)后即刻修復(fù)效果比較：修復(fù)即刻，兩組邊緣密合性、修復(fù)體完整性、修復(fù)體顏色、繼發(fā)齲、修復(fù)體形態(tài)及食物嵌塞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)6個(gè)月后，觀察組邊緣密合性、修復(fù)體完整性、繼發(fā)齲、修復(fù)體形態(tài)及食物嵌塞A級占比均高于對照組（P＜0.05），兩組修復(fù)體顏色比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：修復(fù)前，兩組齦溝液量、ALP及AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)后，兩組齦溝液量上升，ALP及AST水平降低，且齦溝液量、ALP及AST水平均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.4 兩組口腔衛(wèi)生指數(shù)比較：修復(fù)前，兩組CI-S、DI-S得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)后，兩組CI-S、DI-S得分均降低（P＜0.05），且觀察組得分均低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

2.5 典型病例：觀察組典型病例見圖1～2。

3? 討論

針對牙體大面積缺損的治療，臨床醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)應(yīng)盡量遵循“循序漸進(jìn)”及“微創(chuàng)”原則，即盡量保存多的牙體組織，而傳統(tǒng)修復(fù)方式中，樹脂充填后頜面形態(tài)、邊緣嵴恢復(fù)不佳，易誘發(fā)食物嵌塞，且不適用于大面積牙體缺損需重建咬合的患者；全冠修復(fù)在恢復(fù)牙冠形態(tài)及鄰接關(guān)系中發(fā)揮效果較好，但在其牙體預(yù)備階段牙體組織磨除量高達(dá)67.50%～75.06%[7-8]。而高嵌體修復(fù)方式可以相對磨除較少的牙體組織，覆蓋咬合面，對生育薄弱牙體進(jìn)行保護(hù)以防牙齒折裂從而起到保護(hù)患牙的功效[9]。在嵌體制作方式上，傳統(tǒng)烤瓷手段燒結(jié)收縮率較高，嵌體精度明顯降低，因此尋找更為科學(xué)高效的前期制作方式具有重要價(jià)值。

椅旁CAD/CAM系統(tǒng)通過光學(xué)掃描儀口內(nèi)直接獲取數(shù)字模型，即可設(shè)計(jì)制作修復(fù)體，一次就診即可完成修復(fù)治療，優(yōu)化了患者就診體驗(yàn)，本研究中觀察組平均備牙時(shí)間、平均調(diào)牙合時(shí)間均短于對照組，表明3D椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)較全冠修復(fù)操作更為便捷。分析原因可能與后牙開口度有限，全冠預(yù)備牙體過程中耗時(shí)更多，且高嵌體無明顯缺損的牙軸邊緣遠(yuǎn)離牙齦緣，口內(nèi)操作時(shí)間更短有關(guān)；另一方面，CAD/CAM系統(tǒng)借助數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)獲得虛擬數(shù)字模型，并通過計(jì)算機(jī)智能化圖像處理方式及云端數(shù)據(jù)庫，對不同患者修復(fù)體進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，從而獲得更高的咬合精準(zhǔn)性，減少了調(diào)牙合時(shí)間[10-11]。對后牙大面積缺損患者，口腔美學(xué)修復(fù)是一個(gè)主觀性較強(qiáng)的問題，因此，修復(fù)前充分的醫(yī)患溝通是獲得后牙美學(xué)修復(fù)效果的關(guān)鍵[12]。而醫(yī)院溝通作為一個(gè)想法的同時(shí)，更為重要的是在修復(fù)過程中有一套科學(xué)可行的工作實(shí)現(xiàn)這一想法，數(shù)字化技術(shù)將這一切成為了可能。本研究中兩組術(shù)后即刻修復(fù)體邊緣密合性、修復(fù)體完整性、修復(fù)體顏色、繼發(fā)齲、修復(fù)體形態(tài)及食物嵌塞比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種修復(fù)治療方式在術(shù)后即刻修復(fù)效果均較好，但修復(fù)6個(gè)月后，觀察組修復(fù)體邊緣密合性、修復(fù)體完整性、修復(fù)體顏色、繼發(fā)齲、修復(fù)體形態(tài)及食物嵌塞A級患者占比均高于對照組，表明3D椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體較全冠修復(fù)具有更好的口腔美學(xué)效果。3D椅旁CAD/CAM系統(tǒng)可利用光學(xué)掃描儀口內(nèi)直接掃描獲取口內(nèi)影像生成三維模型，隨后使用云端數(shù)據(jù)庫對修復(fù)體進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更精確的牙體預(yù)備，在保證修復(fù)空間足夠的情況下減少了不必要的牙體組織丟失；隨后CAD/CAM系統(tǒng)引用數(shù)控切削成型技術(shù)對陶瓷進(jìn)行加工，減少了人為在模型上制作蠟型，借助失蠟鑄造方法制作誤差，制作精度更高，修復(fù)體形態(tài)、完整性更高，與邊緣密合性更好，減少修復(fù)體內(nèi)部不貼合情況的發(fā)生，減少了術(shù)后食物嵌塞及繼發(fā)齲的發(fā)生[13-15]。

此外，本研究中觀察組齦溝液量、ALP、AST水平均低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全冠對牙體組織磨損更高，修復(fù)治療后對牙周組織產(chǎn)生刺激性較大，刺激牙周組織發(fā)生代償性反應(yīng)，誘發(fā)齦溝液分泌，進(jìn)而使ALP、AST應(yīng)激性升高，但齦溝液應(yīng)激性升高在修復(fù)后2周左右逐漸消失[16]。本研究中觀察組CI-S、DI-S得分低于對照組，表明3D椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)有利于保持口腔衛(wèi)生，這可能與該修復(fù)方式精確性更高，避免食物殘?jiān)度谘荔w中有關(guān)。

綜上所述，3D椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)后牙大面積缺損口腔美學(xué)效果較高，操作更為便捷，對牙周組織刺激較小，有利于保持口腔衛(wèi)生。

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[收稿日期]2023-03-06

本文引用格式：邰葉，張為新，戴海峰.3D椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)后牙大面積缺損的臨床療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：127-130.