HCG日血清雌激素水平對(duì)不同年齡段女性活產(chǎn)率的預(yù)測(cè)價(jià)值

董萌，邱佳慧，譚季春

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，沈陽 110072)

雌激素由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，在促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟及子宮內(nèi)膜種植過程中起著重要作用[1]。自Chenette等[2]在1990年第1次報(bào)道了雌激素水平對(duì)臨床妊娠率的影響后，高雌激素水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響始終爭(zhēng)論不一。一些研究者認(rèn)為雌激素水平對(duì)妊娠率有積極的影響[3-4]，另一些研究者認(rèn)為高雌激素水平可降低妊娠率[5-6]，大部分研究者認(rèn)為高雌激素對(duì)妊娠結(jié)局并沒有影響[7-11]。不同的結(jié)論可能是因?yàn)檠芯糠椒ǖ倪x取、患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、促排卵方案選擇、移植胚胎發(fā)育天數(shù)、移植胚胎數(shù)以及雌激素分組標(biāo)準(zhǔn)不同造成的[11]。然而，雌激素水平是否可預(yù)測(cè)活產(chǎn)，尚缺乏高質(zhì)量的研究。

很多因素影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的成功率，如患者的年齡、優(yōu)化的促排卵方案、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜因素等。隨著年齡的增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量降低，非整倍體率增加[12]。年齡作為生育力評(píng)估的重要因素，可作為影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立因素[13]，本研究根據(jù)HCG不同雌二醇(E2)水平將患者分為3組，同時(shí)又以不同的年齡段分為3個(gè)亞組，比較E2水平對(duì)活產(chǎn)率的影響，旨在探討HCG日血清E2水平是否可預(yù)測(cè)活產(chǎn)率并分析影響活產(chǎn)率的相關(guān)因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

1.研究對(duì)象：本文通過回顧性研究，選取2013年1月至2016年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治療的不育夫婦為研究對(duì)象，共4 200個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一次移植；(2)年齡<40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)供卵移植患者；(2)供精移植患者；(3)患有影響胚胎著床的相關(guān)疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥、子宮纖維化、先天子宮畸形等；(4)患有影響妊娠過程的相關(guān)疾病：糖尿病、高血壓、免疫系統(tǒng)疾??；(5)既往不良孕產(chǎn)史：胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子癇；(6)胚胎植入前行遺傳學(xué)診斷篩查；(7)患者臨床與實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)不全或丟失；(8)失訪患者。

2.分組：根據(jù)HCG日血清E2水平將患者分為3組，A組：E2≤9 175 pmol/L；B組：9 175 pmol/L16 515 pmol/L。再根據(jù)患者年齡將每組患者分為3個(gè)亞組：A1、B1、C1組：年齡<30歲；A2、B2、C2組：30～<35歲；A3、B3、C3組：35～<40歲。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)長(zhǎng)方案：在前一個(gè)周期的黃體中期開始每天使用短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)菲林，益普生，法國(guó))0.05～0.1 mg降調(diào)節(jié)，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，即子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、雙側(cè)卵巢卵泡直徑<10 mm、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L，開始使用促性腺激素(Gn，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)促排卵。(2)短方案：于同次月經(jīng)第2天開始給予GnRH-a 0.05 mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第3天開始使用Gn促排卵，同時(shí)檢測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況以及雌激素水平。(3)拮抗劑方案：月經(jīng)周期第2或第3天開始使用Gn，月經(jīng)第8天給予拮抗劑(GnRH-ant，思則凱，默克雪蘭諾，法國(guó))0.25 mg，直至HCG注射日。(4)Gn方案：月經(jīng)周期第2或第3天開始使用Gn，直至HCG注射日。(5)微刺激方案：月經(jīng)第3～5天給予克羅米芬(高特，塞浦路斯)促排卵。

當(dāng)主導(dǎo)卵泡中有1個(gè)直徑達(dá)18 mm或3個(gè)達(dá)到17 mm時(shí)，肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，36 h后經(jīng)陰道超聲下取卵。

2.IVF、胚胎體外培養(yǎng)及移植：本中心使用美國(guó)SAGE公司生產(chǎn)的Quinns系列培養(yǎng)液。收集到的卵母細(xì)胞放置于培養(yǎng)液(Quinn’s advantage fertilization)中培養(yǎng)4～6 h后進(jìn)行體外人工授精，受精后16～18 h觀察受精情況，將受精卵移入卵裂培養(yǎng)液(Quinn’s advantage cleavage medium)中，放置于37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中再培養(yǎng)48 h，選擇最好的1～3枚胚胎經(jīng)超聲引導(dǎo)下行宮腔內(nèi)移植并將剩余胚胎冷凍保存。

3.優(yōu)質(zhì)胚胎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：胚胎卵裂球數(shù)目第2天達(dá)到4個(gè)，第3天達(dá)到8個(gè)，胚胎卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻清晰，沒有顆?，F(xiàn)象，碎片在0～10%。

4.黃體支持及妊娠的診斷：移植后給予黃體酮注射液(浙江仙琚)80 mg每日肌肉注射，移植后14 d抽血檢測(cè)血β-HCG，大于5 U者于移植后35 d行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊和胎心搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

5.觀察指標(biāo)：所有患者的臨床與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均來自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。本研究收集與分析的指標(biāo)包括：患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、Gn用量、基礎(chǔ)FSH、HCG日E2水平、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、促排卵方案、受精方式、獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、A、B、C三組患者的一般資料分析

本研究共納入4 200個(gè)IVF/ICSI治療周期。其中A組1 467周期(A1組363周期，A2組668周期，A3組436周期)，B組1 293周期(B1組439周期，B2組604周期，B3組250周期)，C組1 440周期(C1組452周期，C2組673周期，C3組315周期)。A、B、C三組之間年齡、BMI、Gn用量、血清基礎(chǔ)FSH、促排卵方案、受精方式、HCG日E2、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)。

二、年齡<30歲3亞組患者一般資料、促排卵情況及妊娠結(jié)局比較

一般臨床資料分析顯示，A1組BMI顯著高于B1、C1兩組，HCG日E2、獲卵數(shù)顯著低于B1、C1兩組；C1組Gn用量顯著低于A1與B1組；促排卵方案比例比較，C1組短方案比例最高，A1組拮抗劑與微刺激方案比例顯著高于B1、C1組；受精方式比較顯示，A1組IVF受精方式比例顯著高于C1組，C1組IVF+ICSI受精方式比例顯著高于其余兩組；A1組優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于B1、C1組(P<0.05)。3組患者的年齡、不孕年限、血清基礎(chǔ)FSH、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、受精率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A1、B1、C1三組中，B1組的活產(chǎn)率、臨床妊娠率及種植率顯著高于其他兩組(P<0.05)；而生化妊娠率、胚胎停育率、流產(chǎn)率、異位妊娠發(fā)生率組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、30～<35歲3亞組患者一般資料、促排卵情況及妊娠結(jié)局比較

一般臨床資料分析顯示，A2組BMI、基礎(chǔ)FSH顯著高于B2、C2兩組，C2組的HCG日E2、獲卵數(shù)顯著高于A2、B2兩組，B2組Gn用量顯著高于C2組(P<0.05)；促排卵方案比較，B2組長(zhǎng)方案比例顯著高于A2組，A2組短方案比例顯著低于其余兩組，微刺激方案比例顯著高于其余兩組，C2組拮抗劑方案比例最低，顯著低于其余兩組(P<0.05)；受精方式比較顯示，C2組IVF+ICSI受精方式比例顯著高于其余兩組(P<0.05)；A2組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于B2、C2兩組(P<0.05)。而3組之間年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：B2組活產(chǎn)率顯著高于C2組(P<0.05)；而臨床妊娠率、生化妊娠率、胚胎停育率、流產(chǎn)率、異位妊娠發(fā)生率和種植率3組間無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表1 年齡<30歲患者一般資料及促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

注：與A1組比較，*P<0.05；與C1組比較，#P<0.05

表2 年齡<30歲患者妊娠結(jié)局比較(%)

注：與B1組比較，*P<0.05

四、35～<40歲3亞組患者一般資料、促排卵情況及妊娠結(jié)局比較

一般臨床資料分析顯示，A3組年齡顯著高于C3組(P<0.05)；A3組Gn用量、HCG日E2、移植胚胎數(shù)、獲卵數(shù)顯著低于B3、C3兩組，基礎(chǔ)FSH顯著高于B3、C3兩組(P<0.05)；促排卵方案比較，C3組長(zhǎng)方案比例顯著高于其余兩組，而Gn方案比例顯著低于其余兩組(P<0.05)；A3組短方案比例顯著低于其余兩組，而微刺激方案比例顯著高于其余兩組，拮抗劑方案比例顯著高于C3組(P<0.05)；受精方式比較顯示，C3組IVF+ICSI受精方式比例顯著高于A3、B3兩組；A3組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于B3、C3兩組(P<0.05)；而3組之間BMI、不孕年限、內(nèi)膜厚度等無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

A3、B3、C3三組之間臨床妊娠、生化妊娠率，胎停、流產(chǎn)、異位妊娠發(fā)生率、種植率、活產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表6)。

表3 30～<35歲患者一般資料及促排卵情況比較 [(-±s)，n(%)]

注：與A2組比較，*P<0.05；與C2組比較，#P<0.05

表4 30～<35歲患者妊娠結(jié)局比較(%)

注：與B2組比較，*P<0.05

表5 35～<40歲患者一般資料及促排卵情況比較 [(-±s)，n(%)]

注：與A3組比較，*P<0.05，與C3組比較，#P<0.05

表6 35～<40歲患者妊娠結(jié)局比較(%)

五、ROC曲線與邏輯回歸分析模型評(píng)估E2水平與活產(chǎn)率相關(guān)性

年齡<30歲、30～<35歲及35～<40歲3亞組ROC曲線下面積分別為0.497(95%CI：0.465-0.529)、0.505(95%CI：0.475-0.535)及0.516(95%CI：0.470-0.561)。結(jié)果顯示E2水平不能預(yù)測(cè)活產(chǎn)率，兩者之前沒有顯著相關(guān)性。

患者年齡<30歲時(shí)，促排卵方案和優(yōu)質(zhì)胚胎率作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素與活產(chǎn)率顯著相關(guān)(表7)。當(dāng)年齡30～<35歲時(shí)，促排卵方案和優(yōu)質(zhì)胚胎率作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素與活產(chǎn)率顯著相關(guān)(表8)。當(dāng)年齡35～<40歲時(shí)，獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素與活產(chǎn)率顯著相關(guān)(表9)。進(jìn)一步驗(yàn)證了HCG日雌激素水平與活產(chǎn)率沒有顯著相關(guān)性。

表7 年齡<30歲的Logistic回歸模型

表8 30～<35歲的Logistic回歸模型

表9 35～<40歲的Logistic回歸模型

討 論

對(duì)血清雌激素水平的密切觀察是評(píng)估促排卵臨床反應(yīng)性的主要指標(biāo)[14]，但HCG日雌激素水平對(duì)活產(chǎn)率預(yù)測(cè)價(jià)值仍不清楚。目前為止，并沒有高質(zhì)量的研究表明HCG日血清雌激素水平是否對(duì)活產(chǎn)率有明確的影響。本研究的目的是探討血清雌激素水平是否可作為預(yù)測(cè)活產(chǎn)率的指標(biāo)。

本研究共納入了2013年1月至2016年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI治療的不孕不育夫婦共4 200個(gè)周期，以保證有足夠的樣本量更加客觀地闡釋結(jié)果。在不同的研究中對(duì)于高雌激素臨界值的定義并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Imudia等[15]研究中，HCG日高雌激素臨界值定義為12 662 pmol/L，Wu等[16]研究定義為19 124 pmol/L，Imudia等[17]研究定義為10 977 pmol/L，Pereira 等[18]研究定義為11 264 pmol/L，Wang等[19]研究定義為13 788 pmol/L。高雌激素臨界值的不同定義有可能是因?yàn)檫x擇的納入標(biāo)準(zhǔn)、促排卵方案和試劑盒等的不同所造成的[19]。為使得結(jié)論更加客觀，本研究中按照雌激素水平將患者平均分為3組：低雌激素組：E2≤9 175 pmol/L，中雌激素組：9 175 pmol/L16 515 pmol/L。

Steiner等[13]的研究報(bào)道女性生育力隨著年齡增長(zhǎng)顯著降低，與30～31歲女性相比，34～35歲女性生育力降低14%，36～37歲女性降低19%，38～39歲女性降低30%，40～41歲女性降低53%，42～44歲女性降低59%。由于年齡是決定ART成功率的重要因素，因此，為了避免年齡造成的選擇性偏倚，本研究將患者按照年齡分成了不同的亞組。

有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡小于38歲的女性，E2最佳范圍是11 010～14 680 pmol/L，且研究結(jié)果顯示HCG注射日E2水平與活產(chǎn)率并無相關(guān)性[20]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者年齡小于35歲時(shí)，雌激素水平在9 175～16 515 pmol/L時(shí)，活產(chǎn)率最高，與以往的研究結(jié)果一致。Basir等[21]研究結(jié)果顯示卵巢高反應(yīng)患者活產(chǎn)率降低，認(rèn)為卵巢高反應(yīng)患者的雌激素水平過高，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞之間發(fā)育不同步，內(nèi)膜環(huán)境不利于胚胎著床，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，另外高反應(yīng)患者子宮內(nèi)膜血流的變化也會(huì)影響子宮內(nèi)膜的容受性。本研究中年齡<30歲，E2>16 515 pmol/L組患者為卵巢高反應(yīng)患者(平均獲卵數(shù)達(dá)到15枚)，其活產(chǎn)率明顯低于同年齡段卵巢正常反應(yīng)人群，這與Basir等[21]的研究結(jié)果一致。

為了進(jìn)一步研究高雌激素是否對(duì)活產(chǎn)率有影響，ROC曲線和Logistic回歸分析模型被用于評(píng)估雌激素水平是否可預(yù)測(cè)活產(chǎn)，結(jié)果顯示兩者之間并沒有顯著相關(guān)性。本研究也進(jìn)一步證實(shí)了IVF中決定成功率關(guān)鍵因素為最優(yōu)化的促排卵方案提供最優(yōu)質(zhì)的胚胎[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著雌激素水平增加，優(yōu)質(zhì)胚胎比率降低，因此高雌激素可能影響胚胎質(zhì)量從而造成活產(chǎn)率的降低。這與Zavy等[11]的研究結(jié)果一致，他們的研究認(rèn)為決定活產(chǎn)的主要因素為胚胎質(zhì)量、年齡和移植胚胎數(shù)目，調(diào)整胚胎質(zhì)量后，高雌激素水平對(duì)于活產(chǎn)率并無影響。然而Kyrou等[10]研究認(rèn)為在拮抗劑方案中，高雌激素并不影響妊娠結(jié)局，但是可提高胚胎質(zhì)量，這也許是因?yàn)榇萍に嘏R界值及促排卵方案的不同造成的。

Arce等[22]研究也認(rèn)為雌激素水平與活產(chǎn)率無顯著相關(guān)性，卵泡中期HCG水平可作為陽性預(yù)測(cè)因素，而年齡和卵泡中期孕激素水平是陰性預(yù)測(cè)因素。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)年齡小于35歲時(shí)，促排卵方案與優(yōu)質(zhì)胚胎率與活產(chǎn)率顯著性相關(guān)；當(dāng)年齡35～<40歲時(shí)，獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎率與活產(chǎn)率顯著性相關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，HCG日雌激素水平并不能預(yù)測(cè)活產(chǎn)率，優(yōu)化的促排卵方案和優(yōu)質(zhì)胚胎率可作為影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立因素。