60例妊娠晚期低位小水囊引產(chǎn)的臨床應(yīng)用及安全性分析

朱莉

(武威市人民醫(yī)院產(chǎn)科，武威 733000)

隨著二孩政策放開(kāi)，我國(guó)高齡產(chǎn)婦數(shù)量呈上升趨勢(shì)，產(chǎn)婦的并發(fā)癥及合并癥增加，為此新生兒及產(chǎn)婦的安全備受社會(huì)關(guān)注[1]。臨床上部分妊娠晚期產(chǎn)婦因醫(yī)學(xué)指征需要終止妊娠，為確保新生兒及產(chǎn)婦的安全，終止妊娠的方式常有引產(chǎn)術(shù)，這在臨床上較為常見(jiàn)[2]。引產(chǎn)是指產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前人為地?cái)U(kuò)張產(chǎn)婦宮頸，進(jìn)而誘發(fā)宮縮，促使胎兒娩出。引產(chǎn)成功的關(guān)鍵很大程度上取決于產(chǎn)婦宮頸成熟度，因此選擇合理的促宮頸成熟方法可以顯著提高引產(chǎn)的成功率及安全性，臨床上常用的促宮頸成熟方法有水囊、靜脈點(diǎn)滴縮宮素及小劑量米索前列醇陰道放置的方法，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間研究發(fā)現(xiàn)縮宮素引產(chǎn)對(duì)于宮頸評(píng)分低的人失敗率較高，而米索前列醇可能會(huì)引起宮縮過(guò)強(qiáng)，對(duì)新生兒和產(chǎn)婦健康造成威脅[3]。水囊早期多用在妊娠中期引產(chǎn)，現(xiàn)階段已有醫(yī)院將水囊引產(chǎn)應(yīng)用在妊娠晚期。低位水囊引產(chǎn)主要通過(guò)水囊機(jī)械性擴(kuò)張宮頸、水囊置入處的胎膜剝離、前列腺素產(chǎn)生，以及水囊壓迫宮頸反射性引起垂體后葉催產(chǎn)素釋放增加誘導(dǎo)子宮收縮等機(jī)制，促進(jìn)宮頸軟化、擴(kuò)張[4]。為了分析妊娠晚期低位小水囊引產(chǎn)的臨床應(yīng)用及安全性，本文對(duì)我院2016年1月至2017年9月收治的120例妊娠晚期產(chǎn)婦進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：選取我院2016年1月至2017年9月收治的120例妊娠晚期、因醫(yī)學(xué)指征需要引產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)引產(chǎn)方式不同分為對(duì)照組(60例)和研究組(60例)，對(duì)照組產(chǎn)婦采用縮宮素引產(chǎn)，研究組產(chǎn)婦采用低位小水囊引產(chǎn)。治療時(shí)處理措施經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均充分知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版教材中引產(chǎn)的適應(yīng)征：延期妊娠、妊娠高血壓疾病、母體有合并癥及并發(fā)癥需要提前終止妊娠的，胎兒及其附屬物異常需要引產(chǎn)的，經(jīng)診斷產(chǎn)婦宮頸評(píng)分≤5分，能積極配合院方治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：難以配合引產(chǎn)；存在引產(chǎn)的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證；存在語(yǔ)言交流障礙；有宮縮的初產(chǎn)婦；存在胎兒窘迫、新生兒感染狀況，胎膜早破及合并陰道感染者。

2.引產(chǎn)方法：對(duì)照組產(chǎn)婦采用縮宮素引產(chǎn)[5]，給予產(chǎn)婦靜脈滴注2.5 U縮宮素與500 ml氯化鈉的混合液，每日不得超過(guò)1 000 ml，靜脈滴注速度控制在8滴/min，每15 min增加4滴，不得超過(guò)40滴/min，直至產(chǎn)婦出現(xiàn)有效宮縮。靜脈滴注過(guò)程中有專人觀察，對(duì)產(chǎn)婦生命體征以及胎兒胎心進(jìn)行監(jiān)測(cè)，引產(chǎn)前后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宮頸評(píng)分，記錄產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量以及新生兒Apgar評(píng)分，做好記錄。

研究組產(chǎn)婦采用低位小水囊引產(chǎn)[6]，囑托產(chǎn)婦在手術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，對(duì)產(chǎn)婦陰道以及會(huì)陰部用濃度為0.5%的碘伏溶液進(jìn)行消毒，等宮頸暴露后用碘伏對(duì)產(chǎn)婦宮頸進(jìn)行消毒。而后將小水囊置入宮腔下端，將80 ml的生理鹽水注入小水囊中，水囊主要作用于宮腔下段及宮頸內(nèi)口之間，直至宮縮使得水囊滑出，水囊在宮腔中存放的時(shí)間不得超過(guò)12 h，若放置時(shí)間超過(guò)12 h產(chǎn)婦依然無(wú)宮縮現(xiàn)象，應(yīng)將小水囊取出。觀察產(chǎn)婦分娩狀況，若產(chǎn)婦并沒(méi)出現(xiàn)宮縮或者宮縮不規(guī)則，再給予產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素，直至產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，觀察產(chǎn)程等待分娩。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的療效、分娩方式、產(chǎn)婦分娩時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分等。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：治療后產(chǎn)婦宮頸評(píng)分增加程度≥3分，順產(chǎn)或24 h內(nèi)成功順產(chǎn)；有效：治療后產(chǎn)婦宮頸評(píng)分增加程度為1～2分，因順產(chǎn)分娩條件欠佳改為剖宮產(chǎn)；無(wú)效：治療后產(chǎn)婦宮頸評(píng)分無(wú)明顯改變，分娩過(guò)程未進(jìn)入活躍期行剖宮產(chǎn)。以顯效、有效判斷有效率，有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

分娩方式主要包括自然分娩、剖宮產(chǎn)以及陰道手術(shù)產(chǎn)。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后的分娩方式，分析剖宮產(chǎn)率與引產(chǎn)方式的關(guān)系；陰道分娩率=(自然分娩+陰道手術(shù)產(chǎn))/例數(shù)×100%。比較兩組產(chǎn)婦的分娩時(shí)間和產(chǎn)后出血量；分娩時(shí)間包括引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間以及總產(chǎn)程。

新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)新生兒生命體征進(jìn)行評(píng)分，分重度窒息、輕度窒息以及正常新生兒。重度窒息：0～3分；輕度窒息：4～7分；正常新生兒：8～10分[6]。

二、結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦一般情況比較：對(duì)照組中：延期妊娠15例，妊娠合并糖尿病10例，妊娠期高血壓疾病15例，羊水過(guò)少9例，妊娠合并腎病綜合征2例，妊娠合并膽囊炎1例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征4例，妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)2例，其它綜合因素2例。研究組中，延期妊娠14例，妊娠合并糖尿病9例，妊娠期高血壓疾病12例，羊水過(guò)少10例，妊娠合并腎病綜合征2例，妊娠合并膽囊炎1例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征7例，妊娠合并SLE 3例，其它綜合因素2例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均年齡(31.5±1.2)歲，產(chǎn)婦宮頸評(píng)分1～5分，新生兒體重2.5～4.0 kg；研究組產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均年齡(32.0±1.1)歲，產(chǎn)婦宮頸評(píng)分1～5分，新生兒體重2.6～4.0 kg，兩組各參數(shù)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，一般資料具有可比性。

2.兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)效果比較：研究組產(chǎn)婦的引產(chǎn)效果有效率為95.0%，顯著高于對(duì)照組的63.3%(P<0.05)(表1)。

3.兩組產(chǎn)婦分娩方式比較：研究組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，自然分娩和陰道手術(shù)產(chǎn)比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組產(chǎn)婦的陰道分娩率亦顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)效果比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

4.兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因比較：研究組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的原因中引產(chǎn)失敗、胎兒宮內(nèi)窘迫、母體原因的例數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；研究組中有1例因?yàn)槌掷m(xù)性枕后位行剖宮產(chǎn)(表3)。

5.兩組引產(chǎn)成功率、產(chǎn)婦分娩時(shí)間和產(chǎn)后出血量比較：研究組產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后24 h出血200～<300 ml例數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，出血300～<500 ml的例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血<1 000 ml例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組產(chǎn)婦的引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因比較(n)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 兩組產(chǎn)婦分娩時(shí)間和產(chǎn)后出血量對(duì)比 [(-±s),n]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

6.兩組新生兒Apgar評(píng)分情況比較：研究組新生兒Apgar評(píng)分<3分和3～≤7分例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組新生兒Apgar評(píng)分>7分者比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分情況比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

三、討論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步、生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療人員的要求隨之提升[7]。針對(duì)妊娠晚期患者，采用正確的引產(chǎn)方式可以提高產(chǎn)婦及胎兒的安全性[8]。臨床上常規(guī)引產(chǎn)方式是給予產(chǎn)婦靜脈注滴縮宮素，但是據(jù)文獻(xiàn)顯示，長(zhǎng)時(shí)間研究發(fā)現(xiàn)縮宮素對(duì)產(chǎn)婦和胎兒有一定的危害，明顯延緩產(chǎn)婦康復(fù)時(shí)間，并且可對(duì)新生兒造成不同程度傷害[9]。本文研究組產(chǎn)婦采用低位小水囊引產(chǎn)方式，小水囊引產(chǎn)成功的關(guān)鍵是產(chǎn)婦宮頸成熟，低位小水囊引產(chǎn)的機(jī)理是促進(jìn)宮頸成熟，所謂的宮頸成熟是產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)前的正常生理過(guò)程，促使產(chǎn)婦分娩順利完成的關(guān)鍵是產(chǎn)婦宮頸抗張能力下降，并且宮頸縮短變軟。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)顯示，靜脈注滴縮宮素和低位小水囊引產(chǎn)都可以誘發(fā)產(chǎn)婦宮頸成熟，促進(jìn)產(chǎn)婦分娩[10]。本研究結(jié)果顯示，采用靜脈注滴縮宮素的對(duì)照組和采用低位小水囊的研究組均可以對(duì)妊娠晚期引產(chǎn)術(shù)產(chǎn)生積極作用，從表1數(shù)據(jù)中可以看出研究組產(chǎn)婦引產(chǎn)有效率顯著高于對(duì)照組產(chǎn)婦(95.0% vs. 63.3%，P<0.05)，提示低位小水囊引產(chǎn)的臨床應(yīng)用效果更佳。造成該現(xiàn)象的原因可能是產(chǎn)婦子宮下段蛻膜發(fā)生剝離現(xiàn)象，主要是低位小水囊引起的，低位小水囊可以使得蛻膜內(nèi)分解微粒發(fā)生破裂，進(jìn)而釋放出磷脂酶A，磷脂酶A主要作用于磷脂繼而形成花生四烯酸，花生四烯酸刺激產(chǎn)婦分泌前列腺素，最終誘發(fā)宮縮，促使分娩[11]。除此之外，低位小水囊較大的張力可以對(duì)產(chǎn)婦宮頸造成一定程度的機(jī)械壓力，促使宮頸變短變軟，促進(jìn)宮頸成熟[12]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，經(jīng)小水囊促宮頸成熟后能有效提高縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)的成功率[13]，本文結(jié)論與之相似。產(chǎn)婦宮頸下段受到一定程度的機(jī)械壓力后，相應(yīng)的組織或細(xì)胞會(huì)通過(guò)神經(jīng)傳遞網(wǎng)絡(luò)傳遞給下丘腦，通過(guò)下丘腦-垂體促使縮宮素的分泌，加強(qiáng)宮縮，能夠明顯縮短產(chǎn)婦分娩時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦的引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量顯著低于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05)，低位小水囊引產(chǎn)可以誘導(dǎo)產(chǎn)婦提前進(jìn)入活躍期，縮短分娩時(shí)間，避免滯產(chǎn)現(xiàn)象的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，低位小水囊引產(chǎn)和靜脈注滴縮宮素引產(chǎn)均會(huì)對(duì)分娩結(jié)果造成影響，低位小水囊對(duì)宮頸成熟有明顯促進(jìn)作用。通過(guò)對(duì)納入的120例妊娠晚期產(chǎn)婦的分娩方式、分娩結(jié)果、新生兒Apgar評(píng)分以及引產(chǎn)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)低位小水囊引產(chǎn)相比靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)的臨床效果更佳。并且產(chǎn)婦在宮腔內(nèi)放置低位小水囊后，并不會(huì)影響產(chǎn)婦的正常活動(dòng)和體位移動(dòng)，大多數(shù)產(chǎn)婦可以接受該引產(chǎn)方法。在臨床實(shí)踐應(yīng)用過(guò)程中，低位小水囊引產(chǎn)輔助一定量的縮宮素引產(chǎn)效果會(huì)明顯優(yōu)于單純的靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)效果[13]。本研究結(jié)果顯示，采用低位小水囊引產(chǎn)后產(chǎn)婦陰道分娩率顯著提高(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，自然分娩和行陰道手術(shù)產(chǎn)的例數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見(jiàn)水囊引產(chǎn)效果似乎更有優(yōu)勢(shì)。并且有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用水囊引產(chǎn)效果與產(chǎn)婦孕周存在一定關(guān)系，產(chǎn)婦孕周時(shí)間越長(zhǎng)應(yīng)用水囊作用效果越好，提示妊娠晚期采用低位小水囊引產(chǎn)可提高臨床療效率[14]。

但在采用低位小水囊引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)保證陰道潔凈。手術(shù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，以免細(xì)菌病毒直接進(jìn)入機(jī)體造成傷害，并且在放置小水囊時(shí)不得碰到產(chǎn)婦陰道壁。應(yīng)定期對(duì)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征進(jìn)行檢測(cè)，有問(wèn)題及時(shí)解決[14]。在使用水囊的過(guò)程中一定要確保水囊的安全性，小水囊在產(chǎn)婦宮腔內(nèi)的放置時(shí)間不得超過(guò)12 h，否則會(huì)對(duì)產(chǎn)婦子宮造成傷害，使用水囊時(shí)可以預(yù)防性地使用抗生素。在對(duì)產(chǎn)婦生命體征觀察過(guò)程中要對(duì)胎兒胎心、胎位進(jìn)行確定和觀察，若發(fā)生變化應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施[15]。產(chǎn)婦分娩后對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分，本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，妊娠晚期應(yīng)用低位小水囊引產(chǎn)的成功率和安全性高，能明顯縮短產(chǎn)婦康復(fù)時(shí)間，臨床效果更佳，值得臨床醫(yī)生的關(guān)注和進(jìn)一步探討驗(yàn)證。