基于中國(guó)人群的BRCA胚系突變篩查專家共識(shí)（2024年版）

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)，上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志物專業(yè)委員會(huì)

BRCA基因包括BRCA1和BRCA2，可編碼DNA同源重組過程中的關(guān)鍵功能蛋白，是維持人體基因組穩(wěn)定性的核心基因［1］。目前已經(jīng)確認(rèn)BRCA基因存在大量致病性的胚系突變，并與多種腫瘤，特別是家族性乳腺癌和卵巢癌，以及胰腺癌、前列腺癌、黑色素瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在密切關(guān)聯(lián)［2］。相較于在腫瘤患者中進(jìn)行BRCA基因突變檢測(cè)的“診斷性”作用；在人群中，尤其是已有腫瘤家族史的高危人群中，BRCA基因檢測(cè)可以發(fā)揮“預(yù)防性管理”作用，有助于降低此類特殊遺傳性疾病的死亡率和社會(huì)影響；從成本效益上看，將篩查擴(kuò)展到健康的家庭成員還可以節(jié)省與這些疾病相關(guān)的診療費(fèi)用。對(duì)于年輕且具有乳腺癌或卵巢癌家族史的個(gè)體進(jìn)行BRCA1和BRCA2基因突變的篩查以及早期預(yù)防、干預(yù)已被證明可有效降低相關(guān)腫瘤的發(fā)生及致死風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，對(duì)具有潛在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行BRCA胚系突變篩查是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)癌癥的重要措施。

近5年來，我國(guó)已先后針對(duì)腫瘤患者的BRCA基因檢測(cè)、數(shù)據(jù)解讀、個(gè)體化治療方案選擇形成了一系列的指南與共識(shí)［4-6］，為檢測(cè)指征、檢測(cè)方式及檢測(cè)結(jié)果解讀提供了明確參考。然而在人群中進(jìn)行BRCA胚系突變篩查的工作尚處于起步階段［7］。近年來檢測(cè)成本的不斷下降、試劑盒的獲批入市，雖然大幅提高了BRCA胚系突變篩查的可及性，但也對(duì)相關(guān)檢測(cè)工作提出了更高的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化要求。

本共識(shí)以中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)和上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志物專業(yè)委員會(huì)為依托，邀請(qǐng)來自全國(guó)不同大學(xué)、醫(yī)院的專家共同參與制定，針對(duì)篩查人群、篩查時(shí)機(jī)、實(shí)驗(yàn)操作、結(jié)果解讀及遺傳咨詢的倫理等問題進(jìn)行了總結(jié)梳理。通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用德爾菲問卷調(diào)查法，擬定了14條推薦意見及相關(guān)推薦說明，以期為人群中的BRCA突變檢測(cè)提供更加量化和精準(zhǔn)的指導(dǎo)，從而提高實(shí)踐的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平。

本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（Practice guideline REgistration for transPAREncy，PREPARE）上注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為PREPARE-2023CN740。

1 共識(shí)的制定方法

1.1 共識(shí)專家構(gòu)成

依托中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)和上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志物專業(yè)委員會(huì)，由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的13名專家成立共識(shí)制定小組。共有45名來自上海市、廣東省、陜西省、北京市、河南省、江蘇省、山東省、四川省、天津市、浙江省、安徽省、福建省、湖南省、山西省、重慶市共15個(gè)不同省市的專家參與問卷咨詢與調(diào)研。共識(shí)制定小組及咨詢與調(diào)研專家組成員涵蓋檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、病理科、分子診斷中心、乳腺外科、腫瘤婦科、腫瘤內(nèi)科、健康管理中心、腫瘤基礎(chǔ)研究、圖書信息學(xué)、臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的多學(xué)科專家。

1.2 臨床問題遴選

通過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外BRCA突變檢測(cè)的人群篩查及臨床應(yīng)用領(lǐng)域已發(fā)表的指南、系統(tǒng)性綜述和相關(guān)研究，以及對(duì)參與遺傳性腫瘤人群篩查管理、臨床分子診斷及治療工作的公共衛(wèi)生、臨床檢驗(yàn)及臨床醫(yī)學(xué)專家的訪談，共識(shí)制定小組工作組初步擬定了針對(duì)篩查人群、篩查時(shí)機(jī)、實(shí)驗(yàn)操作、結(jié)果解讀、遺傳咨詢的倫理及檢測(cè)樣品數(shù)據(jù)保存共6大類關(guān)鍵問題框架，以在線問卷的形式對(duì)臨床問題的重要性進(jìn)行調(diào)研和評(píng)分。通過收集匯總2輪共32人次（第1輪12人次、第2輪20人次）專家函評(píng)反饋，最終遴選出本共識(shí)擬解決的14個(gè)臨床問題。

1.3 文獻(xiàn)檢索方式及質(zhì)量評(píng)價(jià)

檢索的英文數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed和Embase，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限起始于1990年1月，截至2023年8月，英文文獻(xiàn)檢索詞主要包括BRCA1/2、hereditary breast cancer、hereditary ovarian cancer、germline mutation、screening test、population screening、BRCAscreening、cancer risk assessment、cancer susceptibility、genome sequencing、variant classification、genetic counseling、quality assurance、practice guideline；中文文獻(xiàn)檢索詞主要包括乳腺癌易感基因、遺傳性腫瘤、基因檢測(cè)、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)管理、二代測(cè)序、基因篩查、質(zhì)量保證、致病性解讀、突變報(bào)告。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：報(bào)道BRCA基因胚系突變?cè)谀[瘤患者或人群中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等，或涉及BRCA基因胚系突變檢測(cè)指導(dǎo)臨床或人群腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理及個(gè)體化治療的指南、共識(shí)與綜述。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：非英語(yǔ)或漢語(yǔ)發(fā)表、學(xué)位論文、無法獲取全文的文獻(xiàn)及重復(fù)文獻(xiàn)。通過篩選文獻(xiàn)及證據(jù)總結(jié)，起草“推薦意見”。

本共識(shí)采用2011年版牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)等級(jí)（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence，OCEBM）系統(tǒng)［8］進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)，將收集到的證據(jù)分為1、2、3、4、5共5個(gè)級(jí)別（表1）。

表1 2011年版牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)等級(jí)的證據(jù)級(jí)別

1.4 共識(shí)意見形成辦法

采用德爾菲問卷調(diào)查法就中國(guó)健康人群BRCA胚系突變篩查相關(guān)“推薦意見”進(jìn)行專家函詢，并征求是否同意的投票意見。專家可對(duì)每條“推薦意見”提出修改意見。每次調(diào)查結(jié)束后，根據(jù)專家的反饋意見對(duì)“推薦意見”進(jìn)行修改或增補(bǔ)。目前德爾菲問卷調(diào)查法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的贊同水平，參考Hassett等［9］的共識(shí)形成方法，若同意率（即選擇“非常同意”或“同意”的專家人數(shù)比例）≥75%則認(rèn)為該條“推薦意見”達(dá)成共識(shí)。對(duì)于證據(jù)等級(jí)≤3級(jí)，且專家同意率≥90%的推薦意見，其推薦強(qiáng)度為A（強(qiáng)推薦）；對(duì)于證據(jù)等級(jí)≤3級(jí)，且專家同意率達(dá)到75%至90%的推薦意見、以及證據(jù)等級(jí)＞3級(jí)，且專家同意率≥90%的推薦意見，其推薦強(qiáng)度為B（普通推薦）；對(duì)證據(jù)等級(jí)＞3級(jí)，且專家同意率達(dá)到75%至90%的推薦意見，其推薦強(qiáng)度為C（謹(jǐn)慎推薦）。

1.5 共識(shí)的目標(biāo)人群與使用人群

本共識(shí)的目標(biāo)人群為計(jì)劃進(jìn)行BRCA胚系突變篩查的個(gè)體，使用人群為從事BRCA突變篩查的遺傳咨詢、臨床檢測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)人群管理相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者。

1.6 共識(shí)的傳播、實(shí)施和更新

共識(shí)發(fā)布之后，團(tuán)隊(duì)將通過多種策略擴(kuò)大其影響力：① 在學(xué)術(shù)雜志上予以發(fā)布；② 在學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行解讀；③ 利用公眾號(hào)等數(shù)字化平臺(tái)強(qiáng)化普及度；④ 在中國(guó)部分省、自治區(qū)、直轄市組織本共識(shí)推廣會(huì)議，確保相關(guān)醫(yī)療人員和被篩查對(duì)象對(duì)BRCA胚系突變篩查有準(zhǔn)確的認(rèn)知并能得到實(shí)際應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 問卷收集情況

共開展3次問卷調(diào)查，45名專家參與問卷及投票，收集了52條專家建議。匯總分析3次問卷數(shù)據(jù)，基于審核專家的一致意見，共達(dá)成14條共識(shí)，強(qiáng)推薦的為12條，推薦的為2條，最后經(jīng)審核并部分修改后定稿。

2.2 共識(shí)達(dá)成情況

問題1：應(yīng)當(dāng)在什么場(chǎng)景下開展人群BRCA胚系突變篩查？

推薦意見1.1：篩查目標(biāo)人群

BRCA突變相關(guān)腫瘤的遺傳高風(fēng)險(xiǎn)人群建議進(jìn)行基因檢測(cè)。暫未確定為高風(fēng)險(xiǎn)人群的個(gè)體建議在自愿原則下完成基因檢測(cè)（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度B）。

推薦說明：

根據(jù)一項(xiàng)納入了63 828例腫瘤患者和37 086名對(duì)照者的大型病例對(duì)照研究［10］統(tǒng)計(jì)，BRCA胚系突變攜帶者罹患乳腺癌、卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)相比于普通人群分別提高16.1倍（BRCA1） /10.9倍（BRCA2）、75.6倍（BRCA1）/11.3倍（BRCA2）。此外，突變攜帶者罹患胰腺癌、前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)應(yīng)升高12.6倍（BRCA1） /10.7倍（BRCA2）、1.1倍（BRCA1）/4.0倍（BRCA2）。另一項(xiàng)橫跨30年，囊括490個(gè)BRCA胚系有害突變家系的研究［11］顯示，BRCA2胚系突變也提高攜帶者發(fā)生黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)（RR=99.4，95% CI：11.1～359.8）。多項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究也表明BRCA胚系突變大幅提高上述腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。目前已有美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌、卵巢癌和（或）胰腺癌遺傳評(píng)估指南2023年V1版［12］、歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）遺傳性乳腺-卵巢癌綜合征癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低和篩查指南2023年版［13］、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）BRCA相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、遺傳咨詢和遺傳測(cè)試指南2019年版［14］以及國(guó)內(nèi)的《基于下一代測(cè)序技術(shù)的BRCA1/2基因檢測(cè)指南（2019版）》［6］均推薦對(duì)于具有BRCA胚系突變攜帶風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行突變檢測(cè)。因此，具有上述腫瘤家族史或血緣近親攜帶有BRCA胚系突變的人群屬于遺傳高危人群，建議從腫瘤家族史角度出發(fā)，以量表方法進(jìn)行遺傳風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估［14-17］，國(guó)際上常用的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估閾值詳見附錄1～5。

BRCA胚系突變?cè)谖覈?guó)總體人群中的發(fā)生率為0.29%～1.10%，高于其他東亞國(guó)家［18］。由于不同性別突變攜帶者的腫瘤發(fā)生外顯率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］；且我國(guó)目前以小家系為主，突變攜帶者往往不能接受相應(yīng)的遺傳咨詢或?qū)ε呦低蛔冴?yáng)性的意義與醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)理解不充分，他們常不會(huì)告知家屬自身的突變攜帶情況，這限制了家族史的參考意義。前期在歐美人群中進(jìn)行的研究［20-21］表明，基于人群的普查相較于單純基于家族史的BRCA胚系突變篩查策略可以多發(fā)現(xiàn)近1倍數(shù)量的致病性或疑似致病性突變。對(duì)應(yīng)的篩查決策分析也發(fā)現(xiàn)，相比于單純基于臨床標(biāo)準(zhǔn)及腫瘤家族史的篩查策略，對(duì)人群進(jìn)行BRCA胚系突變篩查可以獲得更好的社會(huì)成本效益比并延長(zhǎng)預(yù)期壽命［22］。經(jīng)篩查檢測(cè)的致病性突變攜帶者也已證明在后續(xù)的體檢、治療中表現(xiàn)出了更高的依從性，且焦慮及抑郁評(píng)分較有家族史咨詢者下降更明顯［23-25］。因此建議無家族史或未明確家族史的人群以自愿為原則，鼓勵(lì)其進(jìn)行基因突變的篩查。

BRCA胚系突變篩查可以從已知相關(guān)癌癥罹患者（包括男性）開始，以盡可能優(yōu)先檢測(cè)到家族中具有較大臨床意義的突變，隨后再進(jìn)一步對(duì)未罹患相關(guān)癌癥的親屬進(jìn)行檢測(cè)［14］。

相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納見附錄6。

推薦意見1.2：推薦篩查的時(shí)機(jī)

BRCA基因篩查推薦在18歲以后進(jìn)行，可綜合考慮家族史、個(gè)人偏好、倫理因素以及是否進(jìn)行生殖干預(yù)來決定篩查時(shí)間（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

針對(duì)篩查時(shí)機(jī)，國(guó)外指南推薦接受篩查一般不早于18歲。NCCN指南［12］建議具有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人群18～25歲開始接受BRCA胚系突變檢測(cè)。ESMO指南［13］則建議BRCA胚系突變檢測(cè)的確定應(yīng)基于法定成年（在大多數(shù)國(guó)家為18歲）或可接受醫(yī)療干預(yù)的年齡（大約25歲左右）確定，也可以綜合家族史、個(gè)人意愿以及是否考慮進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)決定篩查時(shí)機(jī)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于BRCA胚系突變的篩查年齡尚無明確的定論。由于中國(guó)法定成年年齡為18歲，考慮到未成年人中罹患BRCA突變相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，基因檢測(cè)結(jié)果可能給未成年人帶來較大的心理壓力，因此，建議在18歲以后及早進(jìn)行BRCA胚系突變篩查并跟進(jìn)后續(xù)針對(duì)性預(yù)防措施。

問題2：推薦以什么樣的工作流程進(jìn)行人群BRCA篩查？

推薦意見2：篩查的工作流程應(yīng)包括檢測(cè)前咨詢、基因檢測(cè)及檢測(cè)后咨詢?；驒z測(cè)應(yīng)基于檢測(cè)前咨詢結(jié)果展開（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

根據(jù)《遺傳病二代測(cè)序臨床檢測(cè)全流程規(guī)范化共識(shí)探討（1）：遺傳檢測(cè)前流程》［26］，檢測(cè)前遺傳咨詢可通過充分全面地采集臨床信息，幫助臨床醫(yī)師和受檢者明確檢測(cè)的必要性，協(xié)助確認(rèn)個(gè)體化的檢測(cè)方式，降低醫(yī)療成本，提高診療功效；同時(shí)，檢測(cè)前咨詢有助于受檢者充分了解相關(guān)基因檢測(cè)的意義以及檢測(cè)后可能帶來的益處，為檢測(cè)后咨詢奠定基礎(chǔ)。在人群BRCA胚系突變篩查前進(jìn)行檢測(cè)前遺傳咨詢的工作應(yīng)包括詳細(xì)的健康信息收集、篩查前遺傳咨詢、檢測(cè)項(xiàng)目介紹及知情同意書簽署（詳見2.2.3）。

在中國(guó)人群中，前期有包括21 216例乳腺癌［27］、1 131例卵巢癌［28］、1 080例胰腺癌［29］患者及11 386名［9］和6 434名［27］正常人群的多中心BRCA突變篩查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群中的BRCA胚系突變譜并未顯示出創(chuàng)始者突變富集現(xiàn)象，因此應(yīng)當(dāng)使用具有更高覆蓋通量的基因測(cè)序技術(shù)進(jìn)行BRCA胚系突變的檢測(cè)。由于二代測(cè)序（nextgeneration sequencing，NGS）技術(shù)相比于Sanger測(cè)序能夠以一次檢測(cè)反映覆蓋BRCA基因外顯子及其與內(nèi)含子的交界區(qū)，并具有標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)系統(tǒng)、可控的質(zhì)量控制體系，從理論層面有效降低了突變檢出假陰性的可能，因此推薦使用NGS作為BRCA胚系突變檢測(cè)的首選方案。但對(duì)于已明確家族史及遺傳變異位點(diǎn)的咨詢者，也可使用Sanger測(cè)序進(jìn)行確認(rèn)性檢測(cè)，但需告知受檢者此次檢測(cè)并未對(duì)BRCA基因所有潛在突變進(jìn)行篩查。此外，對(duì)于NGS結(jié)果提示存在拷貝數(shù)變異，或家族史明確但未檢測(cè)到（疑似）致病性突變的個(gè)體，建議使用多重鏈接探針擴(kuò)增（multiplex ligation probe amplification，MLPA）技術(shù)確認(rèn)大片段重排（large genomic rearrangement，LGR）情況［30］。此外，如為了明確家族遺傳背景，也可使用已去世患者的組織樣品進(jìn)行家族遺傳信息的驗(yàn)證。

在檢測(cè)完成后，為了確保檢測(cè)結(jié)果的實(shí)際醫(yī)學(xué)意義被充分傳達(dá)至受檢者，應(yīng)再次進(jìn)行遺傳咨詢。在此過程中，檢測(cè)的結(jié)果應(yīng)當(dāng)被如實(shí)、詳細(xì)地解釋，包括結(jié)果注釋中的多重證據(jù)、建議采用的預(yù)防方案等。

問題3：如何進(jìn)行檢測(cè)前的遺傳咨詢？

推薦意見3：BRCA胚系突變檢測(cè)前需進(jìn)行遺傳咨詢，在充分尊重受檢者及其家屬隱私的情況下進(jìn)行個(gè)人及家族史收集及家系圖繪制，個(gè)體遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，溝通檢測(cè)目的與方法、可能的檢測(cè)結(jié)果，并簽署知情同意書（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

根據(jù)基因檢測(cè)倫理學(xué)要求，篩查前遺傳咨詢應(yīng)遵循自主原則、知情同意原則、無傾向性原則、尊重和保護(hù)隱私原則以及公平原則［31］。由于基因檢測(cè)結(jié)果的分析和解讀十分依賴于檢測(cè)前遺傳咨詢中獲取的受檢者本人及家族史信息，因此建議檢測(cè)前遺傳咨詢的主要內(nèi)容包括：了解受檢者個(gè)人及家系BRCA胚系突變相關(guān)疾病的病史。

同時(shí)由于基因檢測(cè)的特殊性，且存在檢測(cè)局限性，因此在檢測(cè)前遺傳咨詢過程中，還需與受檢者討論潛在的檢測(cè)目的；介紹BRCA胚系突變檢測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)內(nèi)容、范圍、意義（如預(yù)防指導(dǎo)、生育指導(dǎo)、治療指導(dǎo)及家系健康管理等）、方法、周期及局限性［26，32］；同時(shí)應(yīng)告知受檢者可能的檢測(cè)結(jié)果及其臨床意義，并需告知依據(jù)其檢測(cè)結(jié)果家系成員后續(xù)可能也需要接受相應(yīng)的檢測(cè)和驗(yàn)證。如所在單位BRCA胚系突變篩查涉及到多種檢測(cè)技術(shù)，篩查前遺傳咨詢中應(yīng)告知受檢者各檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)及局限性，讓受檢者根據(jù)需要作出選擇。基于基因檢測(cè)的自主和知情同意原則，若受檢者在充分了解上述內(nèi)容后仍選擇接受檢測(cè)，則需簽署知情同意書，再進(jìn)行BRCA胚系突變篩查檢測(cè)。咨詢過程中應(yīng)充分尊重受檢者及其家屬的隱私，對(duì)受檢者陳述的信息均應(yīng)保密，未經(jīng)其同意不得外泄［31］。咨詢室應(yīng)當(dāng)確保私密性，咨詢期間應(yīng)不受外界打擾。如果需要其他專業(yè)人員一同參與咨詢，應(yīng)事先征得受檢者及其家屬的同意。

問題4：在人群中進(jìn)行BRCA胚系突變篩查應(yīng)該使用何種分子生物學(xué)技術(shù)并進(jìn)行質(zhì)量控制？

推薦意見4.1：BRCA胚系突變檢測(cè)的常用技術(shù)

對(duì)尚未明確家系基因型的人群優(yōu)先使用NGS進(jìn)行篩查，如發(fā)現(xiàn)潛在LGR變異，使用MLPA確認(rèn)。對(duì)已明確家系基因型的人群仍建議使用NGS進(jìn)行檢測(cè)以盡可能多地獲取BRCA基因突變及拷貝數(shù)變異信息，也可使用Sanger測(cè)序確證變異攜帶情況。對(duì)具有明顯家族史且NGS篩查結(jié)果陰性的人群使用MLPA排查BRCA LGR變異，并可進(jìn)行其他易感基因篩查（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

NGS是目前最常用的BRCA突變檢測(cè)技術(shù)，已有可用的商業(yè)化試劑盒。通過設(shè)計(jì)合適的文庫(kù)制備方式，NGS技術(shù)可在一次反應(yīng)中實(shí)現(xiàn)對(duì)BRCA基因上所有外顯子區(qū)域及保守的內(nèi)含子區(qū)域的準(zhǔn)確測(cè)序，從而最大限度地獲知患者BRCA基因的單個(gè)核苷酸突變情況及小片段插入/刪失變異［6］。前期有多項(xiàng)研究［30，33］顯示，NGS具有較高的靈敏度、特異度和成本效益。BRCA基因突變檢測(cè)中檢出的變異類型包括單個(gè)核苷酸變異（single nucleotide variation，SNV）、小片段插入（insertion，Ins）或刪除（deletion，Del）及LGR。目前BRCA基因尚未發(fā)現(xiàn)胚系突變集中發(fā)生的熱點(diǎn)區(qū)域，致病性的SNV、Ins及Del廣泛分布在兩個(gè)基因的編碼序列和保守的內(nèi)含子序列中。雖然在猶太人群中曾鑒定出發(fā)生頻率較高的創(chuàng)始者突變，但在中國(guó)人群中創(chuàng)始者突變相關(guān)的報(bào)道仍較少。所以對(duì)未明確家系基因型的人群優(yōu)先使用NGS進(jìn)行篩查，以保證BRCA的序列變異得到充分的篩查。

但NGS在BRCA突變檢測(cè)中同樣存在一定局限：如NGS對(duì)LGR的檢測(cè)靈敏度和準(zhǔn)確度仍然較低，需要MLPA進(jìn)一步驗(yàn)證，所以發(fā)現(xiàn)潛在LGR變異時(shí)，需使用MLPA進(jìn)行驗(yàn)證［30］。Sanger測(cè)序在BRCA突變檢測(cè)中一般用于陽(yáng)性致病突變的確認(rèn)復(fù)核。該方法操作簡(jiǎn)單，設(shè)備成熟，可提供高準(zhǔn)確性的結(jié)果，錯(cuò)誤率一般低于0.1%。但因?yàn)槠浔旧頊y(cè)序成本高，通量低，一般只應(yīng)用于少量靶點(diǎn)的測(cè)序，適用于已知變異位點(diǎn)的測(cè)序確認(rèn)。

研究［22］發(fā)現(xiàn)，相比基于家族史的BRCA胚系突變篩查，聯(lián)合篩查BRCA、RAD51C、RAD51D、BRIP1、PALB2胚系突變可以在人群中發(fā)現(xiàn)近1倍數(shù)量的家族性乳腺癌及卵巢癌患者。因此，對(duì)具有明顯家族史且NGS篩查結(jié)果顯示BRCA胚系突變?yōu)殛幮缘娜巳嚎蛇M(jìn)行其他易感基因篩查。

推薦意見4.2：建議的檢測(cè)質(zhì)量控制和質(zhì)量保證措施

基因檢測(cè)全過程應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的質(zhì)量保證措施。遵循“人、機(jī)、料、法、環(huán)”原則，設(shè)置基因檢測(cè)程序和質(zhì)量控制體系，確保檢測(cè)結(jié)果有效、準(zhǔn)確、可靠（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

規(guī)范的質(zhì)量保證措施是保障BRCA胚系突變檢測(cè)可靠性、準(zhǔn)確性、有效性的重要手段。檢測(cè)質(zhì)量控制應(yīng)貫穿于檢測(cè)的全過程。根據(jù)現(xiàn)行檢驗(yàn)操作規(guī)程［34］、BRCA1/2基因NGS檢測(cè)指南［6］及2023年10月開始實(shí)施的《BRCA基因突變檢測(cè)試劑盒及數(shù)據(jù)庫(kù)通用技術(shù)要求：YY/T 1865-2002》［35］，使用NGS進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量控制。

質(zhì)量控制程序應(yīng)覆蓋樣本采集、運(yùn)輸、保存過程。對(duì)于NGS檢測(cè)，推薦使采集2 mL全血，保存于EDTA抗凝管中，常溫（15～35 ℃）運(yùn)輸。對(duì)于驗(yàn)證性的Sanger測(cè)序檢測(cè)，除使用全血樣本外，也可使用唾液或口腔黏膜刮片，使用專用核酸保存管進(jìn)行采樣及運(yùn)輸。如無法即時(shí)抽提DNA，應(yīng)在4 ℃冰箱保存，保存時(shí)間不超過1周［34］。

建議根據(jù)實(shí)驗(yàn)開展的需要和條件合理選擇DNA提取方法及試劑，并使用染料法或紫外分光光度法準(zhǔn)確計(jì)量所得DNA濃度和純度。目前常用的文庫(kù)構(gòu)建方式包括擴(kuò)增子及雜交捕獲兩種技術(shù)路線。所構(gòu)建文庫(kù)的檢測(cè)目標(biāo)區(qū)域需至少包括編碼序列±15 bp。完成建庫(kù)后，應(yīng)確認(rèn)并記錄文庫(kù)DNA濃度及片段大小。文庫(kù)片段大小可使用毛細(xì)管電泳法進(jìn)行評(píng)估［6］。

上機(jī)測(cè)序完成后需要先對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，再進(jìn)行后續(xù)的生物信息學(xué)分析。Q30或Q20值應(yīng)當(dāng)＞75%，原始數(shù)據(jù)GC含量應(yīng)在45%～60%。基于擴(kuò)增的最低測(cè)序深度應(yīng)＞200×，基于捕獲（去冗余后）的最低測(cè)序深度應(yīng)＞100×，目標(biāo)區(qū)域的平均測(cè)序深度應(yīng)高于150×。在變異識(shí)別中，所檢測(cè)出BRCA1或BRCA2基因的胚系突變理論突變頻率分別為50%或100%。測(cè)序深度超過（0.2×平均測(cè)序深度）的位點(diǎn)應(yīng)該占所有目標(biāo)檢測(cè)位點(diǎn)90%以上，目標(biāo)區(qū)域的50×覆蓋率應(yīng)＞99%。此外，靶區(qū)域的測(cè)序深度均一性應(yīng)不低于90%，靶區(qū)域檢測(cè)的覆蓋率應(yīng)達(dá)100%?？墒褂肐GV等軟件可視化位點(diǎn)情況，進(jìn)一步確認(rèn)突變序列。變異解讀應(yīng)包含對(duì)變異檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分類的證據(jù)。

除日常實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制外，為進(jìn)一步保證檢測(cè)的準(zhǔn)確有效，應(yīng)在臨床應(yīng)用前對(duì)整個(gè)實(shí)驗(yàn)流程進(jìn)行驗(yàn)證，評(píng)估NGS與其他方法檢測(cè)結(jié)果的一致性。原則上流程中涉及的所有步驟均應(yīng)使用符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的試劑耗材及儀器。BRCA基因檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室必須通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)證，有規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，定期參加國(guó)際和國(guó)內(nèi)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目。涉及檢測(cè)的技術(shù)人員必須經(jīng)過質(zhì)量管理體系、操作規(guī)程、污染防控等技能的培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程操作。生物信息學(xué)分析及變異解讀人員應(yīng)具有生物信息學(xué)、遺傳學(xué)或醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，并接受基因檢測(cè)相關(guān)培訓(xùn)。變異解讀人員應(yīng)具有遺傳咨詢師資質(zhì)或經(jīng)相關(guān)遺傳咨詢培訓(xùn)合格。

問題5：如何對(duì)檢測(cè)到的突變進(jìn)行規(guī)范化命名、解讀與報(bào)告？

推薦意見5.1：BRCA胚系突變的規(guī)范化命名與變異分類

推薦使用人類基因組變異協(xié)會(huì)（Human Genome Variation Society，HGVS）命名法作為檢出BRCA突變的命名原則，規(guī)范基因變異的命名。BRCA胚系變異按照風(fēng)險(xiǎn)程度由低到高可分為良性（benign，1類）、疑似良性（likely benign，2類）、意義未明（uncertain significance，3類）、疑似致病性（likely pathogenic，4類）及致病性（pathogenic，5類），受檢者的總體BRCA變異狀態(tài)應(yīng)為其所有BRCA1/2 基因變異中風(fēng)險(xiǎn)程度最高的類別（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

為保證檢測(cè)結(jié)果的可讀性與可比性，應(yīng)當(dāng)對(duì)所測(cè)得的突變及性能規(guī)范化命名。同時(shí)必需標(biāo)明參考序列，確?；蜃儺愖⑨尩臏?zhǔn)確無誤。目前國(guó)際上通用的變異命名方法為HGVS系統(tǒng)，可使用美國(guó)生物技術(shù)信息中心參考序列數(shù)據(jù)庫(kù)（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/refseq/）中的BRCA1/2基因最常用轉(zhuǎn)錄本序列作為參考序列，并可使用命名工具（http://mutalyzer.nl/）對(duì)基因變異的HGVS命名進(jìn)行校驗(yàn)。

綜合美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）和胚系突變等位基因解讀實(shí)證聯(lián)盟（Evidence-based Network for the Interpretation of Germline Mutant Allele，ENIGMA）的分類系統(tǒng)，1～5類BRCA胚系突變的致病可能依次為＜0.001、0.001～0.049、0.050～0.949、0.950～0.990、＞0.990?？截悢?shù)變異的確認(rèn)方案建議參考ACMG指南及國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）資助的臨床基因組資源中心（ClinGen）聯(lián)合發(fā)布的《原發(fā)性拷貝數(shù)變異解讀與報(bào)告技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2019版）》與更新［36］。

推薦意見5.2：變異的致病性分類

推薦依照ACMG和美國(guó)分子病理學(xué)會(huì)（Association for Molecular Pathology，AMP）序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南，進(jìn)行BRCA胚系變異的致病性分類。對(duì)于其中人群數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用，除外常用的基因組聚合數(shù)據(jù)庫(kù)（Genome Aggregation Database，gnomAD）、外顯子組整合數(shù)據(jù)庫(kù)（Exome Aggregation Consortium，ExAC）、外顯子組測(cè)序項(xiàng)目（Exome Sequencing Project，ESP）或千人基因組計(jì)劃（1000 Genome Project）外，還應(yīng)納入“華表”數(shù)據(jù)庫(kù)（“HUABIAO” Whole-Exome Public Database）等本地?cái)?shù)據(jù)（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

目前，BRCA胚系變異致病性分類最權(quán)威的指南或標(biāo)準(zhǔn)包括：ACMG和AMP序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南（2015版）［37］、歐洲分子基因診斷質(zhì)量聯(lián)盟（European Molecular Genetics Quality Network，EMQN）遺傳性乳腺癌/卵巢癌分子遺傳分析最佳實(shí)踐指南（2008年版）［38］和ENIGMABRCA1/2基因變異分類標(biāo)準(zhǔn)（2.5.1版）［39］。綜合以上指南規(guī)則，結(jié)合本地人群數(shù)據(jù)庫(kù)及《BRCA1/2數(shù)據(jù)解讀中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）》［5］給出變異分類方案的推薦。同一變異依據(jù)不同指南版本或判斷標(biāo)準(zhǔn)所得的致病性分類結(jié)果可能略有差異，因此建議在變異分類時(shí)具體指明所依據(jù)的指南或標(biāo)準(zhǔn)名稱。

推薦意見5.3：突變的報(bào)告規(guī)范

報(bào)告內(nèi)容應(yīng)至少包括以下部分：受檢人信息、樣本信息、檢測(cè)結(jié)果、參考范圍、基因變異分類的詳細(xì)解釋、檢測(cè)方法和覆蓋區(qū)域、檢測(cè)方法的局限性、發(fā)布報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)識(shí)與聯(lián)系信息、檢測(cè)人及審核者簽名（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

一份完整的BRCA1/2基因檢測(cè)報(bào)告應(yīng)當(dāng)包含必要的結(jié)果解釋和注釋信息，便于受檢者與臨床醫(yī)師的理解。根據(jù)《BRCA1/2數(shù)據(jù)解讀中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》［5］、《臨床基因檢測(cè)報(bào)告規(guī)范與基因檢測(cè)行業(yè)共識(shí)探討》［40］等專家共識(shí)與相關(guān)文件，結(jié)合專家組意見進(jìn)行修訂，對(duì)人群BRCA1/2胚系突變報(bào)告提出以下規(guī)范要求：受檢人信息應(yīng)當(dāng)包括姓名、性別、年齡、唯一標(biāo)識(shí)號(hào)及腫瘤家族史情況。樣本信息部分應(yīng)包括采樣日期、接收日期、報(bào)告時(shí)間、樣本類型及樣本狀態(tài)。檢測(cè)結(jié)果部分應(yīng)列出所發(fā)現(xiàn)的所有4/5類基因變異的名稱、位點(diǎn)、頻率、總體BRCA突變狀態(tài)及參考范圍。建議列出所發(fā)現(xiàn)的3類基因變異，以便進(jìn)行變異致病性重分析?；蜃儺惙诸惖脑敿?xì)解釋部分應(yīng)提供基因變異分類證據(jù)的簡(jiǎn)要說明，并指明所依據(jù)的變異分類指南或標(biāo)準(zhǔn)名稱。檢測(cè)方法和覆蓋區(qū)域部分應(yīng)明確描述使用的BRCA檢測(cè)方法以及該方法覆蓋的指定序列區(qū)域。應(yīng)定期評(píng)審并更新分子變異的臨床意義，確保其準(zhǔn)確性。檢測(cè)方法的局限性應(yīng)對(duì)所使用檢測(cè)方法的技術(shù)局限進(jìn)行說明。簽名和聯(lián)系信息部分應(yīng)列出實(shí)驗(yàn)操作、數(shù)據(jù)分析與報(bào)告撰寫、報(bào)告復(fù)核的人員姓名及便于進(jìn)一步問詢的聯(lián)系信息。數(shù)據(jù)分析與報(bào)告撰寫人員應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)或遺傳學(xué)背景并通過生物信息學(xué)培訓(xùn)考核。最終報(bào)告的復(fù)核應(yīng)由授權(quán)簽字人（高級(jí)職稱人員或醫(yī)學(xué)博士學(xué)位獲得者），或中級(jí)或碩士以上具有相關(guān)背景、經(jīng)培訓(xùn)考核合格的本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核。

問題6：如何解讀所檢測(cè)到BRCA胚系突變的臨床意義，并據(jù)此進(jìn)行檢測(cè)后遺傳咨詢？推薦意見6.1：BRCA胚系突變的臨床意義

BRCA胚系突變攜帶者罹患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌等惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群。通過BRCA基因檢測(cè)可評(píng)估受檢者及直系親屬將來發(fā)生上述腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，從而及早采取系統(tǒng)全面的預(yù)防干預(yù)策略，并為發(fā)病后的患者精準(zhǔn)治療提供分子生物學(xué)依據(jù)（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

現(xiàn)有證據(jù)［41-45］表明，BRCA胚系陽(yáng)性突變會(huì)增加多種腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NCCN 2024年V1版 《遺傳性/家族性乳腺、卵巢、胰腺癌高危因素評(píng)估指南》指出，BRCA1突變陽(yáng)性的女性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)＞60.0%［41-42，46］，約是普通人群的16.1（95% CI：7.1～36.7）倍［10］，男性70歲前乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.2%～1.2%［43，47］；卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)39.0%～58.0%［44］，約是普通人群的75.6（95% CI：31.6～180.6）倍［10］；胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≤5%［43］，約是普通人群的12.6（95%CI：3.7～42.8）倍［10］；前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為7%～26%［48］，約是普通人群的1.1（95% CI：0.3～3.4）倍［10］。BRCA2陽(yáng)性的女性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)＞60%［41，46］，約是普通人群的10.9（95%CI：7.0～17.1）倍［10］，男性70歲前乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為1.8%～7.1%［43，47，49］，約是普通人群的67.9（95% CI：19.2～239.8）倍［10］；卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)13%～29%［44］，約是普通人群的11.3（95% CI：5.6～23.0）倍［10］；胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為5%～10%［43］，約是普通人群的10.7（95%CI：5.1～22.6）倍［10］；前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為19%～61%［48，50］，約是普通人群的4.0（95%CI：2.5～6.5）倍［10］；BRCA2突變陽(yáng)性也可能提高黑色素瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。因此，BRCA胚系陽(yáng)性突變?nèi)巳航K生罹患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，通過檢測(cè)BRCA胚系突變可篩選罹患上述腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

BRCA胚系突變陽(yáng)性也是多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly (ADP-ribose)polymerase，PARP］抑制劑應(yīng)用的生物標(biāo)志物之一。目前已有olaparib［51-52］、rucaparib［53］、niraparib［54］、talazoparib［55］等多種PARP抑制劑獲批用于攜帶BRCA胚系突變的腫瘤患者的治療。因此，包括NCCN乳腺癌（2023年V4版）、卵巢癌（2023年V1版）、胰腺癌（2022年V2版）、前列腺癌（2023年V1版）臨床診療指南在內(nèi)的權(quán)威指南均推薦檢測(cè)BRCA胚系突變以協(xié)助臨床制訂個(gè)體化的抗腫瘤治療方案［56-59］。此外，由于BRCA胚系突變具有可遺傳性，針對(duì)BRCA檢出胚系陽(yáng)性突變的人群，可通過家系擴(kuò)大驗(yàn)證來幫助家系高危成員進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防指導(dǎo)、生育指導(dǎo)、治療指導(dǎo)及健康管理。

相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納見附錄7。

推薦意見6.2：BRCA致病性/疑似致病性變異的檢測(cè)后遺傳咨詢

針對(duì)檢出BRCA基因致病或疑似致?。╬athogenic/likely pathogenic，P/LP）變異的人群，應(yīng)給予個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)管理建議，包括BRCA相關(guān)腫瘤的定期篩查與監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可考慮藥物預(yù)防或手術(shù)預(yù)防。對(duì)于BRCA P/LP攜帶者的直系親屬，建議進(jìn)行遺傳咨詢及相應(yīng)變異位點(diǎn)的篩查，根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

綜合ACMG、ENIGMA及ClinGen的變異解讀規(guī)則，BRCA基因胚系突變篩查檢出陽(yáng)性結(jié)果，即檢出BRCAP/LP變異，該類人群罹患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、黑色素瘤等腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大幅升高。因此針對(duì)BRCA胚系突變陽(yáng)性人群的遺傳咨詢通常需要考慮整個(gè)家系。一般情況下，BRCA基因發(fā)生雜合P/LP變異即可使上述腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。根據(jù)孟德爾遺傳規(guī)律，若受檢者檢出雜合P/LP變異，通常其父母之一也是雜合攜帶者，因此父母的兄弟姐妹及受檢者本人的兄弟姐妹均有1/2的概率是雜合攜帶者，其每個(gè)子代也有1/2的概率遺傳該變異。因此在受檢者檢出P/LP變異的情況下，建議在親屬知情同意的情況下，對(duì)家系中的高危人群進(jìn)行該P(yáng)/LP變異的篩查，依據(jù)篩查結(jié)果，受檢者本人及家系高危成員應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床隨訪和檢查。

以NCCN乳腺、卵巢和胰腺癌遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南［3］為主的腫瘤篩查及預(yù)防指南建議，針對(duì)BRCA胚系突變陽(yáng)性人群的臨床隨訪和檢查，需要考慮的問題有隨訪和篩查的時(shí)間、方式、頻率及各種方式的優(yōu)劣勢(shì)和必要性，具體建議見表2。

表2 BRCA胚系突變陽(yáng)性人群的常規(guī)篩查方式、實(shí)施頻率及預(yù)防措施

相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納見附錄8。

推薦意見6.3：BRCA意義未明性變異的檢測(cè)后遺傳咨詢

在沒有進(jìn)一步的證據(jù)證明該變異的有害性之前，不應(yīng)根據(jù)BRCA基因意義未明變異（variants of uncertain significance，VUS）結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。在條件允許的情況下，可以對(duì)受檢者家系必要成員進(jìn)行同位點(diǎn)驗(yàn)證，以增加該變異致病性分類的證據(jù)。當(dāng)VUS的評(píng)級(jí)出現(xiàn)變化后，應(yīng)及時(shí)告知臨床醫(yī)師或受檢者，并根據(jù)結(jié)果判斷是否需對(duì)其健康管理方案進(jìn)行調(diào)整（證據(jù)等級(jí)1級(jí)，推薦強(qiáng)度A）。

推薦說明：

BRCA基因胚系突變篩查檢出VUS，表明該變異基于目前的研究水平和變異致病性評(píng)估可使用的證據(jù)，不能評(píng)估到P/LP等級(jí)，也不能評(píng)估到良性/疑似良性等級(jí)。這類變異一般沒有足夠證據(jù)支持會(huì)明顯引起受檢者罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，但也不能完全排除這些變異增加腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)的可能性，建議可以通過家系驗(yàn)證等進(jìn)一步明確其臨床意義，從而妥善進(jìn)行健康管理。在沒有進(jìn)一步的證據(jù)證明該變異的有害性之前，不應(yīng)指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理。隨著研究的深入或受檢者家系表型的增加，VUS可能會(huì)出現(xiàn)致病性等級(jí)上調(diào)或下調(diào)的情況［60-61］，有這類結(jié)果更新信息時(shí)應(yīng)及時(shí)告知臨床醫(yī)師和受檢者。

針對(duì)BRCA基因胚系突變篩查檢出VUS的受檢者，其健康管理建議根據(jù)此類變異致病性的上調(diào)或下調(diào)情況來選擇。若致病性等級(jí)上調(diào)為P/LP，則根據(jù)陽(yáng)性結(jié)果的處理和建議進(jìn)行；若致病性等級(jí)下調(diào)或未予調(diào)整，則建議根據(jù)受檢者當(dāng)前的體檢情況進(jìn)行相應(yīng)隨訪和檢查。一旦受檢者本人或家系成員出現(xiàn)上述腫瘤早發(fā)的情況，應(yīng)及時(shí)反饋檢驗(yàn)部門，依據(jù)家系驗(yàn)證結(jié)果進(jìn)行變異致病性重分析，從而及時(shí)調(diào)整隨訪和檢查方案。

推薦意見6.4：BRCA良性/疑似良性變異的檢測(cè)后遺傳咨詢

針對(duì)BRCA胚系突變篩查陰性的受檢者，需解釋說明該檢測(cè)的局限性，未檢出可報(bào)告變異并不代表受檢者沒有發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)或完全排除存在其他腫瘤易感基因變異的情況，同時(shí)還需要說明基于種群變異相關(guān)信息所預(yù)測(cè)的殘余風(fēng)險(xiǎn)值（證據(jù)等級(jí)3級(jí)，推薦強(qiáng)度B）。

推薦說明：

各單位BRCA胚系突變篩查項(xiàng)目的檢測(cè)范圍不盡相同，如在檢測(cè)范圍內(nèi)未檢出BRCA基因P/LP或VUS，則表明本次檢測(cè)為陰性結(jié)果。陰性結(jié)果不代表受檢者沒有上述腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)該類結(jié)果應(yīng)向受檢者進(jìn)行如下說明：

⑴ 腫瘤是一類因環(huán)境影響和多基因共同作用而引發(fā)的疾病，BRCA胚系突變篩查未檢出可報(bào)告變異不代表受檢者沒有腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

⑵ 本檢測(cè)僅涵蓋BRCA1和BRCA2基因的受檢區(qū)域，且可分析的變異類型各單位也存在不同的局限性，因此陰性結(jié)果僅代表未檢出BRCA基因可檢測(cè)范圍內(nèi)的變異，不代表其他腫瘤易感基因也陰性。

⑶BRCA1和BRCA2基因變異的相關(guān)研究仍在不斷開展，隨著研究的深入或受檢者家系表型的增加，陰性結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)致病性等級(jí)上調(diào)的情況，一旦受檢者本人或家系成員出現(xiàn)上述腫瘤早發(fā)的情況，應(yīng)及時(shí)反饋檢驗(yàn)部門，依據(jù)家系驗(yàn)證結(jié)果進(jìn)行變異致病性重分析，從而及時(shí)調(diào)整隨訪和檢查方案［26］。

問題7：對(duì)檢測(cè)后所獲得的樣本和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)如何管理？

推薦意見7：基因信息已經(jīng)成為一種重要的戰(zhàn)略性國(guó)家資源。如需對(duì)人類遺傳資源信息向外國(guó)組織、個(gè)人及其設(shè)立或者實(shí)際控制的機(jī)構(gòu)提供或開放使用的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家關(guān)于人類遺傳資源管理的相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，向主管科學(xué)技術(shù)行政部門備案并提交信息備份 ［62］（推薦強(qiáng)度A）。

3 意見總結(jié)

本共識(shí)圍繞中國(guó)人群BRCA胚系突變篩查的目標(biāo)人群、篩查時(shí)機(jī)、檢測(cè)前遺傳咨詢、檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制、突變的規(guī)范化解讀與報(bào)告、檢測(cè)后遺傳咨詢等多個(gè)方面開展了德爾菲問卷調(diào)查，參與的專家來自全國(guó)15個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，所有專家均具有博士學(xué)位并任職于大型教學(xué)醫(yī)院或知名大學(xué)，在遺傳性腫瘤的健康管理篩查、臨床診斷以及治療等領(lǐng)域具有一定的代表性和權(quán)威性。在納入調(diào)查的14條意見中，推薦強(qiáng)度為A的強(qiáng)推薦意見為12個(gè)，推薦強(qiáng)度為B的普通推薦意見為2個(gè)（表3）。

強(qiáng)推薦的推薦意見中，包括中國(guó)人群中進(jìn)行BRCA基因胚系突變篩查的時(shí)機(jī)、相關(guān)檢測(cè)的工作流程、檢測(cè)常用技術(shù)及質(zhì)量控制，有1名專家提出MLPA技術(shù)臨床使用率較低，可將三代測(cè)序技術(shù)應(yīng)用于LGR檢測(cè)。在變異致病性分類及報(bào)告的推薦意見條目中，有1名專家指出了國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）指南與ACMG指南在分類方案中的差異，綜合考慮國(guó)內(nèi)外對(duì)于變異致病性分類指南的接受度，本共識(shí)仍推薦使用ACMG指南進(jìn)行變異致病性分類。

普通推薦的推薦意見中，主要包括對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行BRCA基因胚系突變篩查受眾的建議，該建議得到多數(shù)受訪專家同意的原因主要是基于相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較高，但也有5名專家提出對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行篩查的獲益性支持證據(jù)尚不充分的意見。此外，雖然97%的專家均同意對(duì)良性/疑似良性變異攜帶者進(jìn)行檢測(cè)后遺傳咨詢，但因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度未達(dá)到OCEMB 3級(jí)，因此作為普通推薦意見。

本專家共識(shí)局限之處主要在于對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行胚系突變篩查的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分。本共識(shí)主要參考了歐美的風(fēng)險(xiǎn)人群篩查指南及系統(tǒng)綜述等［63-69］。在后續(xù)的工作中，專家組將開展系列性臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步明確在中國(guó)人群中進(jìn)行BRCA胚系突變篩查的參與者獲益程度及最佳實(shí)踐方案。

4 結(jié)論和展望

對(duì)于具有乳腺癌、卵巢癌等同源重組修復(fù)缺陷相關(guān)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行BRCA突變檢測(cè)可有效地提高疾病早期診斷率及干預(yù)有效性，使突變攜帶者獲益。本專家共識(shí)通過明確適合進(jìn)行BRCA胚系突變檢測(cè)的人群及檢查時(shí)機(jī)，期待促進(jìn)此類檢測(cè)的臨床應(yīng)用并達(dá)到最合適的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。同時(shí)提出標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法學(xué)及變異分類方案，以降低報(bào)告結(jié)果差異對(duì)臨床醫(yī)師和患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過標(biāo)準(zhǔn)化的遺傳咨詢流程，以最大程度地提高突變攜帶者獲益程度并降低篩查的倫理風(fēng)險(xiǎn)。

伴隨著人群BRCA基因突變篩查理念的不斷普及和檢測(cè)成本的進(jìn)一步下降，一方面中國(guó)人群BRCA突變的分子流行病學(xué)數(shù)據(jù)將不斷充實(shí)，可望鑒定出中國(guó)特有的創(chuàng)始突變譜系；另一方面，篩查量的提升也對(duì)結(jié)果解讀、遺傳咨詢的均一、標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求。為了更好地滿足中國(guó)健康人群篩查的需求，需以實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、流程優(yōu)化、人才培養(yǎng)為抓手，周期性開展規(guī)范化培訓(xùn)。此外，腫瘤組數(shù)據(jù)及人群隨訪數(shù)據(jù)的積累，將為VUS的明確分類提供基于臨床真實(shí)病例的證據(jù)條款；而疑似致病變異的分類也可能因?yàn)榇笠?guī)模臨床證據(jù)的出現(xiàn)而被重新分類。更多的分析工具將被研發(fā)。BRCA突變檢測(cè)將更多地用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期診斷，滲透到從新輔助治療、手術(shù)方案選擇、術(shù)后放化療到靶向用藥的全程個(gè)體化治療體系。今后的臨床研究將逐步探明突變致病的分子機(jī)制、同源重組修復(fù)通路基因之間的相互調(diào)控關(guān)系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)同源重組修復(fù)缺陷相關(guān)腫瘤的全周期式個(gè)體化醫(yī)療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

本文作者承諾：作者間、作者與審稿人間、與指南/共識(shí)中出現(xiàn)的藥物或器械廠商之間無利益沖突；本共識(shí)制訂過程中無第三方進(jìn)行贊助。