乳腺導(dǎo)管原位癌的影像學(xué)表現(xiàn)與分子分型、組織病理學(xué)分級(jí)及預(yù)后相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉 琪，常 才，李佳偉

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

世界癌癥報(bào)告顯示，乳腺癌已成為全球女性發(fā)病率最高的癌癥，嚴(yán)重危害著女性的生命健康。2022年，乳腺癌幾乎占據(jù)了美國(guó)女性新診斷癌癥病例中的三分之一［1］。中國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率及其所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)也正在迅速增長(zhǎng)［2］。乳腺癌的病理組織學(xué)特征十分復(fù)雜，類型較多，根據(jù)是否局限于導(dǎo)管或腺泡內(nèi)大致分為非浸潤(rùn)性癌及浸潤(rùn)性癌兩大類，分別占20%和80%。非浸潤(rùn)性癌又分為導(dǎo)管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）和小葉原位癌（lobular carcinomain situ，LCIS），二者均來(lái)自終末導(dǎo)管-小葉單位上皮細(xì)胞。本文主要討論DCIS。

DCIS病灶局限于乳腺終末導(dǎo)管，是腫瘤細(xì)胞非侵入性的增殖性病變，但其與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）關(guān)系密切，被認(rèn)為是IDC的前驅(qū)病變［3］。當(dāng)腫瘤細(xì)胞突破基底膜，侵入周圍組織可形成浸潤(rùn)灶，若單個(gè)浸潤(rùn)灶最大徑線小于1 mm或多個(gè)浸潤(rùn)灶中最大者徑線小于1 mm時(shí)，即定義為導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)（ductal carcinomainsituwith microinvasion，DCIS-Mi），占所有DCIS病例的5%～10%［4］。DCIS-Mi被認(rèn)為是DCIS進(jìn)展到IDC的一個(gè)中間過(guò)渡階段，12%～40%未經(jīng)治療和干預(yù)的DCIS會(huì)進(jìn)展為IDC［5-6］，DCIS和IDC也可同時(shí)存在［7］。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)部分DCIS不會(huì)進(jìn)展為IDC，甚至不引起臨床癥狀和死亡，因此DCIS過(guò)度診斷和過(guò)度治療的問(wèn)題被提出，并開(kāi)始受到重視［5，8-10］。

是否伴有微浸潤(rùn)以及不同級(jí)別DCIS的臨床處理方式、預(yù)后及患者風(fēng)險(xiǎn)受益情況有較大的差別，也一直存在爭(zhēng)議。因此，在作出臨床治療決策之前，準(zhǔn)確地判斷DCIS的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、權(quán)衡治療受益和風(fēng)險(xiǎn)非常重要。近幾年，隨著基因水平及分子水平診斷、精準(zhǔn)醫(yī)療及人工智能的發(fā)展，影像學(xué)工作者也在積極嘗試幫助臨床醫(yī)師提高DCIS的診斷效能及尋找出與分級(jí)預(yù)后相關(guān)的影像學(xué)特征。本文將影像學(xué)在DCIS的臨床診斷、病理學(xué)分級(jí)及患者預(yù)后預(yù)測(cè)方面的研究新進(jìn)展綜述如下。

1 DCIS的組織病理學(xué)分級(jí)與分子分型

1.1 組織學(xué)分級(jí)

DCIS是一種未突破基底膜而局限于終末導(dǎo)管單位的非浸潤(rùn)性腫瘤性病變，表現(xiàn)出一系列結(jié)構(gòu)模式與核分級(jí)。2019年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布了第5版乳腺腫瘤分類系統(tǒng)，DCIS仍然是乳腺原位癌的主要病理學(xué)類型，其上皮細(xì)胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學(xué)分級(jí)主要依據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分為低、中、高3個(gè)核級(jí)［11］。在該版分類標(biāo)準(zhǔn)中，低核級(jí)DCIS表現(xiàn)為細(xì)胞核輕度增大，為正常導(dǎo)管上皮細(xì)胞的1.5倍，大小一致，分布均勻；而高核級(jí)DCIS表現(xiàn)為細(xì)胞核明顯增大，常大于正常導(dǎo)管上皮細(xì)胞的2.5倍，形狀不規(guī)則，多形性明顯，核分裂象較為常見(jiàn)；中核級(jí)DCIS的特點(diǎn)介于兩者之間。目前不同組織學(xué)分級(jí)DCIS的診斷、治療及預(yù)后已經(jīng)受到研究者越來(lái)越多的關(guān)注。其中，高級(jí)別DCIS分化差，更傾向于表達(dá)具有生物學(xué)侵襲性的病理學(xué)特征，更容易突破基底膜，向IDC發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)；而低級(jí)別DCIS不易進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，患者術(shù)后5、10年生存率可以達(dá)到98%以上［12］，有學(xué)者提出重新定義低級(jí)別DCIS，目前對(duì)其判斷標(biāo)準(zhǔn)已有共識(shí)，低級(jí)別DCIS是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的一種相對(duì)惰性的病變，涉及2個(gè)以上導(dǎo)管受累或受累導(dǎo)管范圍超過(guò)2 mm，通常表現(xiàn)出緩慢的生長(zhǎng)模式，在許多情況下不會(huì)進(jìn)展為臨床意義上的侵襲性癌癥，甚至為防止過(guò)度治療帶來(lái)的潛在危害，主動(dòng)監(jiān)測(cè)已被提議作為一種替代管理策略［12］。

1.2 分子分型

腫瘤的分子分型最早是由美國(guó)國(guó)立癌癥研究所于1999年提出，通過(guò)綜合分子生物學(xué)分析技術(shù)包括高通量測(cè)序、蛋白質(zhì)組學(xué)等，在基因和蛋白質(zhì)水平對(duì)腫瘤進(jìn)行分型，從而使腫瘤分類從傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)向以分子生物學(xué)特征為基礎(chǔ)的新分類方法，最終幫助了解腫瘤的發(fā)生機(jī)制、精準(zhǔn)診斷、治療反應(yīng)和預(yù)后。乳腺癌分子分型已經(jīng)得到國(guó)際公認(rèn)，主要通過(guò)檢測(cè)雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）和Ki-67增殖指數(shù)這幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行分組。2013年，St.Gallen共識(shí)［13］將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal A型［ER陽(yáng)性和（或）PR陽(yáng)性、HER2陰性和Ki-67增殖指數(shù)＜14%］、Luminal B HER2陰性亞型［ER陽(yáng)性和（或）PR陽(yáng)性、HER2陰性和Ki-67增殖指數(shù)≥14%］、Luminal B HER2陽(yáng)性亞型 ［ER陽(yáng)性和（或）PR陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性］、HER2過(guò)表達(dá)型（ER陰性、PR陰性、HER2陽(yáng)性）和三陰性（ER陰性、PR陰性、HER2陰性）這幾種類型。DCIS中，Luminal A型是乳腺癌中最常見(jiàn)的類型，其次是Luminal B型、HER2過(guò)表達(dá)型和三陰性乳腺癌。受體的表達(dá)情況、分子分型的情況在DCIS、DCIS-Mi和IDC之間也存在著顯著差異，與IDC相比，HER2過(guò)表達(dá)型更常見(jiàn)于DCIS-Mi、其次是DCIS，而三陰性型在IDC中比在DCIS中的比例更高。ER陽(yáng)性和PR陽(yáng)性在DCIS和IDC中的比例均顯著高于DCIS-Mi，而HER2過(guò)度表達(dá)在DCIS-Mi中比例更高。高Ki-67增殖指數(shù)出現(xiàn)的比例在IDC、DCIS-Mi和DCIS中依次降低。而Luminal A型和Luminal B型在DCIS與IDC中出現(xiàn)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，無(wú)論是DCIS還是IDC，高級(jí)別病變更有可能是HER2過(guò)表達(dá)型和三陰性型［14-15］。

2 導(dǎo)管原位癌的影像學(xué)表現(xiàn)

目前臨床上最常用的乳腺影像學(xué)檢查技術(shù)主要有鉬靶X線攝影、超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，三種檢查技術(shù)成像原理不同，在乳腺疾病影像診斷中各有優(yōu)勢(shì)和不足，但又可互為補(bǔ)充，在病變?cè)\斷、治療及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用。

2.1 乳腺鉬靶X線攝影

乳腺鉬靶X線攝影具有安全可靠、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，是國(guó)際指南推薦的首選的乳腺癌篩查方式［16］，中國(guó)乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)建議40歲以上女性每1～2年常規(guī)接受鉬靶X線檢查進(jìn)行乳腺癌篩查［17］，其原理是X射線透過(guò)乳房成像，因此對(duì)鈣化具有非常高的敏感性，是診斷鈣化病灶的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常規(guī)廣泛應(yīng)使用的是全視野數(shù)字乳腺X線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM），隨著影像技術(shù)的發(fā)展，又出現(xiàn)了數(shù)字乳腺斷層融合X線攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）和對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺X線攝影（contrast enhancement digital mammography，CEDM），DBT能夠降低重疊的乳腺組織對(duì)病灶檢出的影響，提高診斷準(zhǔn)確性［18］；CEDM是經(jīng)過(guò)圖像后處理的對(duì)比增強(qiáng)減影圖，能夠提高病變的強(qiáng)化信息［19］。

IDC在鉬靶X線影像上多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、邊緣毛刺或分葉的腫塊，常伴微鈣化［20］；而DCIS在鉬靶X線影像上主要表現(xiàn)可分為非鈣化型病變和鈣化型病變，前者又包括腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲紊亂和非對(duì)稱致密，后者包括單純鈣化和腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲紊亂、非對(duì)稱致密合并鈣化［21-23］。對(duì)于非鈣化型的DCIS，DBT相較于常規(guī)FFDM有更高的檢出率和診斷準(zhǔn)確率，無(wú)論在所有腺體類型還是在致密型腺體中［24］。在CEDM中，非腫塊病變伴隨著單純的磨玻璃樣強(qiáng)化表現(xiàn)與DCIS密切相關(guān)［25］。鈣化是DCIS最常見(jiàn)的鉬靶X線征象，鈣化型病變占67%～75%［21-22，26］，根據(jù)鈣化數(shù)量、形態(tài)和分布又有多種不同的描述。美國(guó)放射學(xué)協(xié)會(huì)（American College of Radiology，ACR）于2013年頒布的第5版乳腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）規(guī)范了乳腺影像學(xué)診斷的術(shù)語(yǔ)，將DCIS的可疑鈣化形態(tài)分為模糊不定形、細(xì)小多形性、粗糙不均質(zhì)和細(xì)線或細(xì)線分支鈣化；鈣化分布大致分為散在、區(qū)域狀、集群樣、段樣和線樣分布。Hwang等［27］在對(duì)6例經(jīng)過(guò)活檢證實(shí)的DCIS病例的回顧分析中，展示了典型的多形性、模糊不定形等微鈣化形態(tài)學(xué)以及病理學(xué)上伴有粉刺樣壞死的原位癌病灶。

DCIS的鉬靶X線影像特征與免疫組織化學(xué)分子亞型和組織病理學(xué)因素也具有相關(guān)性。超過(guò)80%的HER2過(guò)表達(dá)亞型表現(xiàn)為細(xì)小多形性、細(xì)線分支樣及線樣和段樣分布的鈣化；50%～56%的無(wú)定形和團(tuán)簇狀分布的鈣化為ER陽(yáng)性型；三陰性型DCIS約82%表現(xiàn)為鈣化性病變，包括單純鈣化和鈣化伴腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及非對(duì)稱致密。線樣或節(jié)段分布的細(xì)線分支樣鈣化更常伴隨著粉刺樣壞死，節(jié)段分布的微鈣化可能與較大的腫瘤尺寸有關(guān)［28-29］，區(qū)域狀分布的鈣化更可能與原位癌伴微浸潤(rùn)相關(guān)［30］。雖然鉬靶X線攝影對(duì)鈣化的顯影有較高的敏感性，但是在導(dǎo)管原位癌的診斷中也有其局限性，某些情況下并不是最理想的檢查方法，如致密型乳腺腺體，尤其是在中國(guó)女性中［31］。此外，最大限度地在早期發(fā)現(xiàn)DCIS還需要進(jìn)一步完善合成乳腺鉬靶X線攝影的重建算法［27］。

2.2 乳腺超聲檢查

雖然鉬靶X線攝影是乳腺癌的首選篩查方法，但當(dāng)患者乳腺腺體豐富時(shí)，易與病灶重疊而不能顯示其全貌，甚至可掩蓋病灶出現(xiàn)假陰性結(jié)果，對(duì)于致密型腺體和靠近胸壁的小癌灶易于漏診，有時(shí)難以作出明確的定性診斷。而且有研究［32］認(rèn)為，乳腺鉬靶X線攝影可能不是早期發(fā)現(xiàn)惡性特征不明顯的小腫塊的理想檢查方法。相比之下，超聲以其操作方便、實(shí)時(shí)檢查、成本低、無(wú)輻射、安全無(wú)創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、適用性廣、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，除應(yīng)用于乳腺病變常規(guī)篩查外，也可應(yīng)用于乳腺導(dǎo)管原位癌的常規(guī)檢查及短期隨訪、新輔助療效跟蹤等方面。

IDC在超聲聲像圖上常呈現(xiàn)為低回聲的實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊，部分腫塊內(nèi)回聲不均、周邊伴高回聲暈［20］。作為一種異質(zhì)性較高的腫瘤性病變，DCIS的聲像圖也存在較大差異，總體上表現(xiàn)為腫塊型和非腫塊型病變，后者又可分為低回聲改變、鈣化、導(dǎo)管改變和結(jié)構(gòu)紊亂扭曲等［33-35］。不同的研究分析中腫塊型和非腫塊型所占比例雖有差異，但基本占40%～50%，低回聲區(qū)或低回聲腫塊是DCIS最常見(jiàn)的超聲特征，單純DCIS的聲像圖通常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊的低回聲腫塊。低回聲區(qū)指病變呈節(jié)段性或小灶狀分布同時(shí)與正常組織共存，該區(qū)域有別于周圍正常乳腺組織但又不能辨認(rèn)為腫塊；導(dǎo)管異常一般指導(dǎo)管擴(kuò)張并伴有實(shí)性成分填充其中；結(jié)構(gòu)紊亂包括腺葉、韌帶、纖維組織的紊亂扭曲，在超聲醫(yī)師實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查時(shí)容易被識(shí)別。常規(guī)灰階超聲對(duì)鈣化的診斷敏感性和準(zhǔn)確性不如鉬靶X線攝影，但超聲的“螢火蟲(chóng)”技術(shù)通過(guò)對(duì)原始圖像進(jìn)行特殊的信號(hào)處理能夠使微小鈣化更容易被發(fā)現(xiàn)，其與灰階超聲、鉬靶X線攝影聯(lián)合檢查對(duì)DCIS的診斷效能高于三者單獨(dú)檢查［36］。超聲對(duì)非鈣化型DCIS的檢出率和診斷準(zhǔn)確率高于FFDM［24］。

DCIS超聲特征與免疫組織化學(xué)分子表達(dá)、組織病理學(xué)特征、核分級(jí)及是否存在微浸潤(rùn)相關(guān)。相較于腫塊型病變，非腫塊型病變往往預(yù)示高級(jí)別DCIS和粉刺樣壞死的存在，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微鈣化與高級(jí)別、粉刺樣壞死、高Ki-67增殖指數(shù)和HER2陽(yáng)性顯著相關(guān)，符合率可達(dá)62%～77%［33］。超聲評(píng)估的腫瘤大小與DCISMi的相關(guān)性較鉬靶X線攝影更高［31］。

近年來(lái)隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，彈性成像和超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在乳腺疾病診斷中展現(xiàn)出極大潛力。研究［37］發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性癌的剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）的平均及最大硬度測(cè)值遠(yuǎn)高于DCIS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SWE測(cè)值有望作為術(shù)前預(yù)測(cè)DCIS是否伴有浸潤(rùn)的指標(biāo)。有關(guān)DCIS的CEUS研究目前仍不多，DCIS多表現(xiàn)為邊緣到中央型整體中高強(qiáng)度灌注，可見(jiàn)周邊穿支血管灌注，DCIS與其伴浸潤(rùn)的CEUS表現(xiàn)也存在一定差異，表明CEUS有助于提高DCIS的早期診斷率［38］。

2.3 MRI

相較于鉬靶X線攝影和超聲，MRI因檢查限制條件多、價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)等因素一般不用于常規(guī)篩查，但若臨床上乳腺鉬靶X線攝影或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性的病灶，通常會(huì)建議患者進(jìn)行MRI檢查。MRI無(wú)輻射，不受乳腺密度的影響、軟組織分辨能力較好，能夠更加準(zhǔn)確直觀地提供病變大小、位置、內(nèi)部成分等信息，具有極高的敏感性，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描還可顯示病變的血流灌注情況；MRI對(duì)不伴鈣化及多灶性DCIS的檢出比鉬靶X線攝影敏感性更高，對(duì)病變范圍的評(píng)估準(zhǔn)確性更高，但也存在診斷特異度不高、對(duì)微鈣化顯示不敏感等不足?？傮w上，MRI在乳腺病變的鑒別診斷、指導(dǎo)治療、療效評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)方面均發(fā)揮著重要作用。

MRI上IDC可表現(xiàn)為腫塊型和非腫塊型病變，腫塊型一般形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、內(nèi)部信號(hào)不均［39-40］；DCIS亦主要分為腫塊和非腫塊樣病變，以動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）上的非腫塊樣強(qiáng)化（non-mass enhancement，NME）最為常見(jiàn)，占51%～58%［41-43］。非腫塊樣強(qiáng)化是指與腺體實(shí)質(zhì)背景不同的強(qiáng)化區(qū)域，無(wú)明確的邊界和占位效應(yīng)，類似于超聲圖像中的低回聲區(qū)，病灶內(nèi)夾雜著正常的腺體組織，不具備腫塊特征，一般在常規(guī)T1WI和T2WI上與正常腺體信號(hào)相似，常難以顯示。NME的分布分為段樣、線樣、局灶、區(qū)域、多區(qū)域、彌散分布，內(nèi)部強(qiáng)化特征分為均勻、不均勻、集簇樣、簇樣環(huán)形強(qiáng)化。DCIS表現(xiàn)為NME時(shí)其特征性的分布是段樣或線樣分布，占71%～84%，且33%～55%的DCIS內(nèi)部強(qiáng)化信號(hào)往往均勻一致，而DCIS-Mi中87%～93%的病例內(nèi)部常呈不均勻或簇環(huán)狀強(qiáng)化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［39，42］。段樣強(qiáng)化指三角形或圓錐形強(qiáng)化灶，尖端指向乳頭，范圍為一支導(dǎo)管及其分支；線樣分布指強(qiáng)化灶呈線條狀或分支狀，若沿導(dǎo)管走行并出現(xiàn)分支，提示強(qiáng)化位于導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苤車?，也可與導(dǎo)管走行不一致，或可能沿非導(dǎo)管分布。腫塊型DCIS多呈圓形或卵圓形，邊緣清晰、內(nèi)部強(qiáng)化均勻或不均勻，DCISMi表現(xiàn)為腫塊時(shí)，形態(tài)常不規(guī)則、邊緣模糊毛刺狀、強(qiáng)化不均勻或環(huán)形強(qiáng)化，分別占62%～78%、83%～92%和89%～92%［39，42］。相對(duì)于DCIS的NME特點(diǎn)，IDC多為腫塊樣強(qiáng)化，其形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、內(nèi)部強(qiáng)化不均勻的特征符合率可達(dá)67%～83%。兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DCIS動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間強(qiáng)度曲線多為Ⅱ型，即平臺(tái)型，IDC更多表現(xiàn)為Ⅲ型（廓清型）和Ⅱ型。

彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）亦能對(duì)DCIS的診斷和鑒別診斷提供更多的定量信息。DWI是一種功能成像技術(shù)，通過(guò)評(píng)估活體內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來(lái)評(píng)估組織形態(tài)學(xué)及病理學(xué)的微觀結(jié)構(gòu)特性，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）可量化不同方向水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的速度和范圍，ADC值低，DWI呈高信號(hào)，表示組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限。研究［39-40］表明，DCIS、DCIS-Mi和IDC的最小ADC值呈降低趨勢(shì)且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最大與最小ADC值的差值A(chǔ)DCDR呈增高趨勢(shì)且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明癌細(xì)胞突破基底膜后，增殖活躍，細(xì)胞密度增加，自由水分子擴(kuò)散受限，ADC值減??；浸潤(rùn)癌灶中病變范圍廣，不同細(xì)胞成分差異更大，使得ADCDR增加［39-40］。在DWI各參數(shù)鑒別DCIS、DCISMi和IDC的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析中，聯(lián)合參數(shù)的曲線下面積均超過(guò)0.85，甚至可達(dá)1.00。DCEMRI聯(lián)合DWI定量參數(shù)在DCIS組織學(xué)分級(jí)和浸潤(rùn)程度的診斷評(píng)估中具有重要的參考價(jià)值。

2.4 影像組學(xué)

作為相對(duì)新興的研究領(lǐng)域，影像組學(xué)已成為醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的研究熱點(diǎn)和重點(diǎn)，它是一種高通量自動(dòng)或半自動(dòng)地從醫(yī)學(xué)影像中提取大量圖像信息，使用機(jī)器學(xué)習(xí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法，進(jìn)而分析大量圖像特征和定量信息的技術(shù)。影像組學(xué)在病變檢出、鑒別診斷、治療評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)中均取得了一定的臨床進(jìn)展，顯示出其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值和研究前景。譚婉嫦等［44］通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助對(duì)鉬靶X線攝影微鈣化進(jìn)行分析并自動(dòng)提取微鈣化形態(tài)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、紋理和分布特征的14個(gè)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)高級(jí)別DCIS更易出現(xiàn)高的線樣分支狀鈣化數(shù)、總數(shù)目、簇狀分布率和種群密度，低級(jí)別出現(xiàn)細(xì)顆粒狀微鈣化概率更高。Hou等［9］認(rèn)為從鉬靶X線影像中提取并選擇的鈣化等影像組學(xué)特征聯(lián)合臨床特征生成的模型能預(yù)測(cè)DCIS的浸潤(rùn)升級(jí)，其預(yù)測(cè)性能優(yōu)于單獨(dú)的臨床標(biāo)準(zhǔn)。將DCIS超聲圖像輸入深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，深度學(xué)習(xí)腺體背景、病變形態(tài)及鈣化等特征，然后進(jìn)行提取、分類、合并，能夠很好地檢測(cè)出伴有微浸潤(rùn)的DCIS，并有可能為臨床醫(yī)師提供客觀的輔助診斷方法［45］?；谀[塊型DCIS超聲圖像的影像組學(xué)特征分析為DCIS多種分子標(biāo)志物的表達(dá)提供了無(wú)創(chuàng)的術(shù)前預(yù)測(cè)方法，具有良好的準(zhǔn)確性［46］。此外，基于DCE、DWI及ADC圖的多序列MRI影像組學(xué)特征的諾莫圖有助于術(shù)前評(píng)估DCIS的升級(jí)，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層［47］?？傊跋窠M學(xué)在DCIS的組織病理學(xué)評(píng)估預(yù)測(cè)及指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)治療方面潛力巨大。

3 影像學(xué)在DCIS治療與預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值研究

3.1 導(dǎo)管原位癌的臨床治療及預(yù)后

在《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》［48］及《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2024年版）》［49］中，DCIS初診治療分為局部治療和系統(tǒng)性治療，局部治療是指手術(shù)和放療，系統(tǒng)性治療包括化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南（2023年第1版）中，專家組繼續(xù)建議將外科手術(shù)作為所有DCIS的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，主要的治療選擇及共識(shí)為：① 保留乳房的腫瘤切除術(shù)（breast-conserving surgery，BCS）；② BCS+乳房局部快速放療；③ BCS+乳房局部放療；④ BCS+全乳房放射治療；⑤ 全乳房切除術(shù)+乳房整形重建術(shù)，可選或不選前哨淋巴結(jié)活檢。全乳房手術(shù)切除是臨床上絕大部分DCIS患者的一種根治性的治療方法，腫瘤體積較大、病灶多發(fā)、鉬靶X線影像顯示彌漫微鈣化、局部術(shù)后復(fù)發(fā)、存在放療禁忌等情況，均需進(jìn)行全乳切除，但對(duì)于病灶范圍小、進(jìn)展和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的早期DCIS患者，全乳切除可能存在一定程度的過(guò)度治療，BCS聯(lián)合放療與乳房全切有相似的生存率和復(fù)發(fā)率，甚至效果更好，且能提高患者生活質(zhì)量。

DCIS術(shù)后系統(tǒng)性治療主要是通過(guò)內(nèi)分泌治療達(dá)到局部控制和（或）預(yù)防對(duì)側(cè)發(fā)病的效果，對(duì)于接受BCS加或不加放療的ER陽(yáng)性的絕經(jīng)前患者，應(yīng)考慮接受他莫昔芬治療5年，以降低BCS后同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防對(duì)側(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；全乳切除的絕經(jīng)前患者使用他莫昔芬可降低對(duì)側(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；絕經(jīng)后患者除可使用他莫昔芬外，也可考慮使用芳香化酶抑制劑，可降低BCS后同側(cè)復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、全乳切除后對(duì)側(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。指南目前尚不推薦輔助抗HER2靶向治療用于HER2陽(yáng)性DCIS患者。術(shù)后放療和內(nèi)分泌治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也可引起一定的不良反應(yīng)，制訂治療方案需綜合權(quán)衡臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)。DCIS患者總體預(yù)后極好，5、10年總生存率可達(dá)到99%，但當(dāng)存在腫瘤體積大、可觸及、級(jí)別高、HER2陽(yáng)性、年齡＜50歲等因素時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加［48- 49］。

3.2 影像學(xué)特征與治療及患者預(yù)后的關(guān)系

在當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，影像學(xué)特征、組織病理學(xué)特征、分子分型、基因特征等在預(yù)測(cè)乳腺癌預(yù)后方面的價(jià)值日益顯現(xiàn)，DCIS的早期精確診斷及明確分子分型在臨床工作中亦極為重要。通過(guò)分子分型、組織學(xué)分級(jí)和影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)預(yù)測(cè)不同治療可能帶來(lái)的獲益，以制訂出最合適的個(gè)體化治療方案已成為目前臨床治療的共識(shí)。

HER2過(guò)表達(dá)型是DCIS患者保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，內(nèi)分泌治療效果好的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低［50］；DCIS-Mi與DCIS相比，中高核級(jí)、出現(xiàn)粉刺樣壞死占比更大，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，且具有更常見(jiàn)的HER2陽(yáng)性、ER及PR陰性表達(dá)［15］。與非鈣化DCIS相比，鈣化型與ER及PR陰性、HER2陽(yáng)性、高Ki-67增殖指數(shù)、高核級(jí)、粉刺樣壞死及全乳切除顯著相關(guān)；線樣或細(xì)線分支鈣化更常見(jiàn)于HER2陽(yáng)性及高級(jí)別DCIS，且HER2陽(yáng)性鈣化多為集群分布［26］。DCIS在鉬靶影像上的鈣化分布形態(tài)與其是否有浸潤(rùn)傾向存在一定的相關(guān)性，細(xì)線分支樣形態(tài)、區(qū)域或彌漫散在分布的鈣化提示DCIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)更高［51］。具有微鈣化表現(xiàn)，但在CEDM上未增強(qiáng)的DCIS升級(jí)為高級(jí)別的風(fēng)險(xiǎn)較低［25］。超過(guò)1/3的患者活檢為低核級(jí)DCIS最終手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果升級(jí)為中高核級(jí)，但超聲上不伴微鈣化的腫塊型DCIS且在活檢中未出現(xiàn)粉刺樣壞死，可作為最終病理學(xué)上低核級(jí)DCIS的預(yù)測(cè)因素，驗(yàn)證集的ROC曲線下面積高達(dá)0.97［10］。在兩組分別僅能在鉬靶X線攝影和超聲上發(fā)現(xiàn)病變的無(wú)癥狀致密型腺體DCIS患者的對(duì)比中，超聲組年齡和病灶更小、核級(jí)更低、不伴粉刺樣壞死及激素受體陽(yáng)性，而鉬靶X線攝影組HER2陽(yáng)性和高Ki-67增殖指數(shù)更常見(jiàn)，提示致密型腺體患者中超聲較鉬靶X線探查出的DCIS預(yù)后更好［52］。高級(jí)別DCIS在超聲上多表現(xiàn)為微鈣化伴隨導(dǎo)管改變，中低級(jí)別多呈形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、微分葉的低回聲腫塊，此外，微鈣化與豐富血供是預(yù)測(cè)DCIS-Mi的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［33，53］。MRI上病變范圍小、局灶性NME的DCIS可能預(yù)示著更大的單范圍局部切除成功率；形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、強(qiáng)化不均勻或環(huán)形強(qiáng)化的腫塊，以及集簇樣或簇樣環(huán)形的NME、病變范圍大、峰值強(qiáng)度高與DCIS組織學(xué)升級(jí)顯著相關(guān)［41-42］。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上，雖然DCIS是乳腺癌中預(yù)后相對(duì)較好的病理學(xué)類型，但其本身在細(xì)胞核級(jí)、分子生物學(xué)、組織病理學(xué)特征方面仍存在較大的異質(zhì)性，治療方案的選擇與預(yù)后也差異較大。鉬靶X線攝影、超聲及MRI對(duì)DCIS的組織學(xué)分級(jí)、分子分型及預(yù)后分析均有重要的診斷評(píng)估價(jià)值，三者互為補(bǔ)充，有助于指導(dǎo)治療方案、平衡治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)。影像組學(xué)可以在術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)DCIS組織學(xué)升級(jí)及浸潤(rùn)灶情況，并可提供基于圖像的個(gè)性化臨床決策支持，值得深入研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：

劉 琪：文獻(xiàn)查閱、論文撰寫和修改。

常 才：技術(shù)和論文寫作指導(dǎo)。

李佳偉：論文主題確定、溝通協(xié)調(diào)、論文修訂和審核。