MRI聯(lián)合血清AMH、AFP水平在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠診斷中的臨床價(jià)值分析＊

陳 楓 朱曉強(qiáng)

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科(江蘇 蘇州 215101)

在過(guò)去的二十年中，剖宮產(chǎn)的顯著上升導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮破裂、異常侵入性胎盤(pán)、異位妊娠和不孕癥等短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加[1]。其中，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)是一種妊娠囊植入子宮切開(kāi)術(shù)疤痕中的特殊且罕見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型[2]。如果不及時(shí)治療，CSP可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血、子宮破裂甚至需要進(jìn)行子宮切除術(shù)[3]。CSP的產(chǎn)前診斷是在存在妊娠囊的子宮切口處以及與膀胱相鄰的薄子宮肌層附近進(jìn)行[4]。然而，CSP的產(chǎn)前診斷并不十分準(zhǔn)確，許多病例被誤診為先兆/不完全流產(chǎn)或單純的宮內(nèi)妊娠[5]。這種誤診可能會(huì)導(dǎo)致大量出血和緊急手術(shù)干預(yù)，嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)，甚至威脅孕婦生命[5]。因此，盡早對(duì)CSP患者進(jìn)行診斷有利于患者接受及時(shí)的治療，并減少CSP患者的出現(xiàn)，同時(shí)可以降低已患CSP者的死亡率。采用核磁共振成像(MRI)進(jìn)行檢查時(shí)，其針對(duì)軟組織具有較高的分辨率，且其可進(jìn)行多序列掃描，這種方法可更清晰有效地探查CSP患者子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因此選用MRI的CSP患者出現(xiàn)漏診、誤診的幾率較低，檢查優(yōu)勢(shì)較大[6]?？姑缋展芗に?AMH)作為女性卵巢中小竇卵泡的產(chǎn)物，可作為卵泡成熟的自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)劑[7]。孕婦血清甲胎蛋白(AFP)也是孕期篩查常用指標(biāo)[8]。然而關(guān)于MRI聯(lián)合血清AMH、AFP水平聯(lián)合診斷CSP的臨床價(jià)值的文章目前未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究測(cè)定并分析MRI單獨(dú)及聯(lián)合血清AMH、AFP水平診斷CSP的價(jià)值，旨在為CSP的早期篩查提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年3月期間本院收治的疑似CSP患者133例為研究對(duì)象。年齡25-37歲，平均(33.00±3.06)歲，距離前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間>1年且<6年，平均(3.50±1.28)年，剖宮產(chǎn)史1-3次，平均(2.00±0.51)次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查高度疑似CSP；血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)陽(yáng)性并診斷為早期妊娠；有剖宮產(chǎn)史；患者及家屬均主動(dòng)選擇停止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔炎、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；患有惡性腫瘤；MRI禁忌者；精神疾病不能配合研究者；臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 所有進(jìn)行MRI的受試者在接受正式檢查之前，均要有專(zhuān)業(yè)人員向其介紹檢講解MRI檢測(cè)過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，包括全身不能有任何金屬物品，取仰臥位，采用1.5T超導(dǎo)磁共振MRI掃描儀(荷蘭飛利浦公司)，體部線圈。所有患者均先行平掃掃描，掃描范圍包括整個(gè)盆腔，使用T1WI和FSE T2WI序列的軸位、冠狀位及矢狀位掃描。軸位：T1WI自旋回波，TR400ms，TE11ms；T2WI脂肪抑制快速自旋回波，TR3200ms，TE85ms；矢狀位：T2WI脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波，TR 3200ms，TE85ms；冠狀位：T2WI脂肪抑制快速自旋回波，TR 3200ms，TE85ms。FOV：280mm，層厚：5mm，層間隔：1mm。然后，將常規(guī)掃描轉(zhuǎn)換為增強(qiáng)模式，從肘部靜脈注射Gd-DTPA造影劑(制造商：GE Healthcare Ireland；規(guī)格：10mL：2.87g)使用高壓注射器以0.1mmol/kg的劑量和3mL/s的注射速率，注射后用鹽水沖洗(20mL)。采用3D成像，以TI-FFE序列(非相關(guān)梯度回波射頻擾相)進(jìn)行：TR 10ms，TE 5.3ms，翻轉(zhuǎn)角25°。共采集36次圖像并將采集的圖像上傳到工作站進(jìn)行處理，同時(shí)自動(dòng)生成圖像，由2名10年及以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，記錄MRI結(jié)果。

1.2.2 血清AMH、AFP水平檢測(cè) 采集所有患者空腹靜脈血(5 mL)，放入離心管中，于37 ℃環(huán)境下待血液凝固后，平衡后離心，取上清液為血清，仔細(xì)提取后包裝備用。血清AMH、AFP水平的具體檢測(cè)均使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。所有程序均嚴(yán)格按照試劑盒(購(gòu)自：上海通威)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；MRI、血清AMH、AFP水平聯(lián)合2者任一結(jié)果提示為CSP即視為CSP。

1.2.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用四線格分析并比較MRI、血清AMH、AFP單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)CSP的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料n以(%)表示，各診斷方法準(zhǔn)確度、靈敏度等比較行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；血清AMH、AFP水平對(duì)CSP的診斷效能的評(píng)估均以受試者工作特征(ROC)曲線結(jié)果表示并進(jìn)行分析；采用Kappa檢驗(yàn)分析MRI單獨(dú)及聯(lián)合血清AMH、AFP診斷CSP與“金標(biāo)準(zhǔn)”病理結(jié)果的一致性，其中Kappa＞0.8表示一致性極高，0.4＜Kappa≤0.8表示一致性較高，Kappa≤0.4表示一致性較差。P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷結(jié)果本研究經(jīng)MRI確診81例CSP孕婦，52例非CSP孕婦。以手術(shù)病理診斷結(jié)果作為參考，MRI診斷CSP的靈敏度為78.72%，特異度為82.05%。根據(jù)《MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值》[9]判斷：133例疑似CSP患者中63例為包塊型，70例為孕囊型。其中81例CSP孕婦均可見(jiàn)子宮前壁短T2信號(hào)，在瘢痕臨近處可見(jiàn)明顯的類(lèi)圓形長(zhǎng)T2信號(hào)(孕囊)，瘢痕周?chē)然蛏蚤L(zhǎng)T2信號(hào)囊壁清晰可見(jiàn)，代表性圖像見(jiàn)圖1。

圖1A-圖1F 患者影像圖，子宮峽部前壁肌層菲薄，內(nèi)見(jiàn)疤痕細(xì)小裂隙，疤痕處T1WI、T2WI均為低信號(hào)，T1W增強(qiáng)未見(jiàn) 強(qiáng)化(見(jiàn)圖1B,1D,1F箭頭處)。妊娠囊位于子宮峽部疤痕上并植入子宮肌層，妊娠囊T1WI、T2WI均呈團(tuán)塊狀 混雜信號(hào)(見(jiàn)圖1A-1D)，T1WI增強(qiáng)見(jiàn)強(qiáng)化絨毛伸入疤痕(見(jiàn)圖EF箭頭處)。

2.2 CSP組和非CSP組血清AMH、AFP水平比較CSP組血清AMH水平顯著低于非CSP組，AFP水平顯著高于非CSP組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CSP組和非CSP組血清AMH、AFP水平比較

2.3 血清AMH、AFP水平對(duì)CSP的診斷價(jià)值以血清AMH、AFP水平為檢驗(yàn)變量，是否發(fā)生CSP為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清AMH、AFP診斷CSP的AUC分別為0.785(95%CI:0.706-0.852)、0.824(95%CI:0.748-0.884)，特異度分別為84.62%、87.18%，靈敏度分別為76.60%、78.72%，臨界值分別為4.76、34.60。見(jiàn)圖2。

圖2 血清AMH、AFP水平診斷CSP的ROC曲線

2.4 MRI單獨(dú)及聯(lián)合血清AMH、AFP水平對(duì)CSP的診斷情況MRI單獨(dú)檢查結(jié)果中假陽(yáng)性7例，假陰性20例，Kappa值為0.554(P<0.05)；血清AMH檢查結(jié)果中假陽(yáng)性6例，假陰性22例，Kappa值為0.547(P<0.05)；血清AFP檢查結(jié)果中假陽(yáng)性6例，假陰性21例，Kappa值為0.592(P<0.05)；MRI聯(lián)合血清AMH、AFP檢查結(jié)果中假陽(yáng)性4例，假陰性6例，與病理診斷結(jié)果一致性最高，Kappa值為0.746(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MRI單獨(dú)及聯(lián)合血清AMH、AFP水平對(duì)CSP的診斷情況

2.5 MRI單獨(dú)及聯(lián)合血清AMH、AFP水平對(duì)CSP的診斷價(jià)值分析MRI聯(lián)合血清AMH、AFP診斷CSP的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值明顯高于MRI、血清AMH、AFP單獨(dú)診斷，準(zhǔn)確度明顯高于MRI、血清AMH單獨(dú)診斷(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MRI單獨(dú)及聯(lián)合血清AMH、AFP水平對(duì)CSP的診斷價(jià)值分析

3 討 論

CSP是指孕囊著床異常，不在尋常懷孕正確著床位置，而出現(xiàn)在此前剖宮產(chǎn)術(shù)后落下的子宮瘢痕上，是異位妊娠中的常見(jiàn)類(lèi)型，可被歸類(lèi)于產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥，但屬遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一種[10-11]。CSP與子宮破裂出血、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)前置等多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)[12]。因此盡早篩查CSP孕婦，對(duì)降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率具有重要意義。

目前，MRI檢查在CSP的篩查中普遍應(yīng)用，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。專(zhuān)業(yè)人員(醫(yī)師)可以觀察MRI圖像，借此尋找異位妊娠患者的異常現(xiàn)象，如出血信號(hào)特點(diǎn)，在CSP的早期診斷中具有重要指導(dǎo)意義，尤其是在手術(shù)方法的選擇方面，可以更好的提供依據(jù)，MRI檢查由于其較好的分辨軟組織功能，可以更為清楚的確定孕囊位置，在妊娠囊或包塊對(duì)瘢痕處子宮肌層侵入深度的評(píng)估中具有重要重要，能夠?qū)SP患者進(jìn)行更加準(zhǔn)確的分型[13]。CSP的MRI影像學(xué)臨床特點(diǎn)主要為：子宮下段可見(jiàn)明顯變薄，下段前壁可見(jiàn)清晰混亂團(tuán)塊或孕囊，在進(jìn)行掃描增強(qiáng)后，孕囊出現(xiàn)明顯的環(huán)樣或不均勻強(qiáng)化[14]。本研究中MRI確診病例均可見(jiàn)子宮前壁短T2信號(hào)，在瘢痕臨近處可見(jiàn)明顯的類(lèi)圓形長(zhǎng)T2信號(hào)(孕囊)，瘢痕周?chē)然蛏蚤L(zhǎng)T2信號(hào)囊壁清晰可見(jiàn)。孕囊是有邊界的部分液性結(jié)構(gòu)，所以MRI可以較為精準(zhǔn)對(duì)孕囊植入情況及孕囊與周?chē)M織之間的關(guān)系進(jìn)行判斷。但是對(duì)于包塊型的CSP患者，若包塊較大、宮腔線不明顯，尤其針對(duì)在CSP的基礎(chǔ)上還患有子宮肌瘤、腺肌癥的CSP患者，在影像學(xué)判斷上具有一定困難。本文中誤診的病例均為包塊型，可能與上述原因有關(guān)。此外本研究MRI診斷準(zhǔn)確率79.70%，存在假陽(yáng)性7例，假陰性20例，有漏診、誤診情況發(fā)生，分析原因，(1)CSP患者若流產(chǎn)不夠順利，如流產(chǎn)不完全，其宮腔內(nèi)此時(shí)會(huì)存在由于不全流產(chǎn)造成的凝血等情況而造成的一些包塊，當(dāng)CSP患者接受正常的MRI檢查時(shí)，MRI會(huì)發(fā)現(xiàn)這種異常，因此其圖像會(huì)出現(xiàn)不一樣的信號(hào)，可能變得復(fù)雜，但是這種異常同時(shí)會(huì)受包塊和子宮肌層之間不夠明朗的關(guān)系的影響，受到這種影響時(shí)，MRI即可能在包塊和瘢痕之間出現(xiàn)結(jié)果判斷錯(cuò)誤，漏診、誤診情況的出現(xiàn)即可能與這種現(xiàn)象有關(guān)；(2)不同人員、醫(yī)師之間具備不同的專(zhuān)業(yè)水平，因此MRI檢查會(huì)受到影響，亦有發(fā)生漏診、誤診的可能。因此為提高診斷效能，進(jìn)一步聯(lián)合MRI與血清AMH、AFP共同診斷。

AMH屬糖蛋白的一種，其可經(jīng)歷多種分泌方式，如初級(jí)卵泡、竇前卵泡等，這些均可能分泌AMH。女性血清中AMH的水平在整個(gè)生命過(guò)程中不斷變化，剛出生時(shí)，AMH濃度水平很低，然后隨年歲增長(zhǎng)逐漸增加濃度，直到女性處于青春期時(shí)，血清AMH濃度到達(dá)一個(gè)高峰，且在整個(gè)適齡生育的過(guò)程中始終保持一個(gè)較高的水平，但24歲開(kāi)始，血清AMH濃度開(kāi)始出現(xiàn)下降現(xiàn)象，隨年齡增加降低，直至絕經(jīng)，絕經(jīng)后血清AMH濃度趨近于0[15]。AFP對(duì)于多種不良妊娠疾病如妊娠期高血壓[16]、唐氏綜合征篩查[17]及前置胎盤(pán)[18]等的診斷均具有重要意義。研究顯示，較之普通尋常妊娠的婦女，CSP患者的AFP水平顯著升高[19]。本研究中，CSP組血清AFP水平同樣顯著高于非CSP組，且血清AMH水平顯著低于非CSP組，提示CSP患者血清AMH水平異常降低，血清AFP水平異常增高，可能用于CSP的早期診斷。為驗(yàn)證推測(cè)，進(jìn)行了ROC分析，結(jié)果顯示，血清AMH、AFP診斷CSP的AUC分別為0.785、0.824，二者均具有一定的診斷價(jià)值，但其Kappa值均不高。進(jìn)一步分析顯示，MRI聯(lián)合血清AMH、AFP共同診斷CSP的靈敏度為92.55%、準(zhǔn)確度為89.47%、陰性預(yù)測(cè)值82.05%，均高于MRI、血清AMH、AFP單獨(dú)診斷，特異度為82.05%，且其Kappa值為0.746，高于MRI及血清AMH、AFP單獨(dú)診斷，與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性較高，提示MRI聯(lián)合血清AMH、AFP診斷CSP的效果較MRI單獨(dú)診斷高，可能具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，CSP患者血清AMH低表達(dá)，血清AFP高表達(dá)，MRI聯(lián)合血清AMH、AFP對(duì)早期CSP進(jìn)行綜合診斷彌補(bǔ)了單一MRI診斷的不足，可以更準(zhǔn)確地判斷疑似患者是否發(fā)生CSP，具有更高的臨床價(jià)值。但是本研究樣本量不足、且未長(zhǎng)期隨訪，后續(xù)需進(jìn)一步研究。