肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生動態(tài)增強MRI征象與病灶大小的關(guān)系

劉 佳 徐鵬舉 張 珍

1.日照市人民醫(yī)院磁共振室 (山東 日照 276800)

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院放射科 (上海 200032)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是繼肝血管瘤之后第二位好發(fā)的良性腫瘤樣病變，發(fā)病率約0.9%[1]，絕大多數(shù)患者發(fā)病時無癥狀，極少惡變，一般不需要處理，因此術(shù)前診斷尤其重要。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，尤其是肝膽特異性造影劑的應用，F(xiàn)NH診斷準確性可達90%或以上[2]，但考慮到檢查費昂貴，一般不作為首選方法。本研究以手術(shù)病理證實的FNH患者為樣本，回顧分析FNH的動態(tài)增強MRI表現(xiàn)，旨在分析輪輻征在FNH的診斷價值，旨在提高FNH的術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年8月至2021年8月復旦大學中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的肝臟FNH，排除合并慢性肝炎及其他肝腫瘤病史患者，共收集260例患者306個病灶納入標準，其中男116例，女144例，年齡16～70歲，平均年齡(33.85±11.13)歲。226例FNH為單發(fā)，34例為多發(fā)，選擇最大長徑作為觀察對象。

1.2 檢查方法采用Siemens 3.0T MR或聯(lián)影3.0T MR，層厚5mm，層間距5mm，腹部線圈，仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，憋氣掃描及呼吸觸發(fā)掃描；掃描序列包括常規(guī)T1加權(quán)成像(T1WI)同反相位成像，T2加權(quán)成像-脂肪抑制(T2WI·FS)，彌散加權(quán)成像(DWI)，掃描方位包括橫斷面掃描及冠狀面掃描。MR平掃后行動態(tài)增強掃描，造影劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.2mmol/kg，經(jīng)肘前靜脈注射，注射速度2mL/s。分別于注射磁共振造影劑后25～30s、70～90、180s囑患者屏氣，進行三期掃描。

1.3 圖像分析由2名主治或主治以上放射科醫(yī)生在明確病理結(jié)果的前提下，共同對入選的MRI資料進行觀察分析。主要分析病灶信號、強化方式、有無假包膜、瘢痕以及供血動脈，將FNH在MRI動脈期表現(xiàn)為細小動脈沿著纖維間隔從中心向周圍輻射這種特殊征象，稱為輪輻征，針對輪輻征由兩名放射科醫(yī)生進行了四級評分，1級，無中央瘢痕、供血動脈及輪輻樣強化，記為0分；2級，可見中央瘢痕、輪輻樣強化或供血動脈中的任意一項，記為1分，3級，滿足上述條件的任意兩項，記為2分，4級，明確顯示中央瘢痕和輪輻樣強化，同時周圍見供血動脈，記為3分(圖1-3)。

圖1-圖3 輪輻征評分；圖1 女27歲，肝左葉FNH，顯示病灶由中央向四周輪輻樣強化(箭頭)，輪輻征評分1分。圖2 男，25歲，肝右葉FNH，病灶中央內(nèi)見瘢痕，動 脈期未見強化，周邊見迂曲血管(箭頭)，輪輻征評分2分。圖3 男 21歲，肝右葉FNH，中央瘢痕內(nèi)見供血動脈輪輻樣強化(箭頭)，病灶周邊見增粗供血動 脈，輪輻征3分。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料采用例(百分比)[n(%)]表示，分析采用卡方檢驗，若交叉表格出現(xiàn)計數(shù)＜5則取Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般檢查情況306枚FNH測量病灶長徑范圍0.5～14.8cm，平均長徑為4.4±2.6cm，按長徑大小分三組，其中≤2.0cm組50枚,平均1.4±0.4cm，長徑2.0～5.0cm組143枚，平均3.3±0.8cm；長徑＞5.0cm組113枚，平均7.2±1.9cm。

2.2 MRI平掃及增強表現(xiàn)306例FNH病灶，檢測到中央瘢痕170例，有假包膜62例(圖4)，174例可見輪輻征，有19例病變周圍見供血動脈。

圖4A-圖4E 男27歲，MRI平掃及增強圖像，圖4A 肝左葉病灶抑脂T2WI像呈稍高信號，中心瘢痕呈更高信號；圖4B T1WI像病灶呈等信號，瘢痕呈低信號；圖C動脈期 病灶明顯強化，中央瘢痕未見強化；圖4D 門脈期病灶持續(xù)強化，瘢痕逐漸強化，周邊見假包膜；圖4E 延遲期病灶呈等信號，瘢痕呈放射狀強化，假 包膜仍見顯示。

本組研究FNH在MRI動脈期均表現(xiàn)高于肝實質(zhì)明顯強化，185例FNH強化方式表現(xiàn)為快進慢出，快進同出有111例，快進快出有10例。FNH的MRI表現(xiàn)在不同大小分布見表1，幾種表現(xiàn)在3組之間兩兩對比結(jié)果見表2。

表1 FNH的MRI征象在不同組別中的分布[n(%)]

表2 3組間4種MRI影像特征兩兩比較

由表1 可見，不同大小FNH 強化方式在≤2.0 cm 組和2.0～5.0cm組間P值＞0.05，認為兩組間的分布無統(tǒng)計學差異，假包膜、瘢痕、供血動脈及輪輻征的在不同大小FNH分組中差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 FNH的輪輻征評分306個FNH病灶表現(xiàn)為輪輻征有175例(33.3%)，長徑5.56±2.32cm，無輪輻征有131例(42.8%)，長徑2.97±2.05cm，輪輻征表現(xiàn)為3分的18例(5.8%)，平均大小約7.36±2.68cm，評分為2分的84例(27.5%)，平均大小約5.73±2.06cm，評分為1分的84例(27.5%)，平均大小約4.88±2.36cm。

3 討 論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是一種由正常肝細胞、變異的厚壁血管、增生的膽管及浸潤的炎性細胞構(gòu)成腫瘤樣病變，好發(fā)于2050歲女性，本研究男女比例4：5，性別無明顯差異。大多數(shù)FNH結(jié)節(jié)無癥狀且穩(wěn)定，一般只需影像隨訪觀察。

3.1 MRI平掃及強化特點FNH多單發(fā)，形態(tài)以類圓形多見，分葉狀病灶長徑多大于5.0cm，信號常表現(xiàn)不均勻，本組FNH T1WI以等或低信號為主，T2WI呈等或稍高信號，均無囊變及壞死，辜等[3]報道的FNH在T1正反相位上可出現(xiàn)信號減低，本研究中7個FNH病灶含有脂肪變性(3例合并脂肪肝)，病理結(jié)果與影像表現(xiàn)相符，考慮可能周圍肝臟脂肪變性深入FNH病灶。本組病灶增強動脈期均呈高于肝實質(zhì)明顯強化，強化方式以快進慢出和快進同出為主，有10個FNH病灶表現(xiàn)為快進快出，＞5.0cm的FNH多見，考慮與腫塊較大、營養(yǎng)供給不足有關(guān)，此種強化方式與肝臟惡性腫瘤表現(xiàn)有重疊，行Gd-EOΒ-DTPA增強MRI檢查，肝膽期FNH表現(xiàn)為等或高信號[4]，有助于鑒別診斷，針對≤5.0cmFNH，也可通過MSCT不同能量水平下噪聲比值、病灶與周圍肝組織碘濃度來鑒別[11]。

3.2 中央瘢痕中央瘢痕被認為是FNH的典型征象，動態(tài)增強可以提高MRI平掃不易發(fā)現(xiàn)的細小瘢痕的顯示率。文獻報道MRI對于FNH的瘢痕檢出率接近61%，高于超聲與CT檢查，多出現(xiàn)在3cm以上病灶，小于3cm病灶少見[5]，本組研究有瘢痕的FNH占56%，且有瘢痕FNH平均長徑大于無瘢痕FNH，這與廖等[6]研究結(jié)果一致，本組研究三組病灶FNH瘢痕檢出率分別為5.9%、51.7%及82.3%，反映病灶大小與瘢痕的檢出率呈正相關(guān)，MRI對于中央瘢痕的檢測具有較高敏感性。

3.3 輪輻征在超聲造影上，輪輻征指的供血動脈由中央向周圍輻射，類似于一個“輻條輪”[7]，組織學上，這種外觀與中央星狀瘢痕有關(guān)，瘢痕內(nèi)常包含一條或多個厚壁動脈，在直徑大于3cm[8]的病變中更常見。有研究顯示輪輻征診斷FNH的敏感性、特異性、準確性分別為70%、94.98%、91.11%[9]，說明輪輻征對于FNH 的診斷具有較高的特異性及診斷價值。本組研究FNH增強MRI輪輻征檢出率為33.3%，在＞2.0cm的FNH占68%，檢測到有輪輻征的FNH最小病灶長徑為1.6cm，體現(xiàn)了MRI對于輪輻征的檢測是比較敏感的。朱等[9]研究發(fā)現(xiàn)增強CT輪輻征檢出率為70%，超聲造影輪輻征檢出率為23.5%～77.4%[10]，本研究結(jié)果低于CT及超聲，分析原因是輪輻征主要是觀察動脈早期腫瘤內(nèi)部離心樣血流變化，MRI采取定幀掃描，采集圖像在動脈晚期，而動脈晚期輪輻征較早期顯影淺淡，較小病灶FNH動脈分支細小不易顯示。

3.4 假包膜及供血動脈FNH病理上無真正的包膜，但部分MRI增強延遲期周圍見線條樣強化，被認為假包膜，一般認為與腫塊膨脹性生長，壓迫周圍正常肝實質(zhì)及周圍血管有關(guān)，且病灶體積越大，假包膜出現(xiàn)的概率越高[6]。本組62例出現(xiàn)假包膜，＞2.0cm病灶檢出率為23.8%，≤2.0cm病灶假包膜檢出率為2%，反映假包膜的檢出與病灶大小有關(guān)，與文獻相符。除了上述征象，F(xiàn)NH周邊還可見增粗、迂曲的供血動脈，本組19例FNH發(fā)現(xiàn)供血動脈，幾乎都位于＞5.0cm病灶，分析可能原因是病變體積越大，為了滿足更大病灶的血供，供血動脈增粗從而顯示出來，認為供血動脈這一征象對于＞5.0cm病變FNH的診斷具有提示作用。

綜上所述，動態(tài)增強MRI對FNH中央瘢痕、假包膜、供血動脈及輪輻征的顯示與病灶大小呈正相關(guān)，輪輻征、假包膜及供血動脈更容易出現(xiàn)在大于5.0cm的FNH病灶，對于無瘢痕的富血供局灶增生樣病變，觀察輪輻樣強化、病灶內(nèi)或周圍有無供血動脈以及MRI強化方式的變化，有助于FNH的診斷。

本研究的不足之處在于：第一，作為回顧性分析，檢查儀器的客觀因素難以統(tǒng)一，圖像評價受主觀因素影響，可能影響對于典型征象的評價；第二，僅納入動態(tài)增強MRI檢查，檢查方法單一，對于輪輻征在診斷FNH特異性及敏感性方面有待補充。