NLPR、hsCRP/PA、PCT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥急性胰腺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值*

王俊 胡蓮 劉詩(shī) 王文兵 陳澄

(1.宜賓市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 宜賓 644000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430022;3.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院腎病內(nèi)科,廣東 珠海 519000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是由膽道系統(tǒng)疾病、酗酒等誘發(fā)以炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)的消化系統(tǒng)危急重癥[1],尤其是重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP),其病死率高,預(yù)后差[2]。因此,及早準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)SAP可降低患者的并發(fā)癥及死亡率[3]。目前預(yù)測(cè)SAP的評(píng)分系統(tǒng)或指標(biāo)都有其局限性,急需一種快捷、準(zhǔn)確、適用性廣的評(píng)分系統(tǒng)或指標(biāo)來(lái)早期預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度。已有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)可用于評(píng)估AP患者嚴(yán)重程度[4]。向NLR中加入血小板計(jì)數(shù)即中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞和血小板比值(Neutrophil to lymphocyte and platelet ratio,NLPR)[( 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×100)/(淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×血小板計(jì)數(shù))],其在預(yù)測(cè)急性腎損傷患者嚴(yán)重程度等方面顯示出一定的臨床價(jià)值[5]。超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C-reactive protein,hsCRP)能夠更早期更精確發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。既往研究[6]發(fā)現(xiàn),前白蛋白(Prealbumin,PA)水平與AP病情的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。此外,有學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn)hsCRP/PA在預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征等疾病的預(yù)后有一定臨床價(jià)值。多項(xiàng)研究[8-9]表明,降鈣素原(Procalcitonin, PCT)是預(yù)測(cè)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且具有較高的敏感性和特異性?；诖?本研究通過(guò)回顧性分析的方法,探討NLPR、hsCRP/PA、PCT與SAP病情程度的相關(guān)性,并分析3個(gè)指標(biāo)單獨(dú)及構(gòu)建聯(lián)合檢測(cè)因子對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年2月—2022年1月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的AP患者205例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥18歲。③發(fā)病至入院時(shí)間≤3 d,且未在院外行治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)后胰腺炎者。②慢性胰腺炎急性發(fā)作者。③發(fā)病前存在心、肝、腎以及呼吸功能衰竭等嚴(yán)重疾病。④患有成人斯蒂爾病等自身免疫性疾病。⑤各種癌癥患者。⑥妊娠及營(yíng)養(yǎng)不良。按患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組,其中非SAP組155例,SAP組50例。本研究獲得宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批號(hào):2022年審(002)號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 基本資料包括性別、年齡、病因(高脂血癥、膽源性、酒精性及其他原因),是否患有高血壓及糖尿病。

1.2.2 Ranson評(píng)分及BISAP評(píng)分 Ranson評(píng)分[11]包括患者入院1 d內(nèi)的5項(xiàng)指標(biāo)(血糖、年齡、ALT、乳酸脫氫酶、白細(xì)胞總數(shù))及入院后2 d的6項(xiàng)指標(biāo)(PaO2、血鈣、堿缺失、BUN、HCT以及體液丟失量),每項(xiàng)指標(biāo)異常記1分,評(píng)分≥3分提示SAP,且評(píng)分越高,提示AP越嚴(yán)重。BISAP評(píng)分[12]包括5個(gè)變量指標(biāo)(年齡、神智、胸腔積液、BUN、SIRS),每項(xiàng)指標(biāo)異常記1分,評(píng)分≥3分提示SAP。

1.2.3 意識(shí)狀態(tài)及生命體征觀察 觀察患者入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、體溫、呼吸頻率、心率、血壓、脈搏以及氧飽和度,用于BISAP評(píng)分。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP、PA、白蛋白、PCT、尿素氮、血肌酐、血糖、血鈣、載脂蛋白A等。

1.2.5 影像學(xué)資料 患者入院時(shí)腹部核磁共振或計(jì)算機(jī)斷層掃描影像學(xué)、胸部彩超或計(jì)算機(jī)斷層掃描等,用于BISAP評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床特征及評(píng)分比較 SAP組與非SAP組性別、年齡、是否患有高血壓及糖尿病、病因分布比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。SAP組及非SAP組的Ranson評(píng)分及BISAP評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床特征及評(píng)分比較

2.2 兩組的單因素分析 SAP組與非SAP組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、尿素氮、肌酐、白蛋白、前白蛋白、hsCRP、血鈣、血糖、hsCRP/PA、NLPR及PCT差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、載脂蛋白A差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SAP組與非SAP組單因素分析

2.3 NLPR、hsCRP/PA、PCT分析 應(yīng)用二元Lo-gistic回歸對(duì)NLPR、hsCRP/PA、PCT進(jìn)行分析,結(jié)果提示NLPR、hsCRP/PA、PCT均是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,若患者NLPR、hsCRP/PA、PCT分別增加1個(gè)單位,發(fā)生 SAP 的概率將分別增加至原來(lái)的1.12、1.71及3.65倍。見(jiàn)表3。

表3 非SAP組與SAP組NLPR、hsCRP/PA 、PCT分析

根據(jù)Logistic 回歸模型,得出聯(lián)合預(yù)測(cè)因子數(shù)值計(jì)算公式:

2.4 NLPR、PCT、hsCRP/PA單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制NLPR、PCT、hsCRP/PA及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線,通過(guò)計(jì)算得出約登指數(shù),約登指數(shù)=敏感度+特異度-1,約登指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的值為最佳閾值,記錄此點(diǎn)對(duì)應(yīng)的敏感性和特異性等。結(jié)果顯示,NLPR曲線下面積為0.68,最佳閾值為4.73。PCT曲線下面積為0.93,最佳閾值為0.39。hsCRP/PA曲線下面積為0.82,最佳閾值為0.44。NLPR、PCT、hsCRP/PA構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子曲線下面積為0.94,最佳閾值為0.13。檢驗(yàn)結(jié)果變量對(duì)SAP的診斷價(jià)值計(jì)算結(jié)果顯示,①曲線下面積:聯(lián)合預(yù)測(cè)因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。②靈敏度:聯(lián)合預(yù)測(cè)因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。③特異度:PCT>聯(lián)合預(yù)測(cè)因子>hsCRP/PA>NLPR。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 NLPR、PCT、hsCRP/PA單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)因子的ROC曲線

表4 非SAP組患者與SAP組患者單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性重癥胰腺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子、BISAP及Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值比較 將聯(lián)合預(yù)測(cè)因子、BISAP評(píng)分及Ranson的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較,聯(lián)合預(yù)測(cè)因子、BISAP評(píng)分及Ranson的靈敏度分別為:90.0%、66.0%、84.0%,特異度分別為85.2%、97.4%、85.2%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為66.2%、89.2%、64.6%,陰性預(yù)測(cè)值分別為96.4%、89.9%、94.3%。

3 討論

AP是一種臨床常見(jiàn)病,其特征是胰腺突發(fā)炎癥并釋放一系列消化酶,可導(dǎo)致局部組織損傷和多器官功能障礙綜合征,發(fā)病率約為(4.9～73.4)/10萬(wàn)。根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[13],AP可分為輕度急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和SAP。MAP是臨床上最常見(jiàn)的形式,無(wú)器官衰竭及局部或系統(tǒng)并發(fā)癥。MSAP存在一過(guò)性的器官衰竭(<48 h),或局部或系統(tǒng)并發(fā)癥,病死率<5%。SAP伴有持續(xù)器官衰竭(>48 h),病死率為36%～50%。因此及早準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)SAP意義重大。多種預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)及指標(biāo)被提出如Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP評(píng)分、EPIC評(píng)分、IL-6、IG%[14-15],但都具有其不足之處,因此目前急需一種快速、經(jīng)濟(jì)、便捷、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)方式,幫助臨床醫(yī)生早期識(shí)別高?；颊遊16]。

大量中性粒細(xì)胞的聚集是AP炎癥發(fā)展的中心,可誘發(fā)瀑布式炎癥反應(yīng),導(dǎo)致多器官功能衰竭。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低與AP的嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性,其下降與淋巴細(xì)胞凋亡及細(xì)胞功能障礙有關(guān)[17]。血小板有助于調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)[18]。重癥感染時(shí)常伴有血小板計(jì)數(shù)減少,原因在于血小板參與止血和免疫應(yīng)答導(dǎo)致自身消耗增多以及感染引起的骨髓抑制。AP患者外周血小板根據(jù)病理過(guò)程的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為多向性,MAP患者血小板計(jì)數(shù)可處于正常范圍,但重癥胰腺炎的患者在入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)即存在減少,并且隨著病情的發(fā)展可進(jìn)一步減少。已有研究表明NLR可作為早期預(yù)測(cè)AP患者嚴(yán)重程度的指標(biāo)[19],將血小板計(jì)數(shù)加入NLR中即 NLPR,其在預(yù)測(cè)急性腎損傷患者嚴(yán)重程度、高危心血管手術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸等方面顯示出一定的臨床價(jià)值[5,20]。目前國(guó)內(nèi)外鮮有NLPR對(duì)SAP預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。本研究結(jié)果顯示,NLPR是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,其曲線下面積為0.68,最佳閾值為4.73,對(duì)應(yīng)的95%CI、敏感性、特異性分別為:0.60～0.77、74.0%、58.1%,提示NLPR對(duì)重癥胰腺炎的預(yù)測(cè)具有一定的參考價(jià)值。

CRP是一種急性相蛋白,當(dāng)機(jī)體處于各種炎癥反應(yīng)過(guò)程中(如AP、肺炎、膿毒血癥等),CRP在炎性細(xì)胞因子IL-6 刺激下由肝臟釋放入血[21]。 一般情況,血清CRP在AP起病24～48 h后達(dá)到峰值。CRP與hsCRP 的區(qū)別在于hsCRP由臨床實(shí)驗(yàn)室采用更為精確的檢測(cè)技術(shù)測(cè)得,即使微量的CRP也能靈敏地檢測(cè)出來(lái),故采用 hsCRP 能夠更早期更精確發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。已有較多研究顯示hsCRP可作為AP嚴(yán)重程度早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[19,22]。PA作為一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白,主要在肝臟產(chǎn)生,其在血液中的濃度隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)加重逐漸降低[23]。PA與感染的嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān),近年來(lái)已有研究表明,AP嚴(yán)重程度與血清PA水平成負(fù)相關(guān)[6]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),hsCRP/PA是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,其曲線下面積為0.82,最佳閾值為0.44,對(duì)應(yīng)的95%CI、敏感度、特異度分別為:0.75～0.89、76.0%、83.2%,提示其對(duì)預(yù)測(cè)SAP具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

PCT 是一種降鈣素前體,其半衰期長(zhǎng)(約為 20～24 h),易檢測(cè),其產(chǎn)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞。一般情況下機(jī)體血清PCT濃度非常低,當(dāng)發(fā)生AP、化膿性膽管炎、 細(xì)菌性肺炎、 蜂窩組織炎及膿毒血癥等局部及全身感染性疾病時(shí)其含量會(huì)大量增加[24]。研究表明PCT作為SAP的預(yù)測(cè)指標(biāo)具有較高的臨床價(jià)值,Liang等[8]研究發(fā)現(xiàn)PCT預(yù)測(cè)重癥胰腺炎的AUC值、最佳閾值、敏感度和特異度分別為0.91、1.80、84.6%和89.1%。Tian等[9]研究發(fā)現(xiàn)PCT預(yù)測(cè)重癥胰腺炎的AUC值、最佳閾值、敏感度和特異度分別為0.93、2.29、77.8%、94.0%。本研究對(duì)205例AP患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)PCT是AP病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,PCT 曲線下面積為 0.93,最佳閾值為0.39,對(duì)應(yīng)的95%CI、敏感度、特異度分別為:0.88～0.98、88.0%、89.0%。與上述研究相比,曲線下面積、敏感度、特異度相似,但最佳閾值相差稍大,其原因可能與樣本量、實(shí)驗(yàn)室檢查儀器等相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)NLPR、hsCRP/PA、PCT均可不同程度地作為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立因素。故本研究通過(guò)構(gòu)建二元Logistic 回歸模型,得出聯(lián)合預(yù)測(cè)因子,其曲線下面積、敏感度與3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)時(shí)相比均有所提高,特異度亦較高,提示聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)SAP 病情程度的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于以上3項(xiàng)單獨(dú)指標(biāo)。

BISAP評(píng)分最早由Wu等[12]提出, 該研究基于AP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的不同,對(duì)近1.8萬(wàn)例患者進(jìn)行分類及回歸分析,此外,該研究還納入約1.8萬(wàn)例胰腺炎患者來(lái)加以驗(yàn)證。該評(píng)分是目前最常用的評(píng)分系統(tǒng)之一。Hagjer等[25]研究發(fā)現(xiàn)BISAP預(yù)測(cè)SAP靈敏度為71.4%,特異性為95.7%,與本研究結(jié)果靈敏度66.0 %,特異度為97.4 %相當(dāng)。上述研究及本研究均證實(shí)BISAP評(píng)分對(duì)SAP預(yù)測(cè)具有較好的臨床價(jià)值。Ranson評(píng)分系統(tǒng)是Ranson等[11]提出的用于預(yù)測(cè)SAP的一種評(píng)分系統(tǒng),即該評(píng)分在目前被廣泛使用。Mikó等[26]研究發(fā)現(xiàn)Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)SAP靈敏度為79.2%,特異度為78.0%。Yang等[27]研究發(fā)現(xiàn)Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)SAP靈敏度為66.0%,特異度為82.0%。本研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)SAP的靈敏度為84.0%,特異度為85.2%,這些均說(shuō)明Ranson評(píng)分在預(yù)測(cè)SAP上有一定價(jià)值。本研究探索了NLPR、hsCRP/PA、PCT 等3項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值,并且與Ranson評(píng)分、BISAP 評(píng)分進(jìn)行比較,結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)因子靈敏度及陰性預(yù)測(cè)率均高于Ranson評(píng)分及BISAP 評(píng)分,特異度與Ranson評(píng)分相當(dāng),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于Ranson評(píng)分,提示聯(lián)合預(yù)測(cè)因子具有較好的臨床價(jià)值。

NLPR、hsCRP/PA、PCT及3項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)于預(yù)測(cè)SAP具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì),可普遍適用于各級(jí)醫(yī)院,尤其適用于不能外出完善影像學(xué)檢查的患者,可為臨床工作者預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度提供一定參考依據(jù)。但本研究存在一定不足之處,如患者數(shù)量較少,特別是重癥胰腺炎患者,且本研究為單中心研究,有一定區(qū)域局限性。因此需要進(jìn)行前瞻性、多中心及大樣本量研究來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

NLPR、hsCRP/PA、PCT各指標(biāo)在一定程度上可反映AP嚴(yán)重程度,可被視為早期預(yù)測(cè)SAP的指標(biāo),其聯(lián)合預(yù)測(cè)因子具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。