急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖心率減速力的變化與長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系

許文波 張慧 孫玲燕 袁洋

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.心電圖室;2.門診部,山東 泰安 271000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)是一種嚴(yán)重的心臟供血障礙性疾病,主要病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,形成不完全或完全的閉塞性血栓[1],臨床表現(xiàn)為急性心肌缺血,死亡人數(shù)高達(dá)5%[2-3]。隨著人口老齡化和人們不良生活習(xí)慣的增加,ACS發(fā)病率也在逐年升高并趨于年輕化[4],臨床醫(yī)師以盡快疏通阻塞血管作為治療該病的主要原則,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)是現(xiàn)階段治療ACS的首選方法[5-6],但部分患者經(jīng)PCI治療出院后仍會(huì)出現(xiàn)心肌梗死、心臟驟停、腦卒中、全因死亡等不良心血管事件(Major adverse cardiac event,MACE),預(yù)后結(jié)局較差[7]。因此對(duì)ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,以改善患者預(yù)后,提高治療效果具有重大意義。近年來,有研究指出心臟自主神經(jīng)功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)心率減速力(Deceleration capacity,DC)對(duì)心肌梗死、急性腦卒中、心力衰竭患者的預(yù)后具有較強(qiáng)指示作用[8-9],但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)DC影響經(jīng)PCI治療的ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響報(bào)道甚少,故本研究納入5 656例ACS患者探討DC變化對(duì)MACE發(fā)生的影響,以期為臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2015年1月—2020年9月我院收治的5 656例ACS患者作為研究對(duì)象,所有入組患者均接受PCI治療,并根據(jù)隨訪期間患者是否發(fā)生MACE分為MACE組(n=1 600)和非MACE組(n=4 056)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《第四版心肌梗死通用定義》[10]中關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均于我院接受PCI治療。③隨訪資料完整。④心功能分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)[11]。⑤具有完整的心電圖DC數(shù)據(jù)。⑥患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者。②合并重大精神疾病者。③既往存在過PCI手術(shù)治療史者。④合并傳染病、血液病及先天性心臟病者。⑤合并肝、腎、腦等重大疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過醫(yī)院電子病歷單收集患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、血脂異常、藥物使用史[抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blockers,ARB)、他汀類藥物、硝酸酯類藥物]、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[同型半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、PCI術(shù)中置入支架情況和心功能分級(jí)。

1.2.2 DC檢測(cè) 使用杭州百慧CT-083系列動(dòng)態(tài)心電圖工作站對(duì)患者進(jìn)行24 h的心電圖監(jiān)測(cè),經(jīng)自動(dòng)分析系統(tǒng)計(jì)算DC值,根據(jù)參考文獻(xiàn)[12]將患者按照DC水平分為3組:DC>4.5 ms組(n=2 651)、DC<2.6 ms組(n=1 980)和DC 2.6～4.5 ms組(n=1 025)。

1.3 隨訪 以患者入院后第一次心電圖檢查作為隨訪起點(diǎn),通過門診或再住院等形式進(jìn)行隨訪,以出現(xiàn)MACE(全因死亡、非致死性腦卒中、心源性死亡、心肌梗死、計(jì)劃外血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓)或至隨訪結(jié)束(2022年9月)作為隨訪終點(diǎn),由兩名專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者隨訪期間內(nèi)MACE的發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 MACE組男812例,女788例;年齡45～76歲,平均(64.56±12.57)歲。非MACE組男1 986例,女2 070例;年齡48～76歲,平均(63.23±10.57)歲。兩組患者性別、吸煙史、血脂異常、使用β受體阻滯劑、使用ACEI/ARB、使用他汀類藥物、放置支架、心功能分級(jí)、TC、TG、HDL-C和LDL-C比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),MACE組患者年齡、糖尿病史、高血壓病史、使用抗血小板藥物、使用硝酸酯類藥物、Hcy均顯著高于非MACE組,而DC顯著低于非MACE組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 多因素Cox回歸分析影響患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素 將2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素或能使模型回歸效應(yīng)值的變化超過10%的因素作為自變量,MACE事件發(fā)生與否作為因變量,納入多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中,結(jié)果顯示,年齡升高、DC降低是影響ACS患者PCI術(shù)后MACE事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析影響患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素

2.3 不同DC水平對(duì)ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率的影響 模型1校正年齡后,連續(xù)變量DC每增加1個(gè)單位,MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低29%(HR=0.71,95%CI:0.31～0.96),當(dāng)DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是DC>4.5 ms組的3.41倍和2.75倍;在模型1的基礎(chǔ)上,模型2對(duì)糖尿病、高血壓病進(jìn)行校正,連續(xù)變量DC每增加1個(gè)單位,MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低27%(HR=0.73,95%CI:0.32～0.97),當(dāng)DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是DC>4.5 ms組的3.42倍和2.76倍;在模型2的基礎(chǔ)上,模型3對(duì)HDL-C和LDL-C進(jìn)行校正,連續(xù)變量DC每增加1個(gè)單位,MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低28%(HR=0.72,95%CI:0.31～0.98),當(dāng)DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是DC>4.5 ms組的3.33倍和3.02倍,見表3。

表3 不同DC水平對(duì)MACE發(fā)生率影響的Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

2.4 ROC曲線和校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型 采用校準(zhǔn)曲線和ROC曲線評(píng)價(jià)多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的準(zhǔn)確度和區(qū)分度,結(jié)果顯示,模型的曲線下面積(Area under the curve,AUC)為0.865(95%CI:0.811～0.893,P<0.001),靈敏度、特異度分別為86.41%和84.32%,區(qū)分度良好;校準(zhǔn)曲線結(jié)果表示模型的預(yù)測(cè)概率與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),該模型的一致性指數(shù)為0.865,表明該模型準(zhǔn)確度較高。見圖1。

圖1 多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)價(jià)

2.5 生存曲線分析不同DC水平患者預(yù)后情況 患者出院后24個(gè)月隨訪期內(nèi)共發(fā)生1 600例MACE事件,3組不同DC水平患者發(fā)生MACE事件概率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4);生存曲線結(jié)果表明DC<2.6 ms患者預(yù)后良好率顯著低于DC 2.6～4.5 ms和DC>4.5 ms(P<0.01),見圖2。

圖2 不同DC水平對(duì)患者預(yù)后影響的生存曲線分析

2.6 DC水平對(duì)患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示,DC預(yù)測(cè)MACE發(fā)生情況的曲線下面積為0.897(95%CI:0.812～0.936),靈敏度為89.67%,特異度為88.24%,說明DC對(duì)患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,見圖3。

圖3 ROC曲線分析DC水平對(duì)患者預(yù)后不良的診斷價(jià)值

3 討論

ACS是造成患者心源性猝死的首要病因,主要病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,包含細(xì)胞凋亡、壞死、自噬等過程[13-14]。及時(shí)進(jìn)行PCI治療,可以實(shí)現(xiàn)血管再通、恢復(fù)缺血心肌再灌注,但受損組織會(huì)呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì),逐漸改變患者心肌結(jié)構(gòu)、能量代謝和心功能,造成術(shù)后MACE的發(fā)生,影響患者預(yù)后[15-16]。既往研究指出,心源性猝死更多源于迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用下降[17-18]。DC是通過位相整序信號(hào)平均技術(shù),利用計(jì)算機(jī)算法,將篩選出的心率減速周期數(shù)字化,可以定量評(píng)估迷走神經(jīng)張力及心功能損傷程度[19-20]。截至目前,已有較多研究指出,DC是心肌梗死和心力衰竭患者預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)因子[21-22]。故本研究選擇將DC水平作為預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡是影響ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,這與謝楠等[23]的研究一致,推測(cè)可能原因?yàn)?老年群體大多伴隨糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病,免疫系統(tǒng)能力降低,術(shù)后并發(fā)MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高,提示老年患者術(shù)后應(yīng)注意改善不良生活習(xí)慣,嚴(yán)格遵循醫(yī)囑,以提高預(yù)后效果。既往研究提出可以通過觀察24 h心電圖整體變化趨勢(shì)和規(guī)律定量評(píng)估迷走神經(jīng)張力大小[24]。Duckheim等[8]研究表明,心臟的減速神經(jīng)與迷走神經(jīng)興奮性有關(guān),其興奮性增加時(shí),患者心率減慢,DC增加;興奮性顯著降低時(shí),會(huì)導(dǎo)致患者心率加快,從而引發(fā)心肌缺血、快速性心律失常、猝死等不良結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,MACE組患者DC水平顯著高于非MACE組,經(jīng)過校正年齡、糖尿病、高血壓病、HDL-C和LDL-C后Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示,DC是影響患者術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且在不同年齡、糖尿病、高血壓病等患者中影響趨勢(shì)均較穩(wěn)定。連續(xù)變量DC每增加1個(gè)單位,MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低28%(HR=0.72,95%CI:0.31～0.98),當(dāng)DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是DC>4.5 ms組的3.33倍和3.02倍,提示臨床應(yīng)高度重視DC水平過低患者,及時(shí)制定相應(yīng)的防治措施,改善患者預(yù)后。ROC曲線和校準(zhǔn)曲線顯示Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型具有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確性,證實(shí)模型可信度較高。

本研究依照DC水平對(duì)5 656例患者進(jìn)行分組,繪制生存曲線分析DC水平對(duì)患者術(shù)后MACE發(fā)生的影響,結(jié)果顯示,DC水平<2.6 ms組患者預(yù)后良好率顯著低于其余兩組,再次證實(shí)DC水平降低,會(huì)增加ACS患者PCI術(shù)后MACE事件發(fā)生的概率。ROC曲線顯示,DC水平預(yù)測(cè)ACS患者術(shù)后MACE發(fā)生的AUC較大,靈敏度和特異度均較高,說明臨床可通過監(jiān)測(cè)DC水平變化,及時(shí)判斷患者預(yù)后情況。本研究還存在一些不足之處:單中心回顧性研究,且對(duì)患者隨訪時(shí)間較短,后續(xù)研究應(yīng)在保證大樣本的基礎(chǔ)上,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)行前瞻性研究,以進(jìn)一步明確DC水平變化對(duì)患者預(yù)后的影響。

4 結(jié)論

急性冠脈綜合征患者DC水平降低,會(huì)導(dǎo)致PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,不利于患者預(yù)后,臨床可結(jié)合患者DC水平指定干預(yù)措施,可能更有利于降低MACE事件發(fā)生概率,促進(jìn)患者康復(fù)。