全面解讀小兒腹痛（上）

◎王小衡

郴州市第三人民醫(yī)院（湖南 郴州423000）

在成長過程中，所有孩子均有過腹痛的經歷。引起小兒腹痛的原因很多，涉及很多內、外科疾病，有一半以上是由腹部器質性病變所致，因嬰幼兒多數(shù)不能準確地表達疼痛的感覺、性質及部位，僅能以哭鬧來表示。臨床上，小兒外科急腹癥的主要表現(xiàn)為腹痛，而在諸多的腹痛病因中，腸套疊、急性闌尾炎及嵌頓疝最為常見。上述疾病患兒在發(fā)病初期以腹痛、嘔吐、腹脹和排便功能障礙等癥狀就診于小兒內科，當一些癥狀和體征尚未出現(xiàn)或不明顯時，常與小兒內科某些疾病的癥狀相似。因此，早期準確診斷有一定困難，往往容易誤診和漏診，若診斷治療不及時，則會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。所以各位爸爸媽媽們都應引起高度重視?，F(xiàn)將孩子以急性腹痛為癥狀的常見病敘述如下。

腸絞痛

案例：聰聰是個剛滿5 個月的男嬰，長得活潑可愛。但是，最近幾天聰聰卻經常出現(xiàn)不明原因的哭鬧、蹬腿、放屁。哭鬧多發(fā)生在下午至前半夜，無論媽媽和保姆怎么哄他也無計于事。這晚他又哭鬧不止，爸媽著急了，打車到市兒童醫(yī)院急診，醫(yī)生檢查顯示寶寶生長發(fā)育一切正常，只是腸內氣體過多，腸蠕動非?？臁Ｔ\斷考慮為腸絞痛。隨后醫(yī)生順時針按摩聰聰腹部，一會兒，經過一陣陣的排氣，他就不哭了。次日媽媽告訴醫(yī)生，下半夜聰聰安靜入睡。

解析：啼哭是嬰幼兒的語言信號，也是表達自己要求的一種方式。嬰兒腸絞痛是以其難以被制止的哭鬧或者煩躁發(fā)作為特征，多見于5個月內營養(yǎng)良好、身體在其他方面健康的嬰兒。寶寶哭鬧發(fā)作每天超過3 個小時，每周超過3 天，至少持續(xù)1周，多發(fā)生在下午，傍晚至前半夜加重，孩子哭鬧難以安慰，經常蹬腿或放屁。究其原因主要是嬰兒消化道的神經控制能力不夠健全。正常人從口腔至肛門這一連續(xù)的消化道，能協(xié)調地完成進食、消化、吸收和排泄，各個階段都有各自的神經控制。這些階段性神經控制作用，需要大腦中樞的統(tǒng)一調控。但是，嬰兒的大腦發(fā)育還不夠成熟，不能很好地整合各階段神經對消化道的控制，就會出現(xiàn)有些階段的腸道蠕動較快，有些階段的腸道蠕動較慢。在各階段銜接處出現(xiàn)類似拉結的效果，由于腸內氣體多，又不易排出，就會出現(xiàn)腹痛等表現(xiàn)?？梢砸暈樯L發(fā)育中的一種良性問題，幸運的是，這種腹痛大多數(shù)情況下可自行緩解。

寶寶腸絞痛的診斷一旦成立，處理方法很簡單：①讓寶寶平臥位；②每次輕輕地順時針方向按摩孩子的腹部，促使他（她）排氣，排氣后孩子就會安靜一段時間；③推薦國外流行的“5S”法，即面對哭鬧較嚴重的寶寶，可以采用5 種姿勢來緩解——緊緊包裹住寶寶；輕輕搖晃寶寶；對著寶寶的耳朵有節(jié)奏地吹哨；讓寶寶俯臥；讓寶寶吸吮安撫奶嘴或喂奶。一般說來，隨著寶寶的逐漸長大，到6～12 個月時，大腦就能較好地調控整個消化道，這種現(xiàn)象就會逐漸消失。

臨床發(fā)現(xiàn)，有些人工喂養(yǎng)百天內的小寶寶，一吃奶粉就哭鬧，實際上是對牛奶蛋白過敏——發(fā)生了痙攣性腹痛。專家分析認為，由于胃腸發(fā)育不夠成熟，腸道內菌群尚未健全，腸道黏膜細胞間縫隙較大及嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育偏差等眾多原因，加上嬰兒配方奶粉由鮮牛奶加工而成，其中含有牛奶蛋白，越早給嬰兒提供牛奶中的蛋白，過敏的機會越多。這就能解釋為什么有些孩子進食配方奶粉時就會哭鬧，事實上是牛奶蛋白已經對寶寶的口腔黏膜、腸黏膜等造成損傷，同時寶寶大便也會變成咖啡色。

針對這種情況，家長應該立即停止喂養(yǎng)普通配方奶粉。如果母乳不足，可加用氨基酸配方奶粉。一般3 個月后，在醫(yī)生的指導下，逐漸換成深度水解的配方奶粉。當嬰兒長大到6 個月后換成部分水解的配方奶粉。特殊配方奶粉的治療要持續(xù)將近1年。在使用特殊配方奶粉治療的同時，還可給嬰兒添加益生菌制劑，改善腸道菌群的組成。

胃腸生長痛

案例：劉會計的兒子晨晨今年4 歲，幼兒園班主任老師反映他最近一段時間多次喊肚子痛，疼痛時滿頭大汗、面色蒼白、大聲哭叫，每次疼痛時間一般不超過10 分鐘，疼痛部位以臍周為主，給他按摩腹部，一會兒腹痛就緩解了。周末，劉會計夫妻倆帶孩子到市兒童醫(yī)院就診，經過多項檢查，排除腸道蛔蟲病，此后家長多次帶她到醫(yī)院兒科進行檢查，卻未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生最后診斷為胃腸生長痛。

解析：很多家長都知道兒童生長痛發(fā)生在腿部。實際上，與腿痛一樣，胃腸生長痛也是一種生長過程中的暫時不適感，主要表現(xiàn)是腹痛。其原因是因為處于生長發(fā)育旺盛期的兒童不但骨骼在“晝夜兼程”地長粗、增長，內臟的胃腸等器官也在“馬不停蹄”地生長，而且胃腸血管豐富，組成它的平滑肌需要很多血液來供應，才能保證發(fā)育期胃腸對氧氣及養(yǎng)分的需求。通常情況下，身高增長比較快的孩子，胃腸的血液供應常常供不應求，加上其植物神經功能不穩(wěn)定，導致腸壁神經興奮與抑制作用失調，胃腸平滑肌容易發(fā)生痙攣性收縮，隨之出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛。

小兒胃腸生長痛多見于3～12 歲處于生長發(fā)育期的兒童，男女比例約為5∶3。腹痛可反復發(fā)作,大多發(fā)生在孩子饑餓時、夜間睡覺前或入睡以后。腹痛的部位主要在臍周，也可在腹部其他部位。腹痛常常為痙攣性的，持續(xù)時間在5～15 分鐘，其他時間表現(xiàn)正常，不用藥疼痛也可以慢慢緩解?；炑?、尿、大便及肝功能等均無異常。

由于兒童胃腸生長痛是一種正常的生理現(xiàn)象而非病態(tài)，一般無需藥物治療。當腹痛發(fā)生時，家長和老師可輕柔地按摩孩子腹部，或用熱水袋熱敷腹部；家長必須嚴格控制兒童的飲食，少吃冷飲，睡覺時不讓其腹部受涼。若腹痛時間較長，呈絞痛發(fā)作，可在兒科醫(yī)生指導下服用解痙止痛藥對癥治療，或針刺合谷、足三里、三陰交等穴位止痛。

嵌頓疝

案例：點點從小就患有“疝氣”。初夏的一個晚上，他突然喊肚子痛，痛一陣，好一陣。次日早上，腹痛反復發(fā)作，持續(xù)性加重，不能緩解。父母急忙把他送到醫(yī)院就診，外科值班醫(yī)生體檢時發(fā)現(xiàn)，孩子右側腹股溝處摸到一個不能消失的腫塊，直徑約3 厘米大小，有觸痛，診斷為右側腹股溝斜疝并嵌頓（即腫塊已不能回納入腹腔）。從急診收住院后，點點需要馬上手術。家長有些猶豫，經醫(yī)生勸說后，當天就給點點做了右側腹股溝斜疝修補術，術后孩子恢復良好，1 周后拆線回家繼續(xù)休養(yǎng)。

解析：疝氣，俗稱“小腸氣”，醫(yī)學上稱為腹股溝斜疝，是10 歲以下兒童最常見的外科疾病。細心的家長容易發(fā)現(xiàn)，在孩子大腿根部常會鼓出一個包，可以縮小或自行消失。

小兒疝氣是腹內臟器由正常位置經腹壁上孔道，或薄弱點突出而形成的包塊，多因咳嗽、便秘、運動、用力，甚至憋尿等引起腹壓增高后誘發(fā)。

兒童患上腹股溝斜疝，處在疝內容物可以恢復階段，可以行保守療法（先由醫(yī)生試行手法復位）。必須強調，幼兒嵌頓疝為什么要急著做手術?這是因為嵌頓時內容物常常是腸道，女孩有時是卵巢，其臟器血液循環(huán)會被迫中斷，有發(fā)生壞死的危險，如果2 小時內癥狀不能緩解，就提示有緊急手術治療指征，是目前較安全的治療方法。建議家長帶患兒到正規(guī)大醫(yī)院手術治療。一般來說，小兒疝氣手術創(chuàng)傷較小，多數(shù)用15～30分鐘即可完成，家長不必過分擔心。

腸套疊

案例：燦燦是一位僅11個月大的男孩，長得又白又胖，十分惹人喜愛?？墒?，自昨晚起孩子莫名其妙地哭鬧不安，呈陣發(fā)性，并吐奶幾次，父母很難哄其入睡，折騰了一整夜。早晨見燦燦拉出的大便果醬樣，媽媽著急了，帶他到市兒童醫(yī)院就診，經過小兒外科專家會診，做相關檢驗和檢查，最后確診為腸套疊。住院后通過空氣灌腸復位，幾天后病愈出院。

解析：腸套疊是腸管的一部分及其系膜套入鄰近腸腔內的一種疾病，也是嬰幼兒時期特有的常見急腹癥，多發(fā)生在4～18個月，男孩較常見。兒科專家指出，平素健康的肥胖嬰兒突然發(fā)病后如有下列表現(xiàn)，則高度提示腸套疊的存在：①陣發(fā)性哭鬧：為首發(fā)癥狀，系腸絞痛所致。孩子哭鬧時表情痛苦，面色發(fā)白，雙臂亂動，屈腿，出汗，拒奶，持續(xù)數(shù)分鐘后腹痛消失，嬉戲如?；虬察o入睡片刻。間隙約半小時后又突然哭鬧不止，呈反復陣發(fā)性。②嘔吐：為早期癥狀，常在出現(xiàn)哭鬧后發(fā)生。最初吐出物為奶汁或食糜等胃內容物，次數(shù)不多，嚴重者會嘔吐膽汁。③便血：為本病的特征，對診斷很有幫助。約85%的病例在發(fā)病后6～12 小時排出果醬樣黏液血便，也可為新鮮血便或血水，多無糞臭味。④腹部包塊：在腹痛發(fā)作間歇期，大多數(shù)患兒可在腹部摸到一長筒形、如臘腸狀腫塊，中等硬度，略帶彈性，表面光滑，稍可移動，并有壓痛，是本病的確診依據之一。

腸套疊并非少見的疾病，是非常危險的兒科急癥，如果不能及早診斷治療，可能會導致腸壞死、穿孔，所以應小心應對。當孩子出現(xiàn)腸套疊的一些癥狀時，一定要馬上就醫(yī)。

必須指出，凡是確診為腸套疊的患兒，發(fā)病在48 小時內，全身情況良好者，治療采用空氣灌腸復位，其成功率在90%以上，可避免手術治療。若發(fā)病已超過48 小時且灌腸復位失敗，或腹脹如鼓，有腹膜刺激征者，必須及時手術治療。（未完待續(xù)）