心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期體位干預(yù)及下床活動(dòng)的效果研究

趙彩艷,曾令霞,強(qiáng) 華,劉盈盈,李玲汝,劉 輝

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常,其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)逐步增加,心房顫動(dòng)能使心力衰竭、心肌梗死、缺血性腦卒中及體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)倍增加[1-2]。導(dǎo)管消融是公認(rèn)的預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作的治療方法,可減輕病人心律失常相關(guān)癥狀,改善病人生活質(zhì)量[3-5]。心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)是經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺將消融導(dǎo)管送入左心房肺靜脈區(qū)域,通過(guò)釋放射頻電流,使該區(qū)域心肌細(xì)胞發(fā)生凝固壞死,形成肺靜脈電隔離,進(jìn)而維持竇性心律[6],術(shù)后并發(fā)癥包括心脈壓塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄、心房-食管瘺、食管周?chē)宰呱窠?jīng)損傷、出血/血腫/假性動(dòng)脈瘤/動(dòng)靜脈瘺等,其中最常見(jiàn)的是穿刺部位出血及血腫[7]。臨床經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)對(duì)出血的預(yù)防,因此心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后要求長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和臥床,病人部分生理需要得不到滿(mǎn)足,易出現(xiàn)腰背酸痛、排尿困難、肢體麻木等問(wèn)題以及焦慮等負(fù)性情緒,舒適度明顯下降。國(guó)內(nèi)心房顫動(dòng)病人射頻消融主要是經(jīng)股靜脈途徑,術(shù)后術(shù)肢一般制動(dòng)6～12 h,下床時(shí)間為術(shù)后12～24 h[8-10],是一個(gè)范圍,沒(méi)有形成統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),且目前對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)機(jī)的研究較少,缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的分析。本研究探討心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期體位干預(yù)與下床活動(dòng)的效果,為使病人得到科學(xué)的術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)、提高病人術(shù)后舒適度、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022年12月—2023年6月西安市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的100例行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)病人作為研究對(duì)象,并按入院順序抽簽,偶數(shù)號(hào)為對(duì)照組,奇數(shù)號(hào)為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)心電圖等檢查確診為心房顫動(dòng);2)成功行射頻消融術(shù);3)術(shù)后病情穩(wěn)定;4)同意并能配合參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)中穿刺口出血且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;2)精神異常;3)術(shù)前存在腰背部疾病及嚴(yán)重肢體功能障礙。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(﹝2023﹞030)。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后舒適度評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人術(shù)后腰背疼痛程度比較 單位：例(%)

表5 兩組病人術(shù)前、術(shù)后焦慮評(píng)分比較 單位：分

表6 兩組病人穿刺部位出血、血腫發(fā)生率比較 單位：例(%)

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予射頻消融術(shù)后常規(guī)護(hù)理,術(shù)后病人平臥,健側(cè)肢體可自由活動(dòng),術(shù)肢肩部及下肢制動(dòng)6 h后可向健側(cè)翻身,臥床至術(shù)后12 h若無(wú)不適可下床活動(dòng),臥床期間間斷行踝泵運(yùn)動(dòng)。試驗(yàn)組實(shí)施術(shù)后早期體位干預(yù)及下床活動(dòng),術(shù)后病人平臥,健側(cè)肢體可自由活動(dòng),指導(dǎo)病人保持肩部制動(dòng),術(shù)側(cè)上肢做屈肘、握拳等動(dòng)作,每半小時(shí)1次;術(shù)側(cè)下肢伸直,間斷行踝泵運(yùn)動(dòng),每次5 min,每半小時(shí)1次;術(shù)后1 h,搖高床頭15°;術(shù)后2 h對(duì)病人肩部、下肢、腰部等按照順序進(jìn)行平行移動(dòng),術(shù)肢伸直,對(duì)穿刺點(diǎn)予以按壓,以往返作為運(yùn)動(dòng)1次,每隔2 h 1次;術(shù)后6 h先向健側(cè)翻身、半小時(shí)后再向術(shù)側(cè)翻身,翻身時(shí)用手對(duì)穿刺點(diǎn)予以按壓,保持大腿伸直,小腿主動(dòng)或被動(dòng)屈曲,如此往復(fù);術(shù)后8 h先床邊坐起1 min,若無(wú)頭暈、惡心等不適在床邊站立1 min,若無(wú)不適即可下床如廁、行走,行動(dòng)時(shí)用手對(duì)穿刺點(diǎn)予以按壓。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 舒適度

采用Kolcaba編制的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11-12]評(píng)估病人術(shù)后12 h的舒適度,包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度,共28項(xiàng)。該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分),“非常不同意”計(jì)1分,“非常同意”計(jì)4分,反向題“非常同意”計(jì)1分,“非常不同意”計(jì)4分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。

1.3.2 腰背疼痛程度

采用數(shù)字評(píng)定量表(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)估病人術(shù)后12 h的腰背疼痛程度。NRS利用11個(gè)數(shù)字對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí),0為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

1.3.3 尿潴留

病人有尿意,但排尿費(fèi)力,經(jīng)輔助或引導(dǎo)后方可排出小便或經(jīng)輔助或引導(dǎo)后仍不可排尿,執(zhí)行醫(yī)囑予以導(dǎo)尿。

1.3.4 焦慮水平

采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評(píng)估病人術(shù)前、術(shù)后焦慮水平[13-14]。該量表共有 20個(gè)項(xiàng)目,包括15個(gè)反向條目和5個(gè)正向條目,采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分), “無(wú)或極少時(shí)間”計(jì)1分,“全部時(shí)間”計(jì)4分。將 20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)得分相加即得粗分,粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分,得分越高表明越焦慮。

1.3.5 出血/血腫

使用Christenson改良法[15]判斷出血。穿刺點(diǎn)敷料上無(wú)可見(jiàn)滲血為正常;穿刺點(diǎn)敷料有滲血,但直徑≤2 cm,局部未觸及血腫或血腫直徑≤2 cm判斷為無(wú)意義;穿刺點(diǎn)敷料滲血直徑>2 cm或局部血腫直徑>2 cm或皮膚發(fā)青直徑>5 cm判斷為有意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后活動(dòng)時(shí)機(jī)的研究現(xiàn)狀

國(guó)外心律失常病人在射頻消融期間和術(shù)后即開(kāi)始改變體位,下床時(shí)間最早為術(shù)后4 h[16-17]。國(guó)內(nèi)關(guān)于心律失常病人經(jīng)股靜脈行射頻消融術(shù)的術(shù)后活動(dòng)時(shí)機(jī)是有爭(zhēng)議的。李增榮[18]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)經(jīng)股靜脈射頻消融術(shù)病人實(shí)施改良體位護(hù)理干預(yù),并縮短臥床時(shí)間為術(shù)后12 h;譚玉暉等[19]觀(guān)察經(jīng)股靜脈射頻消融術(shù)病人于術(shù)后4 h 床上活動(dòng)、8 h下床活動(dòng)的效果;許楨楨等[20]將術(shù)后早期體位干預(yù)與下床活動(dòng)相結(jié)合,病人術(shù)后4 h即下地行走。以上研究結(jié)果均表明,病人術(shù)后舒適度提高,穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加,證實(shí)了經(jīng)股靜脈射頻消融術(shù)后早期體位干預(yù)和下床活動(dòng)是安全有效的。心房顫動(dòng)病人射頻消融主要是經(jīng)股靜脈途徑,國(guó)內(nèi)針對(duì)心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期活動(dòng)的研究較少,床上體位改變最早開(kāi)始于術(shù)后1 h或術(shù)后6 h床上活動(dòng)、術(shù)后24 h下床活動(dòng)[21]?？紤]到心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中股靜脈穿刺鞘管直徑較大、手術(shù)部位復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥兇險(xiǎn)[10],本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予早期體位干預(yù),術(shù)后1 h搖高床頭、術(shù)后2 h間斷平移、術(shù)后6 h間斷翻身,并將下床時(shí)間縮短為術(shù)后8 h,得出了相同的研究結(jié)果。

3.2 術(shù)后早期體位干預(yù)與下床活動(dòng)對(duì)行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)病人舒適度及并發(fā)癥的影響

本研究結(jié)果顯示,早期體位干預(yù)及下床活動(dòng)對(duì)心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后舒適度的提高是安全有效的,既能減輕病人由于制動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的腰背疼痛、降低尿潴留和肢體麻木的發(fā)生率,同時(shí)能改善病人由軀體不適引起的負(fù)性情緒,且不增加傷口出血和血腫發(fā)生率。對(duì)照組病人術(shù)后焦慮評(píng)分明顯高于術(shù)前(P<0.05),試驗(yàn)組病人術(shù)后焦慮評(píng)分雖然高于術(shù)前,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明在術(shù)后制動(dòng)和臥床期間,生理不適可能更易導(dǎo)致病人產(chǎn)生負(fù)性情緒,而通過(guò)實(shí)施早期體位干預(yù)和下床活動(dòng),試驗(yàn)組病人術(shù)后焦慮評(píng)分較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。本研究中試驗(yàn)組雖然有3例發(fā)生了穿刺傷口局部出血,但并未給病人造成額外的痛苦。心房顫動(dòng)病人導(dǎo)管消融圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,病人會(huì)接受系統(tǒng)的抗凝治療,抗凝治療在降低血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床護(hù)理人員更強(qiáng)調(diào)防止穿刺處傷口出血,但由于缺乏科學(xué)的循證依據(jù)指導(dǎo)病人術(shù)后活動(dòng),而經(jīng)驗(yàn)性地選擇增加病人術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)和臥床時(shí)間;病人也受傳統(tǒng)觀(guān)念的影響認(rèn)為術(shù)后應(yīng)臥床休息,加之過(guò)度恐懼術(shù)后傷口出血而選擇更長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)及臥床,臨床中病人術(shù)后出現(xiàn)腰背疼痛、肢體麻木、尿潴留等問(wèn)題較常見(jiàn)。病人術(shù)后因傷口疼痛、活動(dòng)受限、自理能力降低、軀體舒適度下降等更易產(chǎn)生負(fù)性情緒。因此,及早進(jìn)行術(shù)后體位干預(yù),為病人提供循序漸進(jìn)的術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo),并縮短臥床時(shí)間,使病人肌肉壓迫得到緩解,生理需要得到滿(mǎn)足。病人舒適度提高就是在提前活動(dòng)時(shí)機(jī)和不明顯增加出血事件之間的平衡,可見(jiàn)尋找合適的術(shù)后活動(dòng)時(shí)機(jī)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。一方面保證病人術(shù)后安全,另一方面改善病人術(shù)后舒適度、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)、提高病人術(shù)后體驗(yàn),同時(shí),也體現(xiàn)護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求的落實(shí)。

4 小結(jié)

綜上所述,與常規(guī)護(hù)理相比,心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期體位干預(yù)和下床活動(dòng)是安全有效的,既提高了術(shù)后病人舒適度,又不增加出血發(fā)生率。但本研究由于是單中心、小樣本隨機(jī)對(duì)照研究,存在一定的局限性,比如研究對(duì)象的代表性不夠廣泛;另外,本研究考慮到病人術(shù)后安全問(wèn)題,選擇術(shù)后制動(dòng)時(shí)間為6 h可能還是比較保守,所以仍有部分病人存在術(shù)肢麻木,未來(lái)需繼續(xù)通過(guò)多中心研究驗(yàn)證本次試驗(yàn)效果。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步及裝置技術(shù)的發(fā)展,心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后所需的制動(dòng)和臥床時(shí)間也可能越來(lái)越短,希望本研究能為進(jìn)一步探討心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后安全有效的活動(dòng)時(shí)機(jī)及活動(dòng)方案提供參考。