辣椒素在腦卒中后吞咽障礙病人中的應(yīng)用進(jìn)展

田玲玲,諶 秘

吞咽困難是由于下頜、舌頭、軟腭、咽部和食管的結(jié)構(gòu)和/功能障礙而無(wú)法安全地將食物送到胃中[1]。神經(jīng)功能缺損是腦卒中后吞咽障礙(PSD)的最重要的危險(xiǎn)因素[2]。急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37.7%[2]。卒中后吞咽障礙與病人的臨床預(yù)后密切相關(guān),嚴(yán)重影響其身心健康[3-4],導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、肺部感染率和出院后死亡率顯著增高,給家庭和社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,5],其中嚴(yán)重的吞咽困難是較高成本的主要驅(qū)動(dòng)因素[6]。辣椒素是香草素受體-1(TRPV1)的特異性激動(dòng)劑,有研究表明辣椒素可增強(qiáng)吞咽反射、提高吞咽的安全性,可能成為吞咽障礙康復(fù)的有效靶向藥物[7]。目前,我國(guó)針對(duì)PSD病人吞咽功能訓(xùn)練未形成標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)流程,且對(duì)辣椒素這一低成本、易獲取的康復(fù)方式關(guān)注較少。因此,本研究針對(duì)PSD的發(fā)病機(jī)制、辣椒素治療吞咽障礙的原理以及辣椒素在PSD中的應(yīng)用成效進(jìn)行總結(jié),旨在為PSD病人吞咽功能的康復(fù)提供依據(jù)。

1 腦卒中吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制

吞咽功能的中樞及周圍神經(jīng)調(diào)控包括3個(gè)層面：1)皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò);2)延髓中樞模式發(fā)生器;3)周圍神經(jīng)[8],其中臨床上腦卒中所導(dǎo)致的吞咽障礙以雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束損害導(dǎo)致的假性延髓性麻痹更常見(jiàn)[9]。

皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)涉及多個(gè)腦區(qū),主要包括大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和小腦[8]。大腦皮質(zhì)中參與吞咽的主要結(jié)構(gòu)有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層、島葉以及扣帶回。運(yùn)動(dòng)感覺(jué)皮質(zhì)是吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)中最常見(jiàn)的興奮區(qū)域,對(duì)吞咽活動(dòng)十分重要[10]。皮質(zhì)下參與吞咽的結(jié)構(gòu)主要包括丘腦、基底神經(jīng)節(jié)以及相關(guān)白質(zhì)連接。PSD病人為確保吞咽活動(dòng)的完成,下丘腦與中央前后回功能連接減弱,與頂葉、枕葉功能性連接增加,以獲得更多的注意力和視覺(jué)代償[10],但若病人存在右晶狀體核以及丘腦的結(jié)構(gòu)性病變對(duì)該回路進(jìn)行了破壞,則會(huì)導(dǎo)致吞咽困難的進(jìn)行性發(fā)展[11]。小腦是吞咽功能重要組成部分,小腦損傷不會(huì)直接導(dǎo)致吞咽困難,而是導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉活動(dòng)不協(xié)調(diào)的主要因素[12]。大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)以及小腦結(jié)構(gòu)性的病變常導(dǎo)致PSD病人吞咽困難,但目前缺乏對(duì)PSD病人進(jìn)行亞組分類后進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理方案的研究。提示應(yīng)根據(jù)病人的卒中類型、病變部位等對(duì)PSD病人進(jìn)行分類,幫助醫(yī)護(hù)人員更精準(zhǔn)、快速選擇針對(duì)性的護(hù)理方案。

2 辣椒素治療吞咽障礙的原理

2.1 激活TRPV1受體促進(jìn)吞咽功能啟動(dòng)

感覺(jué)障礙是引起PSD發(fā)生的關(guān)鍵因素,主要由于感覺(jué)障礙引起吞咽障礙反射消失或延遲,導(dǎo)致吞咽功能障礙以及分泌物的管理受損[13]。辣椒素可通過(guò)直接、間接刺激來(lái)促進(jìn)吞咽功能的啟動(dòng)。喉部對(duì)機(jī)械刺激的敏感性很高,辣椒素主要通過(guò)刺激口咽的TRPV1受體[14]增強(qiáng)口咽感覺(jué)輸入[15]。辣椒素也可間接對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行刺激,通過(guò)增加SP(P物質(zhì))的分泌,以增強(qiáng)大腦運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性[16],增加腦干吞咽中樞的興奮性來(lái)促進(jìn)吞咽反射的發(fā)生。

2.2 激活TRPV1受體促進(jìn)吞咽相關(guān)肌肉收縮

吞咽運(yùn)動(dòng)通過(guò)對(duì)吞咽相關(guān)大腦皮質(zhì)、延髓吞咽中樞以及相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)相互調(diào)控,最終帶動(dòng)吞咽區(qū)域相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)。有研究表明,辣椒素刺激能夠引起肌電圖的顯著變化,增加相關(guān)肌肉收縮幅度、持續(xù)時(shí)間[17]。通過(guò)對(duì)TRPV1受體的刺激,在吞咽任務(wù)中增強(qiáng)咽部收縮力、提高喉抬高精度[18]的基礎(chǔ)上增加食管推注速度,以減少吞咽反應(yīng)時(shí)間,明顯降低病人口咽殘留患病率[15]。辣椒素的急性刺激還可通過(guò)刺激延髓吞咽中樞,在不影響肌肉收縮幅度和持續(xù)時(shí)間的情況下使自發(fā)吞咽頻率(SSF)明顯增加2倍[17]。因此,天然辣椒素在PSD病人中的應(yīng)用可通過(guò)縮短喉前庭的關(guān)閉時(shí)間、增加推注時(shí)間,明顯減少誤吸、咽部殘留的發(fā)生,最終改善病人吞咽的安全性和有效性。

2.3 激活TRPV1受體促進(jìn)神經(jīng)保護(hù)

辣椒素能夠加速吞咽反射、提高病人吞咽安全性,并有恢復(fù)正常吞咽神經(jīng)生理的可能性[19]。辣椒素主要通過(guò)增加血流以及對(duì)大腦皮層進(jìn)行重復(fù)刺激來(lái)恢復(fù)病人的吞咽功能。有研究表明,辣椒素可以持續(xù)增加大腦中動(dòng)脈血流的平均速度,因此具有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用[20]。辣椒素可通過(guò)刺激TRPV1受體,改善咽部時(shí)間相關(guān)電位(ERP),通過(guò)間接對(duì)大腦皮層進(jìn)行反復(fù)的刺激,誘導(dǎo)傳入神經(jīng)將信號(hào)傳遞到島葉皮層,激活反饋回路和腦干吞咽中樞,從而恢復(fù)島葉皮層功能,誘發(fā)可塑性皮質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦踩?、更快速的吞咽反?yīng)[19]。

3 辣椒素在腦卒中吞咽障礙病人中的應(yīng)用研究及效果

3.1 改善并促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)

吞咽是一種快速且復(fù)雜的生理過(guò)程,在大腦吞咽中樞和多對(duì)神經(jīng)的控制下協(xié)同完成,任何步驟出現(xiàn)問(wèn)題都將導(dǎo)致吞咽功能障礙。Cui等[21]通過(guò)對(duì)PSD病人使用150 μmol/L辣椒素冰急性刺激后,囑病人反復(fù)進(jìn)行吞咽動(dòng)作20 min,研究結(jié)果表明,辣椒素聯(lián)合冰刺激增加唾液中SP濃度,能夠增加冰刺激對(duì)吞咽功能的有效性,降低吞咽潛伏期,縮短吞咽反應(yīng)時(shí)間,提高吞咽的安全性和有效性,有利于病人吞咽功能恢復(fù)。Wang等[22]將辣椒素加入不同黏度的食團(tuán)中,與食用增稠劑配制的糖漿狀食團(tuán)的病人相關(guān)數(shù)值進(jìn)行對(duì)比,研究結(jié)果表明,天然辣椒素食團(tuán)廣泛刺激存在于口咽部的TRPV1受體,可增強(qiáng)舌骨上下肌群的肌肉電活動(dòng)幅度,促進(jìn)喉頭移位,縮短吞咽反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間。Wang等[22]使用蘸有辣椒素溶液的冰棉簽對(duì)口腔黏膜進(jìn)行快速、輕柔不超過(guò)5 min刺激,在餐前給予病人1 mL辣椒素花蜜丸,研究結(jié)果顯示辣椒素可提高吞咽功能受損病人吞咽生理治療的有效性,吞咽障礙改善病人的數(shù)量也較多。曹猛[23]還對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人服用辣椒素前后相關(guān)生命體征進(jìn)行觀察,研究結(jié)果表明,天然辣椒素對(duì)血壓和心率雖有影響,是在病人的生命體征變化的可接受范圍內(nèi)。因此,辣椒素結(jié)合其他吞咽障礙康復(fù)措施,能有效提升病人吞咽的效果及安全性,有望在臨床進(jìn)行長(zhǎng)期觀察性研究。

3.2 減少吸入性肺炎的發(fā)生

吞咽反應(yīng)延遲觸發(fā)易出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎,嚴(yán)重影響PSD病人預(yù)后。Wu等[24]對(duì)出血性腦卒中病人進(jìn)行早期辣椒素霧化干預(yù),研究結(jié)果顯示辣椒素霧化增加病人對(duì)辣椒素反應(yīng)的咳嗽次數(shù),減少病人吞咽后的咽部殘留,提高病人SP水平,對(duì)肺部炎癥具有積極作用。沈芳[25]對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)病人使用62.5 μmol/L辣椒素霧化液,使用8 L/min高流量氧驅(qū)動(dòng)霧化,當(dāng)產(chǎn)生5次辣椒素激發(fā)的咳嗽時(shí)可中止霧化,研究結(jié)果表明辣椒素霧化誘導(dǎo)咳嗽不僅簡(jiǎn)單方便,且有效增強(qiáng)病人反射性咳嗽的能力,有效排除呼吸道分泌物,從而減少吸痰次數(shù),降低吸痰相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)誘導(dǎo)咳嗽、改善吞咽功能來(lái)避免病人肺部感染的發(fā)生。Kondo等[26]對(duì)患有腦血管疾病病人使用辣椒素乳膏,評(píng)估其吞咽功能表明,辣椒素刺激外耳道迷走神經(jīng)分支,通過(guò)刺激氣管黏膜中迷走神經(jīng)的感覺(jué)C纖維誘導(dǎo)咳嗽反射、改善聲門閉合,有效預(yù)防病人吸入性肺炎的發(fā)生。Lüthi-Müller等[27]研究結(jié)果表明,霧化辣椒素誘導(dǎo)反射性咳嗽,比自主性咳嗽更有效,幾乎可以永久地去除吸入物,有助于減輕病人發(fā)生誤吸的焦慮和恐懼。因此,對(duì)吞咽障礙病人使用辣椒素是一種安全、簡(jiǎn)易有效的方法,有助于預(yù)防病人吸入性肺炎的發(fā)生,有益于病人的身心健康。但研究中未考慮病人意識(shí)狀態(tài)差異性對(duì)咳嗽敏感度的影響。提示康復(fù)科護(hù)理人員可實(shí)施全面院前評(píng)估,根據(jù)PSD病人反應(yīng)給予個(gè)體化辣椒素方式或用量。

4 小結(jié)與展望

隨著吞咽障礙相關(guān)護(hù)理策略從改善向促使康復(fù)的轉(zhuǎn)變,應(yīng)用辣椒素作為PSD的輔助治療,其對(duì)吞咽功能的改善和恢復(fù)、預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生有一定效果,但是缺乏相關(guān)循證證據(jù)。在未來(lái)的研究中需要明確：一是辣椒素針對(duì)不同病變部位PSD病人的最佳應(yīng)用途徑、使用間隔及最小有效劑量;二是開(kāi)展大規(guī)模、多中心的隨機(jī)試驗(yàn),以明確辣椒素聯(lián)合其他護(hù)理措施對(duì)吞咽障礙、相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后的影響;三是對(duì)應(yīng)用辣椒素改善吞咽障礙的效果進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤調(diào)查,明確辣椒素應(yīng)用效果和臨床價(jià)值。