經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病人藥物素養(yǎng)的質(zhì)性研究

張紫瑩,白 玲,丁 雯,曾美玲,潘 婷,蒙浩瑩

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)可使狹窄或閉塞的血管再通暢,有效改善冠狀動脈血流動力,是冠狀動脈血運重建的重要手段之一[1],但PCI術(shù)不能逆轉(zhuǎn)原有病變,術(shù)后病人仍需服藥預(yù)防血管再狹窄、猝死等心血管事件[2]。因此,長期正確服藥對PCI術(shù)后的病人至關(guān)重要。研究表明藥物素養(yǎng)是病人服藥依從性的獨立預(yù)測因子,病人的藥物素養(yǎng)越高,服藥依從性也就越好[3-4]。藥物素養(yǎng)是指個人能夠獲得、理解、交流、計算和處理相關(guān)特定藥物信息,做出合理的藥物和健康決策,從而安全有效地使用藥物的能力[5]。目前國內(nèi)外大部分研究是從量性的角度探討病人的藥物素養(yǎng),缺乏病人在自然情境下服藥行為背后的原因及用藥后的身體體驗、心理認知體驗等,另一方面醫(yī)護人員在病人的用藥管理和用藥教育中承擔(dān)著重要責(zé)任并影響病人的服藥行為。因此,本文采用質(zhì)性研究的方法,通過了解病人及醫(yī)護人員對藥物素養(yǎng)的心理體驗及個人觀點,探索PCI術(shù)后病人更真實、更深入的藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀,為制定病人藥物素養(yǎng)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2023年3月—4月采用目的抽樣法,選取在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院再次住院和門診就診的PCI術(shù)后病人以及心內(nèi)科醫(yī)護人員作為研究對象。病人納入標準：接受PCI術(shù)后再次住院和門診就診的病人;具有良好的認知功能和語言交流能力;知情同意、自愿參與本研究。病人排除標準：合并其他嚴重的肝、腦、腎、血液系統(tǒng)等疾病的病人;參與其他與藥物相關(guān)研究的病人。醫(yī)護人員納入標準：獲得醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格證;中級及以上職稱,從事心血管專業(yè)工作至少5 年;知情同意、自愿參與本研究。心血管內(nèi)科醫(yī)護人員排除標準：進修人員;因個人原因退出者。訪談過程中,2例病人以身體不適為由拒絕訪談,1名醫(yī)生的訪談時長較短,數(shù)據(jù)無法使用。樣本量以信息飽和,不再出現(xiàn)新的主題為準。最終訪談13例PCI術(shù)后病人和9名心內(nèi)科醫(yī)護人員,編號P1～P13、H1～H9。詳見表1 、表2。

表1 PCI術(shù)后病人基本資料(n=13)

表2 心內(nèi)科醫(yī)護人員基本資料(n=9)

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用描述性質(zhì)性研究方法[6]。描述性質(zhì)性研究以自然主義質(zhì)詢?yōu)檎軐W(xué)基礎(chǔ),目的在于對某體驗或事件進行豐富的、直接的描述[7]。

1.2.2 理論基礎(chǔ)

Nutbeam健康素養(yǎng)理論[8]強調(diào)了在功能性、互動性和批判性層面上實現(xiàn)健康素養(yǎng)的重要性。功能性健康素養(yǎng)是指運用閱讀和寫作等技能來理解基本的健康信息;互動性健康素養(yǎng)側(cè)重于了解和利用信息進行預(yù)防和自我管理的能力;評判性健康素養(yǎng)強調(diào)了采取行動解決健康障礙能力的重要性。

1.2.3 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。以Nutbeam健康素養(yǎng)理論[8]為基礎(chǔ),通過查閱文獻與小組討論初步設(shè)計訪談提綱。正式訪談前對3例病人和2名醫(yī)護人員進行預(yù)訪談,調(diào)整訪談提綱,使訪談對象更易理解,最終確定訪談提綱。病人方面的訪談提綱：1)術(shù)后您都服用哪幾種藥?您了解這些藥物知識嗎?2)術(shù)后您每天都是如何服藥的?您認為您的服藥方式是否正確?3)您一般通過哪些渠道或方式獲取藥物知識與信息?您認為這些渠道或方式可靠嗎?4)在您日常服藥中存在哪些困難與問題?當您遇到這些問題時,是如何解決的?5)您還希望了解術(shù)后服藥哪方面的知識與信息?醫(yī)護人員方面的訪談提綱：1)您是否了解藥物素養(yǎng)?您認為藥物素養(yǎng)應(yīng)該包含哪幾個方面?2)您認為術(shù)后病人應(yīng)該掌握哪些藥物知識與技能?3)您認為術(shù)后病人對這些藥物知識與技能掌握情況如何?4)您認為術(shù)后病人應(yīng)該通過哪些渠道獲取藥物知識與信息?5)在門診或病房宣教的過程中病人會不會咨詢有關(guān)藥物方面的問題?一般咨詢最多的問題是什么?6)您對術(shù)后病人藥物素養(yǎng)提升方面還有什么建議?

訪談開始前與研究對象建立良好關(guān)系,研究者向研究對象說明研究目的、內(nèi)容和方法,取得其理解和同意并簽署知情同意書,選擇在安靜的會議室進行訪談。每人訪談時間 30～40 min,訪談全程錄音,并輔以現(xiàn)場快速筆記,觀察訪談對象非語言性表達并記錄其描述的關(guān)鍵詞,進一步做信息補充。

1.2.4 資料的整理與分析

依據(jù)內(nèi)容分析法進行資料分析[9]。首先由研究者沉浸式閱讀轉(zhuǎn)錄資料以獲得整體感,然后將資料打散進行開放式編碼,之后對相似的編碼賦予標簽并形成類屬,最后對類屬進行整合形成整體框架并獲得描述性文本。

1.2.5 質(zhì)量控制

研究者為在校研究生,通過課程學(xué)習(xí)、閱讀文獻資料等方式學(xué)習(xí)質(zhì)性研究相關(guān)知識,為訪談和數(shù)據(jù)分析奠定基礎(chǔ)。研究者于完成訪談24 h內(nèi)將錄音資料進行轉(zhuǎn)錄,對模糊的內(nèi)容與受訪者進行澄清和核對。資料分析過程中懸置個人觀點,將編碼和主題進行比較,結(jié)合訪談筆記完善分析過程。

1.2.6 倫理原則

本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準,編號：KYLL-2023-0428。 訪談?wù)邍栏褡裱橥?、保密性等倫理原則;尊重參與者的自主選擇權(quán)、隱私權(quán)等;所有資料匿名、加密存儲。

2 結(jié)果

2.1 藥物信念

2.1.1 產(chǎn)生擔(dān)憂情緒

PCI術(shù)后病人服藥種類多,部分病人擔(dān)心藥物的副作用。P3：“是藥三分毒,吃這么多藥對我的肝臟也不好。”P7：“阿司匹林和波立維吃了一段時間發(fā)現(xiàn)有便血的情況,腿上也有那種大片的瘀斑,嚇死我?！?/p>

2.1.2 對服藥的認知存在差異

大部分病人認為遵醫(yī)囑服藥和按時復(fù)查對自己病情有很大幫助。P1：“吃藥對病情有幫助,2012年做的支架,堅持了10年。”部分病人做完手術(shù)服藥一段時間后病情沒有得到改善,從而片面認為術(shù)后服藥沒有必要。P12：“我感覺吃阿司匹林沒啥幫助,還老是氣短、不舒服,就不想再吃了?！?/p>

2.1.3 主動學(xué)習(xí)意愿低

PCI術(shù)后病人大部分為老年人,文化程度低,易喪失主動學(xué)習(xí)的意愿。P8：“不知道啥作用,回家開的醫(yī)囑看不懂,也不想看?！?/p>

2.2 功能性藥物素養(yǎng)

2.2.1 藥物知識掌握不足

多數(shù)病人對藥物知識一知半解,只知道藥物利于心臟的恢復(fù),不了解藥物的作用、副作用等。P6：“我也不知道這些藥啥作用,只知道對心臟好。”H4：“知識掌握肯定欠缺,比如阿司匹林和波立維只知道抗血小板聚集的,但是不知道會引發(fā)出血的風(fēng)險。”文化程度低和視力差的老年病人在閱讀藥物說明書的過程中存在較大困難,病人常抱怨藥物名稱復(fù)雜或藥物說明書字體小,只能靠認識藥盒子辨別服用的藥物。H7：“藥物名稱太復(fù)雜,就像硫酸氫氯吡格雷片,最后一看是波立維?！盤7：“我也記不住藥名,那個藍盒子(硫酸氫氯吡格雷片)醫(yī)生說一天吃3次,我把白盒子(阿托伐他汀)一天也吃3次?！?/p>

2.2.2 藥物技能缺乏

病人在購買藥物時往往更關(guān)注是否買對藥物而忽略藥物劑量的不同,從而導(dǎo)致少服或過量服用。H2：“病人只認識這個藥叫什么,劑量是10 mg還是20 mg,不會計算劑量。”術(shù)后病人常服用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、替格瑞洛等,這類藥物有出血的風(fēng)險,因此病人必須學(xué)會如何監(jiān)測藥物的副作用,但病人往往不能正確掌握其方法。P10：“護士說要經(jīng)?？纯瓷砩嫌袥]有斑點,我這眼睛也不好,有時候有幾個青斑,這算嗎?”

2.3 互動性藥物素養(yǎng)

2.3.1 藥物知識獲取需求大

術(shù)后病人藥物知識獲取需求大,渴望獲得專業(yè)人士的幫助。P2：“我女兒住得遠,工作也忙,害怕麻煩她,醫(yī)院要是多開展一些科普活動就好了?！盤13：“小區(qū)也有(醫(yī)護人員)義診,雖然腿腳不好,但也經(jīng)常去參加。”H6：“社區(qū)應(yīng)承擔(dān)起慢性病藥物的宣教工作,很多病人還是樂意去參加這樣的活動?！?/p>

2.3.2 醫(yī)護人員支持

大部分病人藥物知識的獲取途徑一般來自醫(yī)護人員,尤其是偏遠農(nóng)村地區(qū)的病人獲取藥物知識的途徑更為單一。P2：“一般聽醫(yī)生的,醫(yī)生說怎么吃就怎么吃?！盤10：“我住在農(nóng)村,看病也不方便,兒女也不在身邊,不知道問誰。”但在繁忙的臨床工作中醫(yī)護人員有時會忽略藥物知識的宣教,沒有形成醫(yī)患之間的良性互動。P6：“我去門診復(fù)查,醫(yī)生匆匆交代幾句就讓我走了?！?/p>

2.3.3 家庭及同伴支持

有些病人與病友、家屬交流病情、手術(shù)情況及服用的藥物。P12：“村上也有人做過這個支架手術(shù),也是在總院做的,我還問過他做完感覺怎么樣,吃的什么藥?！盤13：“我兒子也會給我講服藥的一些知識和注意事項?！?/p>

2.3.4 網(wǎng)絡(luò)信息支持利用度低

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,病人可利用網(wǎng)絡(luò)搜索關(guān)于藥物信息或利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行線上咨詢獲取專業(yè)的藥物知識與信息,但是大部分病人不能有效利用網(wǎng)絡(luò)去解決自己的服藥問題。H3：“好多病人天天刷抖音,其實可以利用手機來獲取藥物知識、疾病知識,但病人可能不會專門關(guān)注這些?！盚9：“雖然我們開設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)+護理的線上門診,但是病人很少掛我們的號,他們只找醫(yī)生,把藥開上?！?/p>

2.4 評判性藥物素養(yǎng)

2.4.1 缺乏正確辨別信息能力

病人對病友、藥店人員及網(wǎng)絡(luò)上獲取關(guān)于藥物知識、信息的真實性無法判斷,存在隨意換藥、停藥、加藥現(xiàn)象。N5：“病人一聽藥店的人說某種藥物效果好,就私自把藥換了。”P6：“我聽好幾個人說阿司匹林不能吃的時間長,時間長了對胃不好,我也不知道對不對?！?/p>

2.4.2 服藥依從性低

PCI術(shù)后病人通常需要長時間服用藥物,導(dǎo)致主觀性加強,自行停藥或加減藥物。P3：“從電視廣告上看到那個中藥,自己在藥店買的,花了不少錢,吃著感覺效果相當好?！盤3：“2008年做完支架后吃了幾年藥,我覺得通過飲食、運動能把病情控制得很好,就把藥停掉了?！辈∪诵栝L時間服藥,尤其是阿司匹林需要終身服用,有的病人因經(jīng)濟壓力大自行停藥。P11：“一住院就花錢,一年住四五次院,花了不少錢,1個月吃藥也要花400～500元(嘆氣)。”在病人服用藥物的過程中可能會產(chǎn)生藥物副作用,如阿司匹林會有皮膚出血、血尿、黑便的表現(xiàn),在出現(xiàn)這些副作用后病人往往自行停藥觀察。P6：“吃阿司匹林會有黑便,我就自己停了,停了之后能好一點?！庇行┎∪朔帟r間、方式錯誤,阿司匹林腸溶片在空腹時服用效果較好,但大部分病人存在刻板印象認為藥物都需飯后服用。P6：“在農(nóng)村干活忙的時候有時候忘了吃,補上1片,吃藥時間也不固定,醫(yī)生給開的所有藥都放到一起飯后吃?！?/p>

3 討論

3.1 積極的用藥信念是藥物素養(yǎng)改善的動力

本研究發(fā)現(xiàn)病人因害怕藥物副作用容易產(chǎn)生擔(dān)憂情緒,從而消極對待服藥行為。動機性訪談是一種基于“以病人為中心”理念的訪談技術(shù),旨在喚醒病人自我效能,促進其行為方式改變。嵇珊珊等[10]對PCI術(shù)后病人實施8次動機性訪談,通過分析病人健康行為缺失的危險性、化解負性情緒等方式,讓病人意識到行為改變的必要性,最終做出行為改變。醫(yī)護人員可嘗試采用動機性訪談法與病人進行深入交流,運用開放式提問、肯定、反饋性傾聽和階段性小結(jié)核心訪談技術(shù),鼓勵病人表達從而全面了解影響病人服藥信念的因素,強調(diào)術(shù)后藥物對疾病治療的作用,減少病人對藥物有害性的過度擔(dān)心。尤其重視患病時間長及老年病人的心理支持,傾聽病人負性情緒并表示理解和關(guān)心,幫助病人樹立積極的服藥信念,激發(fā)主動學(xué)習(xí)的意愿。

3.2 科學(xué)有效的信息傳遞是藥物素養(yǎng)提升的基礎(chǔ)

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人存在藥物知識及技能缺乏,無法正確辨別藥物信息等問題,目前科室醫(yī)護人員對病人開展以口頭宣教、書面教育手冊、視頻等多元化的藥物宣教模式,但這種健康教育多以單向輸送知識為主,無法動態(tài)評估病人對教育信息的反饋和掌握情況,且PCI術(shù)后病人服藥種類多,大部分為老年人,老年人記憶力低、視力較差,導(dǎo)致健康教育效果不佳[11]。建議醫(yī)護人員采用回授法動態(tài)評估病人對教育信息的反饋和掌握情況[12]。讓病人用自己的語言復(fù)述/回答所學(xué)到的藥物知識,并及時給予反饋與強化訓(xùn)練,確保病人掌握宣教內(nèi)容。本次訪談了解到市面上大部分藥物說明書或標簽字體小,內(nèi)容冗長復(fù)雜,再加上復(fù)雜的藥物治療方案增加老年病人日常服藥難度。醫(yī)護人員可對藥物標簽說明進行優(yōu)化,將服藥劑量、時間等重要信息制成小卡片貼附于病人藥盒,以幫助視力不好的老年病人識別。本研究發(fā)現(xiàn)病人的藥物知識需求較大且藥物知識獲取途徑較為單一,如今移動醫(yī)療突破了時間和空間的限制,為病人的藥物宣教帶來了更大的便利性與多樣性。醫(yī)護人員可向病人介紹互聯(lián)網(wǎng)+護理門診,利用微信、公眾號、移動應(yīng)用程序為病人搭建醫(yī)患交流平臺,開展術(shù)后病人隨訪,滿足病人多樣化的藥物信息需求。

3.3 多元社會支持對促進病人藥物素養(yǎng)起重要輔助作用

本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后病人服藥依從性較低,存在漏服、少服、不服藥問題,尤其是大部分病人抗凝藥服藥方式錯誤,導(dǎo)致無法充分發(fā)揮藥物療效。滕智裕等[13]以病人為中心,組成醫(yī)生、藥師及護士的用藥決策圈,定期家訪,對藥物醫(yī)囑進行反復(fù)查對與修正,確保病人用藥方案準確無誤,最大限度地確保藥物治療信息的統(tǒng)一。對經(jīng)常漏服、少服藥的病人來說,服藥管理App和智能藥瓶具有及時提醒、實時監(jiān)控和個性化反饋的功能,可以有效督促病人及時服藥[14-15],因此應(yīng)鼓勵研究者研發(fā)遠程服藥監(jiān)控管理平臺,以期對病人服藥行為進行主動、連續(xù)、系統(tǒng)地監(jiān)測,有效規(guī)范病人的服藥行為。研究發(fā)現(xiàn)同伴支持、家屬支持、 社區(qū)支持等各種社會支持系統(tǒng)能夠持續(xù)監(jiān)督病人維持健康行為。曹癸蘭等[16]則將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動,形成以家庭為單位、以社區(qū)為支撐平臺,以醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo),組成三級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護冠心病管理團隊,定時提醒服藥,同時開展多種形式的用藥教育、隨訪活動,從而提高病人的服藥依從性。

4 小結(jié)

本研究深入了解冠心病PCI術(shù)后病人藥物素養(yǎng),提煉出藥物信念、功能性藥物素養(yǎng)、互動性藥物素養(yǎng)、評判性藥物素養(yǎng)4個主題。提示醫(yī)護人員應(yīng)與病人進行深層次的溝通,關(guān)注病人負性情緒,增強病人服藥信念同時利用多種方式提升病人藥物知識,發(fā)揮服藥管理App的輔助作用,規(guī)范病人服藥行為,構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、居家聯(lián)動模式共同支持病人服藥行為,從而進一步提升藥物素養(yǎng)水平。本研究訪談對象均來自同一地區(qū),忽略地區(qū)差異性,未來可開展多地區(qū)的研究,更深入、更廣泛地了解病人的藥物素養(yǎng)的現(xiàn)狀。