法醫(yī)學(xué)鑒定的損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征診斷與評估

余 坤

安徽民正司法鑒定所，安徽 蚌埠 233700

在訴訟活動中，涉及死亡原因、傷害程度等問題的鑒別與判斷，需要進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。在案件事實(shí)分析中，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果可以作為可靠、準(zhǔn)確的證據(jù)，進(jìn)而判斷案件性質(zhì)，給出尊重事實(shí)的司法鑒定意見［1］。在法醫(yī)學(xué)鑒定的過程中，需要運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)診斷的相關(guān)技術(shù)、方法。但是在思維方式、關(guān)注重點(diǎn)、目的等方面，法醫(yī)學(xué)鑒定與臨床醫(yī)學(xué)診斷存在顯著的差異，前者更加側(cè)重于獲取線索和證據(jù)，后者則是將疾病的治療、康復(fù)放在首位［2］。傷者遭受骨折、擠壓傷等損傷后，并發(fā)骨筋膜室綜合征，加劇受傷部位的疼痛、腫脹感，伴隨有感覺異常、麻木等癥狀，重癥患者存在肌肉壞死、感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)a(chǎn)生截肢的不良后果。損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論，影響著司法審判的結(jié)果［3］。在損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定中，調(diào)查了解受傷原因（創(chuàng)傷性、運(yùn)動、藥物、手術(shù)及其他），分析損傷對于骨筋膜室綜合征的影響，判斷骨筋膜室綜合征發(fā)生時(shí)間與損傷的關(guān)聯(lián)性，確認(rèn)有無診療的延誤或失誤，評估骨筋膜室綜合征引發(fā)的不良后果以及治療時(shí)間和治療費(fèi)用［4］。通過法醫(yī)學(xué)鑒定，為司法鑒定提供客觀、可靠的證據(jù)，具體了解損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的原因、嚴(yán)重程度及危害性，進(jìn)而給出合理的司法鑒定意見，做出公平、公正的司法判決。本研究結(jié)合損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征患者的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料

（一）案情

1.案例1（脛腓骨干雙骨折）

譚某，男性，29 歲，因交通事故導(dǎo)致右下肢骨折，于某年9 月16 日入院接受治療。該患者受傷后，右下肢無法行走、承重。入院接受檢查，右下肢疼痛，腫脹，受傷一側(cè)下肢縮短、畸形，無開放性傷口。經(jīng)X 線檢查，確診為脛腓骨干雙骨折。實(shí)施手術(shù)治療，進(jìn)行閉合復(fù)位、夾板外固定。術(shù)后第2 天，患者右下肢出現(xiàn)疼痛癥狀加劇的情況，同時(shí)表現(xiàn)為麻木、皮溫低、無脈搏，診斷為骨筋膜室綜合征。經(jīng)筋膜切開減壓術(shù)治療后，患者發(fā)生缺血性肌攣縮?；颊咭葬t(yī)院的診斷和治療延誤為由，提起訴訟。在該訴訟的司法鑒定中，進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

2.案例2（肱骨干中段螺旋形骨折）

梁某，女性，59 歲，因跌倒導(dǎo)致左上臂損傷，于某年3 月12 日入院接受治療。該患者受傷后，左上臂產(chǎn)生疼痛、腫脹感覺明顯，無法做抬臂、旋轉(zhuǎn)等動作。入院接受檢查，無明顯畸形，指壓骨折部位，疼痛感明顯，患肢活動受限，無開放性傷口。經(jīng)X 線檢查，確診為肱骨干中段螺旋形骨折，無明顯移位，無關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、神經(jīng)血管損傷?；颊呓邮荛]合復(fù)位交叉雙平面外固定支架治療。術(shù)后第2 天，患者左上臂出現(xiàn)劇烈疼痛、發(fā)涼、麻木等癥狀，診斷為骨筋膜室綜合征。經(jīng)筋膜切開減壓術(shù)治療后，患者發(fā)生缺血性肌攣縮。出院時(shí)，該患者的左臂存在輕度的功能障礙，認(rèn)為與診斷和治療中的失誤、差錯有關(guān)，進(jìn)而提起訴訟。在該訴訟的司法鑒定中，進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史

1.案例1

患者因右下肢受傷入院，經(jīng)?？茩z查，右下肢疼痛、腫脹、畸形，脛側(cè)皮膚青紫，下肢活動受限，足背伸肌無力、足背感覺減退。通過X 線檢查，X 線片顯示脛腓骨兩根長管骨斷裂，骨折線呈斜形，骨折斷端有重疊，骨皮質(zhì)不連續(xù)，確診為脛腓骨干雙骨折。脛腓骨干雙骨折患者接受閉合復(fù)位、夾板外固定治療，術(shù)后密切監(jiān)測患者的癥狀表現(xiàn)、體征狀態(tài)。術(shù)后，患肢出現(xiàn)主動屈曲疼痛、麻木、肌肉僵硬等癥狀，骨筋膜壓力檢查結(jié)果提示骨筋膜室綜合征的發(fā)生，行筋膜切開減壓術(shù)治療。經(jīng)筋膜切開減壓術(shù)治療后，患者右下肢存在麻木、肌肉萎縮等癥狀，形成下肢功能障礙，確診為缺血性肌攣縮。

2.案例2

患者因左上臂受傷入院，檢查其受傷部位，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、活動受限。通過X 線檢查，X 線片顯示肱骨干斷裂，骨折線呈螺旋形，確診為肱骨干骨折。肱骨干骨折患者閉合復(fù)位交叉雙平面外固定支架治療，術(shù)后密切監(jiān)測患者的癥狀表現(xiàn)、體征狀態(tài)。術(shù)后，患肢出現(xiàn)右上臂肌肉緊繃、皮膚蒼白、有麻刺感等癥狀，通過骨筋膜壓力檢查、觸診及被動牽拉試驗(yàn)，確診骨筋膜室綜合征的發(fā)生。實(shí)施筋膜切開減壓術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)左上臂存在麻木、肌肉萎縮等癥狀，診斷為缺血性肌攣縮。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定

當(dāng)事人在申請鑒定時(shí)，提供相關(guān)材料（身份證明，醫(yī)療記錄，影像學(xué)資料等）。符合條件的損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征患者，接受法醫(yī)學(xué)鑒定。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，進(jìn)行體格檢查，檢查患者的受傷部位，觀察傷口、畸形，檢查肢體功能障礙的嚴(yán)重程度。通過影像學(xué)檢查（X 線，CT，MRI），結(jié)合影像學(xué)資料，確認(rèn)損傷類型及其嚴(yán)重程度，分析其發(fā)生原因。以骨筋膜壓力檢查結(jié)果為參考，判斷有無骨筋膜室綜合征的發(fā)生。在發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者中，分析引發(fā)骨筋膜室綜合征的影響因素，評估其后果（功能障礙、殘疾等），進(jìn)而評估損傷程度、傷殘等級。經(jīng)過法醫(yī)學(xué)鑒定，案例1 患者存在輕度的下肢活動功能障礙，案例2 患者存在輕度的上肢活動功能障礙。

（四）鑒定意見

結(jié)合法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，給出鑒定意見，案例1 患者因踝關(guān)節(jié)功能障礙評定為十級傷殘。案例2患者因腕關(guān)節(jié)活動功能障礙評定為十級傷殘。

二、討論

肢體遭受撞擊、擠壓的情況下受到損傷，受傷部位會產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，多伴隨有腫脹、出血，肢體活動受限。骨筋膜室綜合征的發(fā)生，則會引發(fā)患肢感覺異常，表現(xiàn)為麻木、皮膚蒼白冰冷、無脈搏，導(dǎo)致疼痛癥狀的加重，增加患者的痛苦，延緩其病情恢復(fù)，部分患者會形成后遺癥，長期影響其日常生活［5］。骨筋膜室綜合征的發(fā)生，與損傷引起的局部血液循環(huán)障礙有關(guān)。在骨筋膜室內(nèi)壓力升高。微循環(huán)受累的情況下，患者患肢出現(xiàn)充血、血腫，會影響正常的靜脈回流和動脈供血，出現(xiàn)靜脈回流受阻、動脈供血不足的情況。在持續(xù)的缺氧、缺血狀態(tài)下，肌肉組織發(fā)生壞死、感染，存在致殘的風(fēng)險(xiǎn)［6］。骨筋膜室綜合征的發(fā)生，會導(dǎo)致患者病情的加重，增加疾病的危害性。受到臨床診療操作、失誤的影響，肢體損傷患者發(fā)生骨筋膜室綜合征，屬于醫(yī)療損害，患者有權(quán)追究相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，并得到相應(yīng)的賠償。通過法醫(yī)學(xué)鑒定，一方面是對傷情以及骨筋膜室綜合征發(fā)生的不良后果進(jìn)行評估，另一方面則是判斷醫(yī)療操作失誤對于骨筋膜室綜合征發(fā)生的影響，確認(rèn)醫(yī)護(hù)人員是否在診療過程中存在過失，進(jìn)而為司法鑒定、司法審判提供有價(jià)值的參考依據(jù)［7］。

在損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的臨床診斷中，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步進(jìn)行傷情評估。在此基礎(chǔ)上，通過實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等輔助檢查，對病情進(jìn)行確診［8］。參考疾病的診斷結(jié)果，結(jié)合門診病歷、住院病歷、各項(xiàng)檢查報(bào)告，制定針對性的治療方案。在疾病的診斷、治療過程中，重點(diǎn)關(guān)注患者的病情變化，以促進(jìn)患者病情快速、良好康復(fù)為目標(biāo)［9］。在涉及損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的訴訟活動中，需要通過法醫(yī)學(xué)鑒定，對于損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的原因、傷害程度進(jìn)行判斷，將法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果作為案情分析、事實(shí)確認(rèn)的重要證據(jù)。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，需要運(yùn)用逆向思維，結(jié)合損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征患者的現(xiàn)狀，結(jié)合已發(fā)生的事實(shí)，進(jìn)行回顧性分析，了解損傷、骨筋膜室綜合征的發(fā)生原因及其引發(fā)的不良后果，從中獲得真實(shí)、準(zhǔn)確的證據(jù)，將案件事實(shí)、性質(zhì)的判斷作為目標(biāo)。結(jié)合法醫(yī)學(xué)客觀檢查結(jié)果，進(jìn)而給出司法鑒定的意見［10］。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，需要充分利用臨床醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)、方法的優(yōu)勢，準(zhǔn)確進(jìn)行傷情的評估，具體了解患者的傷殘等級。根據(jù)司法鑒定的實(shí)際需要，在法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果中尋找證據(jù)。與此同時(shí)，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果還可以作為判斷其他證據(jù)真實(shí)性的重要依據(jù)。在司法鑒定中，法醫(yī)學(xué)鑒定發(fā)揮著十分重要的功能和作用［11］。

損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定過程中，當(dāng)事人發(fā)起訴訟，并向司法機(jī)構(gòu)申請法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，需要提供法醫(yī)學(xué)鑒定所需的相關(guān)資料。法醫(yī)學(xué)鑒定申請被成功受理后，對患者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。法醫(yī)學(xué)檢查的方法、步驟與臨床醫(yī)學(xué)診斷基本一致，均是通過體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以檢查結(jié)果為參考，判斷損傷、骨筋膜室綜合征的發(fā)生情況，分析疾病的原因，鑒別傷情的性質(zhì)，評估其嚴(yán)重程度及不良后果［12］。該過程中，可以具體了解影響骨筋膜室綜合征發(fā)生的相關(guān)因素，判斷骨筋膜室綜合征的發(fā)生是否與醫(yī)療損害有關(guān)，評估骨筋膜室綜合征所致傷殘等級，判斷相關(guān)醫(yī)護(hù)人員是否需要承擔(dān)責(zé)任［13］。出具司法鑒定意見時(shí)，需要對患者的傷情進(jìn)行詳盡描述，說明損傷程度、傷殘等級［14］。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，為了獲得客觀、可靠的證據(jù)，必須嚴(yán)格遵守法律規(guī)范，由專業(yè)的法醫(yī)負(fù)責(zé)鑒定，充分運(yùn)用其專業(yè)技術(shù)，借助先進(jìn)的技術(shù)手段，加強(qiáng)對法醫(yī)學(xué)鑒定過程中的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷和不足，及時(shí)予以改進(jìn)，提高鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而充分保障司法審判的公平、公正［15］。

三、結(jié)論

法醫(yī)學(xué)鑒定是常用的司法鑒定手段，通過對當(dāng)事人傷情的評估、診斷，了解其受傷原因、損傷程度、不良后果，進(jìn)而得出客觀、可靠的司法鑒定結(jié)果，以充分保障司法審判的公平公正，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。在損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定中，診斷的步驟、方法基本一致，但是在思維方式、目的、關(guān)注重點(diǎn)等方面存在差異性。法醫(yī)學(xué)鑒定是針對已發(fā)生事實(shí)的回顧性分析，以查明案件事實(shí)為目的，進(jìn)行傷情嚴(yán)重程度、傷殘等級的評估，給出司法鑒定結(jié)論，進(jìn)而明確責(zé)任人需要承擔(dān)的責(zé)任，給予當(dāng)事人合理的賠償。