正骨治療腰椎間盤突出癥PTED術(shù)后殘留癥臨床觀察*

湯 偉 徐 原 程 亮 鄧金彪 陳樹源

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發(fā)病,好發(fā)于青壯年,以腰痛、下肢放射痛、腰前屈受限為主要臨床表現(xiàn)。目前關(guān)于腰椎間盤突出的保守治療主要包括臥床休息、非甾體抗炎止痛藥、肌肉松弛劑、營養(yǎng)神經(jīng)劑及物理療法,如患者保守治療效果欠佳,或腰椎間盤突出導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷、椎管狹窄明顯者,手術(shù)治療為其不二之選。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)(PTED)可在直視下摘除突出髓核,同時(shí)具有對軟組織破壞小的優(yōu)勢,已成為當(dāng)前熱門術(shù)式[1]。手術(shù)治療能有效解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫,緩解疼痛、麻木癥狀,但術(shù)后可出現(xiàn)椎間隙高度不同程度的降低、腰椎穩(wěn)定性減弱、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂等問題,即屬于中醫(yī)學(xué)之“骨錯(cuò)縫,筋出槽”,并由此給患者帶來術(shù)后殘余癥狀[2]。研究表明,PTED術(shù)后殘余疼痛患者約占20%[3]。除術(shù)后疼痛外,其殘余癥狀還包括腰活動(dòng)受限、麻木等。傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法具有舒筋活絡(luò)、緩解痙攣之功效,可糾正“骨錯(cuò)縫、筋出槽”,從而使機(jī)體達(dá)到骨正筋柔之狀態(tài)?；诖?本研究選取腰椎間盤突出癥患者68例,分組探討正骨手法對于PTED術(shù)后應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月—2022年7月株洲市二醫(yī)院接診的腰椎間盤突出癥患者68例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組34例。其中,觀察組男性15例,女性19例;年齡20～48歲,平均(29.38±4.45)歲;病程6.7～38.5個(gè)月,平均(13.16±2.65)個(gè)月。對照組男性14例,女性20例;年齡22～49歲,平均(28.78±4.66)歲;病程7.7～38.8個(gè)月,平均(14.86±3.12)個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腰椎間盤突出癥診療指南》[4]進(jìn)行診斷,具體如下:①體征和癥狀:急性或慢性腰痛,伴或不伴下肢放射性疼痛、麻木、乏力;代償性脊柱側(cè)凸;相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域有肌肉下降、感覺減退,腱反射減弱;鞍區(qū)感覺異常、大小便障礙等馬尾綜合征表現(xiàn);腰椎活動(dòng)受限,尤其是前屈活動(dòng)受限;股神經(jīng)牽引試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)陽性。②影像學(xué)表現(xiàn):腰椎X線可見腰椎間隙變窄,脊柱側(cè)凸等;腰椎CT可見突出的髓核壓迫硬膜囊,椎間孔矢狀徑減小;MRI可見突出髓核導(dǎo)致脊髓受壓情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡20～50歲;③接受 PTED 手術(shù)治療者;④術(shù)后2周仍殘余疼痛者,或伴有功能障礙、肢體麻木等癥狀者;⑤術(shù)后傷口已愈合,無局部感染者;⑥對非甾體抗炎止痛藥物無過敏者;⑦無帶狀皰疹、銀屑病等皮膚病者,無骨質(zhì)疏松者;⑧無慢性胃炎者;⑨無嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全者;⑩術(shù)后積極配合正骨手法治療,依從性好,能充分配合隨訪者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組口服塞來昔布(江蘇正大清江制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20193414,規(guī)格:200 mg×8?！?板/盒)200 mg/次,每天1次,共服藥3周。

觀察組進(jìn)行正骨手法治療。第1周每天進(jìn)行推拿,第二周每周3次推拿。正骨手法具體方式如下:①患者俯臥位,醫(yī)生站在患者一邊,消除患者緊張情緒,指導(dǎo)患者充分放松,于患者腰部兩側(cè),從健側(cè)至患側(cè)對腰部用大面積揉滾法行按摩,時(shí)間約為5 min;依次點(diǎn)壓腎俞、腰陽關(guān)、命門、大腸俞穴位,點(diǎn)壓后停留3 s左右,每個(gè)穴位點(diǎn)壓3次,根據(jù)患者的胖瘦程度以及耐受程度可選擇拇指或肘尖進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)壓,以患者出現(xiàn)酸脹感為宜。②依次從臀部、大腿后側(cè)部、小腿后側(cè)部、外側(cè)進(jìn)行揉滾法按摩,時(shí)間約為5 min,對環(huán)跳進(jìn)行點(diǎn)壓,方法同上,尋求臀部痛點(diǎn),如臀部有明顯痛點(diǎn),則以拇指行痛點(diǎn)摩法,動(dòng)作輕柔,按摩3 s左右。③輕拿法從上向下提拿兩側(cè)腰肌,先健側(cè)后患側(cè),按摩3 min。后以拇指循足太陽膀胱經(jīng)按壓兩側(cè)從上向下按壓,按壓強(qiáng)度從小到大,局部透熱即可。④雙手握患者兩踝,使小腿與床面成15°～25°,向后牽拉行拔伸牽引,牽拉約20次左右;患者改側(cè)臥位,面向治療師,一手附著于骶髂關(guān)節(jié)處向內(nèi)施力,一手推肩關(guān)節(jié)向外,行腰椎關(guān)節(jié)松動(dòng),恢復(fù)腰椎正常生理曲度,松動(dòng)10次。

1.4.2 觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評分法(VAS)[5],對治療前、治療后7 d和治療后14 d的疼痛改善情況進(jìn)行對比。視覺模擬評分量表總分0～10分,患者通過觀察一條標(biāo)有數(shù)字0～10的10 cm長的直線,0表示無痛,10表示極劇烈疼痛,根據(jù)自身感受選擇一個(gè)數(shù)字形容疼痛程度。②采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估法[6],對治療前,治療后7 d,治療后14 d的腰椎功能改善情況進(jìn)行評估,ODI評分表總分為50分,由疼痛程度、睡眠質(zhì)量、性生活水平、坐位能力、步行能力、站立能力、提物能力、生活自理能力、社會活動(dòng)、旅游活動(dòng)10個(gè)方面構(gòu)成,每個(gè)方面0～5分,分值越低腰椎功能越好。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療14 d后,觀察2組治療效果,顯效:治療后,患者的痛感全部消失,無腰椎活動(dòng)受限等不適,經(jīng)影像學(xué)檢查腰部無脊柱側(cè)彎,生理曲度正常;有效:治療后,患者的痛感有所緩解,腰部活動(dòng)度較前增加,經(jīng)影像學(xué)檢查腰部依然存在脊柱側(cè)彎或異常曲度,但程度不大;無效:治療后,患者疼痛及功能障礙仍然明顯?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效評價(jià)治療后,觀察組的總有效率97.05%(33/34),明顯高于對照組82.35%(28/34),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 VAS評分治療前,2組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的VAS評分明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后7、14 d,2組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分,

2.3 ODI功能評分2組患者治療前ODI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者的ODI評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后7、14 d,觀察組ODI評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ODI功能評分比較 (分,

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種以腰痛、下肢放射痛、腰前屈受限為主要臨床表現(xiàn)的疾病,可伴有下肢麻木、乏力,如引起馬尾神經(jīng)壓迫,可造成鞍區(qū)麻木、大小便障礙,對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。研究表明70%的人群曾患腰痛,而腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰痛的重要原因[8]。隨著現(xiàn)代化發(fā)展,生活方式和工作習(xí)慣發(fā)生重大改變,腰椎間盤突出癥日趨年輕化,腰椎間盤突出癥發(fā)病患者逐年遞增,給社會造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)于腰椎間盤突出癥的病理機(jī)制,目前普遍認(rèn)為其核心因素在于腰椎間盤退變,即隨著年齡增加,腰椎間盤退行性改變,纖維環(huán)變性,韌性下降,同時(shí)髓核含水量減低,彈性下降。如長期從事體力勞動(dòng)導(dǎo)致椎間盤負(fù)重增加,或不良生活習(xí)慣(如久坐、久立)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)力異常集中于某椎間盤,此時(shí),失去彈性的髓核擠壓薄弱的纖維環(huán)直至纖維環(huán)破裂,部分髓核突出纖維環(huán)外,壓迫神經(jīng)根,從而引起疼痛、麻木癥狀。目前關(guān)于腰椎間盤突出的治療主要包括臥床休息、非甾體抗炎止痛藥、肌肉松弛劑、營養(yǎng)神經(jīng)劑、物理療法及手術(shù)治療。保守治療并不能使已突出的髓核回納,亦無法修復(fù)已破裂的纖維環(huán),只能通過減輕神經(jīng)根壓迫、緩解痙攣、消除炎癥等方式改善癥狀或阻遏疾病進(jìn)行性加重。如患者長期保守治療無效,或伴馬尾神經(jīng)損傷,此時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療,摘除突出的髓核以消除對神經(jīng)根的壓迫,從根本上緩解癥狀。關(guān)于腰椎間盤突出癥的手術(shù)術(shù)式較多,PTED可在直視下摘除突出髓核,術(shù)者操作將更加精準(zhǔn)、直觀,對軟組織破壞小,患者住院時(shí)間短,恢復(fù)較快,易于接受,因此PTED成為當(dāng)前熱門術(shù)式。雖然如此,手術(shù)治療亦有其弊端,陳國勇等[9]發(fā)現(xiàn)PTED術(shù)后患者存在椎間隙減小情況,對腰椎的穩(wěn)定性亦有影響。因此,PTED術(shù)后患者可發(fā)生腰椎解剖結(jié)構(gòu)變化,異常解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致局部應(yīng)力異常,肌肉痙攣,導(dǎo)致一系列病理改變,引起患者術(shù)后殘余疼痛及功能障礙等。因此針對PTED術(shù)后殘余癥狀的治療亦為關(guān)鍵要素。目前對于PTED殘余癥狀的治療西醫(yī)上常用非甾體抗炎止痛藥(NSAIDs),NSAIDs可有效減輕炎癥反應(yīng),發(fā)揮止痛作用。馬長遠(yuǎn)[10]研究表明塞來昔布可減輕腰椎間盤突出癥患者5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。然而,目前普遍認(rèn)為NSAIDs不良反應(yīng)較大,具有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn),不宜長期服用。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛、痹證”范疇。關(guān)于腰椎間盤突出癥病機(jī),中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為由“風(fēng)”“寒”“濕”邪侵襲機(jī)體,阻滯氣血,故不通則痛,而通過祛風(fēng)散寒、活血化瘀可有效改善癥狀[11]。中醫(yī)傳統(tǒng)正骨推拿手法治療屬于物理療法的一種,目前普遍認(rèn)為正骨手法治療具有散寒除濕、活血化瘀之功效,基于此理念,筆者將中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法廣泛運(yùn)用于腰椎間盤突出癥患者PTED術(shù)后康復(fù),療效可觀。

本次研究將手法治療者作為觀察組,將塞來昔布治療者作為對照組,2組患者治療后的VAS評分均明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證明手法治療和塞來昔布均能有效改善患者的疼痛癥狀。而治療后7 d、治療后14 d,2組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明手法治療在止痛作用上與主流非甾體抗炎止痛藥相同。但手法治療不會導(dǎo)致非甾體抗炎止痛藥的常見不良反應(yīng)。ODI評分是目前衡量腰部功能的主流指標(biāo),通過疼痛程度、睡眠質(zhì)量、性生活水平、坐位能力、步行能力、站立能力、提物能力、生活自理能力、社會活動(dòng)、旅游活動(dòng)10個(gè)方面綜合評估腰部功能,評分細(xì)致,綜合全面,可較準(zhǔn)確評估腰部功能,ODI分值越低表明腰部功能越好。研究表明,2組患者治療后ODI評分低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證明手法治療和塞來昔布均能改善PTED術(shù)后腰部功能障礙。而治療后7 d、治療后14 d觀察組ODI評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明手法治療在改善PTED術(shù)后腰部功能障礙方面療效高于非甾體抗炎止痛藥。療效評定綜合患者癥狀改善程度,并結(jié)合了影像學(xué)的客觀檢查。研究表明,治療后,觀察組的總有效率97.05%,明顯高于對照組82.35%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明手法治療總體療效高于非甾體抗炎止痛藥。

正骨推拿手法作為中醫(yī)學(xué)重要組成部分,具備簡、便、效、廉的特色,患者負(fù)擔(dān)小,無藥物帶來的不良反應(yīng),療效滿意,前景良好,已逐漸被重視和廣泛應(yīng)用。正骨手法治療通過糾正骨傷疾病“筋出槽、骨錯(cuò)縫”,恢復(fù)機(jī)體正常解剖對線對位關(guān)系,緩解肌肉痙攣,松解關(guān)節(jié)軟組織粘連,平衡筋骨應(yīng)力,從而實(shí)現(xiàn)“骨正筋柔,氣血自流”,緩解患者疼痛,恢復(fù)功能活動(dòng)。正骨推拿手法較多,不同手法均有其適用范圍,不少操作者只知其手法操作方法,不管其內(nèi)涵機(jī)制,面對任何骨傷科疾病均采取一套相同的手法流程,無法手摸心會、隨機(jī)應(yīng)變、因人制宜,療效不甚滿意。而推拿力度過重、推拿時(shí)間過長、手法不專業(yè)不僅不能改善病情,還將加重病情。因此尋求科學(xué)、規(guī)劃的骨傷疾病正骨手法治療尤為必要,筆者通過多年實(shí)踐,總結(jié)出針對腰椎間盤突出癥患者PTED術(shù)后的正骨手法,本手法從健側(cè)向患側(cè),可讓患者適應(yīng)手法之力道,利于操作者調(diào)整,保證患側(cè)操作手法力道之合理。先以大面積揉滾法按摩,廣泛流通全身之氣血,可起“熱身”之作用。再局部性針對性予以穴位按壓,腎俞、腰陽關(guān)、命門、大腸俞、環(huán)跳為治療腰背部疼痛之要穴。局部痛點(diǎn)的輕摩法,既能改善局部神經(jīng)與組織粘連,同時(shí)避免壓迫神經(jīng)加重癥狀。腰肌是維持腰部穩(wěn)定的最重要肌肉,PTED術(shù)后患者容易出現(xiàn)腰椎失穩(wěn),通過腰肌輕拿法,既能緩解痙攣之腰肌,同時(shí)鍛煉萎縮之腰肌,恢復(fù)肌肉之平衡,改善疼痛并提高腰部功能活動(dòng)。足太陽膀胱經(jīng)循行路線約相當(dāng)于神經(jīng)根之出口處,循經(jīng)按壓可有效增加局部微循環(huán),減輕局部水腫,促進(jìn)炎癥產(chǎn)物之代謝,改善神經(jīng)功能。關(guān)節(jié)松動(dòng)和拔伸牽引,利用下肢活動(dòng)及椎間小關(guān)節(jié)微動(dòng)可以帶動(dòng)神經(jīng)根在椎管內(nèi)的滑行松動(dòng),有效防止術(shù)后神經(jīng)粘連,防治PTED術(shù)后神經(jīng)疼痛。

綜上,正骨手法治療可有效緩解腰椎間盤突出患者PTED術(shù)后殘留疼痛,改善腰部功能障礙,綜合療效高于非甾體抗炎止痛藥,且無相關(guān)不良反應(yīng),值得臨床推廣。