誤吞牙簽繼發(fā)肝膿腫1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳海敏，趙家鋒，王貴福，葉俊杰，吳青松

（汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院 肝膽外科，廣東 韶關(guān) 512000）

方法：回顧性分析1 例誤吞牙簽導(dǎo)致肝膿腫患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

結(jié)果：患者為31 歲女性，因發(fā)熱伴腹瀉入院。入院后腹部CT 檢查考慮肝膿腫，其內(nèi)存在異物可能。此患者先行B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)，3 d 后復(fù)查肝臟超聲，異物性特征物體仍然存在。遂行腹腔鏡探查，術(shù)中在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下切開病變肝臟區(qū)域、取出牙簽。術(shù)中觀察到十二指腸與右肝臟面存在粘連，分離粘連后未見瘺管、穿孔，考慮異物經(jīng)消化道穿孔后該穿孔處自愈，術(shù)中未行消化道修補(bǔ)。術(shù)后痊愈出院。

結(jié)論：消化道吞入牙簽所致異物性肝膿腫極為罕見，病程發(fā)展較長(zhǎng)，早期發(fā)現(xiàn)較為困難。在其診斷中，病史及影像學(xué)檢查是關(guān)鍵，手術(shù)是其較為徹底的治療方式，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況進(jìn)行選擇。對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，異物經(jīng)消化道完全進(jìn)入肝臟后，存在消化道穿孔處自愈概率。

肝膿腫是肝膽外科常見的疾病，常繼發(fā)于膽道疾病、腹腔內(nèi)疾病、全身其他感染等，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的免疫功能低下患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官感染或衰竭、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥[1]。消化道異物所致的肝膿腫臨床上并不多見，且早期臨床表現(xiàn)不明顯或不典型，容易出現(xiàn)誤診和漏診。在消化道異物所致的肝膿腫中，異物為牙簽更是罕見。本文詳細(xì)描述1 例經(jīng)消化道誤吞牙簽所致的肝膿腫患者的臨床資料，旨在提高和加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，并為臨床工作、生活習(xí)慣提供經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者 女，31 歲。因“發(fā)熱2 周，加重伴腹瀉嘔吐2 d”入汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院急診科。患者2 周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱為主，無鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無腹痛、嘔吐、腹瀉，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，予以藥物治療（具體不詳）后癥狀未見好轉(zhuǎn)。2 d 前出現(xiàn)解黃色稀便4 次及嘔吐6 次，嘔吐物為黃色膽汁樣物，且體溫較前明顯升高，最高至41 ℃。今為求進(jìn)一步診治來我院急診，急診擬“發(fā)熱查因”收入我院消化內(nèi)科。既往無特殊病史，無家族遺傳病史。生育史及月經(jīng)史未見異常。入院時(shí)專科查體：神志清楚，心肺聽診無異常。全身皮膚、鞏膜無明顯黃染，腹部柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，肝、脾肋未觸及。肝區(qū)叩擊痛陽性，移動(dòng)濁音陰性。

1.2 診治經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查：白細(xì)胞16.13×109/L、血紅蛋白102.0 g/L、血小板338×109/L、中性粒細(xì)胞97.00×109/L；紅細(xì)胞沉降率55.0 mm/h、降鈣素原＞100 ng/mL、淀粉酶34.00 U/L；白蛋白30.60 g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25.40 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29.00 U/L、總膽紅素11.70 μmol/L；肌酐150.00 Umol/L；凝血酶原時(shí)間15.5 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.36、纖維蛋白原6.36 g/L、D-二聚體19.00 mg/L。傳染病指標(biāo)未見異常。入院當(dāng)天患者存在寒戰(zhàn)、高熱，最高體溫達(dá)40 ℃，血壓正常范圍內(nèi)，予以頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療并行血液培養(yǎng)，后血培養(yǎng)結(jié)果顯示“咽峽炎鏈球菌”。上腹部增強(qiáng)CT 顯示：肝右下葉占位（7.5 cm×5.8 cm×4.9 cm），考慮肝膿腫伴周圍實(shí)質(zhì)炎性改變；肝右下葉針狀異物可能（長(zhǎng)6.5 cm）（圖1）。因考慮肝膿腫可能，遂轉(zhuǎn)入我院肝膽外科。轉(zhuǎn)入我科后繼續(xù)原方案抗感染治療，并行肝臟超聲顯示：肝膿腫，肝內(nèi)異物可能。結(jié)合患者相關(guān)檢查及臨床表現(xiàn)，診斷異物性肝膿腫可能性大、敗血癥。再次追問患者有無異物進(jìn)食病史，患者訴在2 個(gè)月前有進(jìn)食飲酒史，而其后3 d 左右時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)過右上腹疼痛病史并就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未查相關(guān)影像學(xué)檢查。再次查體未見胸腹部有外傷、瘢痕、結(jié)痂等。詳細(xì)告知患者及家屬病情，應(yīng)患者及家屬要求，予以行B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)，引流出黃白色膿液，送檢膿液培養(yǎng)顯示“咽峽炎鏈球菌”，在穿刺引流后3 d 復(fù)查肝臟超聲，仍可見條狀強(qiáng)回聲，長(zhǎng)約6.5 cm（圖2）。分析病情：結(jié)合病史、體征、影像學(xué)等特點(diǎn)，且經(jīng)引流后，原肝膿腫內(nèi)異物特征性物體仍然存在，考慮異物性肝膿腫，為徹底治愈本疾病及取出異物，患者有手術(shù)指征，和患者及家屬商量后遂行腹腔鏡探查，術(shù)中利用超聲明確異物位置，切開肝實(shí)質(zhì)，進(jìn)入肝膿腫區(qū)域，見一完整牙簽位于肝膿腫內(nèi)（圖3）；取出牙簽，并予以反復(fù)沖洗肝膿腫區(qū)域及引流。術(shù)中觀察到十二指腸與右肝下緣存在粘連，分類粘連后未見瘺管、穿孔存在，考慮異物經(jīng)消化道穿孔后消化道穿孔自愈，術(shù)中未行消化道修補(bǔ)。

圖1 CT下不同分期肝內(nèi)異物（箭頭所示）顯影情況（肝右葉下團(tuán)狀低密度灶增強(qiáng)后病灶壁及內(nèi)部分隔較明顯強(qiáng)化，鄰近肝-十二指腸降段脂肪間隙模糊，周圍少許滲出影，病灶內(nèi)見長(zhǎng)約6.5 cm細(xì)條狀高密度影）

圖2 肝膿腫穿刺引流后3 d 復(fù)查肝臟超聲（肝右葉見混合回聲區(qū)，內(nèi)見長(zhǎng)約6.5 cm條狀強(qiáng)回聲）

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及討論

肝膿腫分為細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫，臨床上以細(xì)菌性肝膿腫較為常見。細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑存在膽道源性感染、門靜脈系統(tǒng)感染、肝臟開放性損傷感染、侵犯或淋巴系統(tǒng)感染等[2-4]。該病存在起病隱匿，發(fā)展起來較為迅速，易出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克或多器官功能不全等風(fēng)險(xiǎn)[5]，甚至出現(xiàn)死亡[6]。在目前文獻(xiàn)記載中，外來異物通過消化道進(jìn)入肝臟所帶來肝內(nèi)感染形成肝膿腫較為少見。

消化道異物一般是由患者本人主動(dòng)或誤咽所造成，進(jìn)入消化道的異物通常大部分會(huì)通過消化道主動(dòng)排出[7]，少部分需要使用內(nèi)鏡干預(yù)取出[8]，但約少見的1%患者存在異物所致的消化道穿孔、腹腔感染、其他臟器受累等，需要外科手術(shù)干預(yù)[9-11]。Chong 等[12]統(tǒng)計(jì)了79 篇相關(guān)文章，涉及88 例患者，結(jié)果表明40.9%的消化道穿孔發(fā)在胃，十二指腸穿孔占20.5%，結(jié)腸穿孔占11.4%。消化道異物穿孔后進(jìn)入肝內(nèi)導(dǎo)致發(fā)生肝膿腫并不常見，魚骨、雞骨頭是臨床上最多見的消化道異物穿孔異物[7,13-14]，而異物為牙簽更是罕見，原因在于牙簽較長(zhǎng)并不容易經(jīng)口攝入。對(duì)于消化道來源的異物所引起肝膿腫的位置易發(fā)生在左肝[15]，另有研究[16-17]表明，消化道異物所致左肝膿腫的產(chǎn)生常發(fā)在幽門穿孔，而右肝膿腫的產(chǎn)生與異物從十二指腸穿出有關(guān)。

對(duì)于異物所致肝膿腫的診斷，影像學(xué)檢查是不可缺少的。腹部斷層CT 掃描是金標(biāo)準(zhǔn)[13,18-21]，對(duì)于金屬、魚骨、雞骨等異物診斷率、敏感性較高[22]，增強(qiáng)CT 的檢查更有利于了解肝內(nèi)膿腫的范圍、疾病的鑒別，且能顯示和周圍血管之間的關(guān)系，為進(jìn)一步治療方式提供依據(jù)。肝臟超聲對(duì)于形成的肝膿腫和異物也有較好的幫助，能便捷地、快速地診斷與治療，尤其是對(duì)CT 上顯影較差的異物，如牙簽、樹枝等，但對(duì)于左肝胃周圍、右肝下葉等可能存在胃腸道氣體干擾而影響觀察。腹部立位平片操作簡(jiǎn)單、快捷，對(duì)于異物所帶來的消化道穿孔和肝膿腫內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的氣體有很好的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于肝內(nèi)異物診斷而言，其陽性率不及CT、超聲。臨床上，有時(shí)需要2 種或多種影像學(xué)檢查相結(jié)合，更有利于肝膿腫的診斷、鑒別診斷及異物的發(fā)現(xiàn)。

筆者結(jié)合本中心消化道異物性肝膿腫相關(guān)案例數(shù)據(jù)及國內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：⑴ 對(duì)于不明原因或反復(fù)發(fā)作、病程遷徙時(shí)間較長(zhǎng)的肝膿腫需謹(jǐn)慎，不能忽略消化道異物來源，亦可同時(shí)完善2 種或2 種以上的影像學(xué)檢查共同診斷或動(dòng)態(tài)復(fù)查肝臟影像學(xué)檢查。⑵ 臨床上消化道異物引起的肝膿腫早期癥狀不典型，從異物攝入到出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀可能間隔1 周至1 年不等，有些患者在入院時(shí)詢問病史時(shí)并不能說出或不能記憶起曾有異物攝入史[16,20,23]，影響醫(yī)生做出的準(zhǔn)確判斷。醫(yī)生在對(duì)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)結(jié)果有懷疑時(shí)，應(yīng)繼續(xù)向患者、家屬追蹤病史，進(jìn)一步在病史中得到確認(rèn)。本文患者在剛?cè)朐浩陂g詢問病史并未詢問出與進(jìn)食異物或其有相關(guān)的病史，影像學(xué)出來后懷疑存在異物性肝膿腫時(shí)，再次詢問病史，患者才自訴約2 個(gè)月前在飲酒用餐后出現(xiàn)過上腹部疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后未在意。這也說明，有時(shí)患者可能是在不知情的情況下進(jìn)食消化道異物，而腹部癥狀不明顯或只出現(xiàn)一過性腹痛，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的急性消化道穿孔表現(xiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，異物所帶來的肝臟感染則表現(xiàn)出來。⑶ 當(dāng)懷疑異物性肝膿腫，但患者存在感染較重或多器官功能不全、生命體征不穩(wěn)定的情況下，可先行穿刺引流，待感染控制、機(jī)體功能恢復(fù)后再行全麻手術(shù)取出異物[24]。在不確定肝膿腫內(nèi)是否存在異物時(shí)，亦可采取先行肝膿腫穿刺引流，待引流后復(fù)查影像學(xué)，形成前后對(duì)比，如為異物，肝膿腫穿刺引流后異物一般不會(huì)產(chǎn)生變化。⑷ 手術(shù)中一般不建議聯(lián)合肝臟切除，肝膿腫本身是可治愈性疾病，當(dāng)異物取出后，其影響肝膿腫產(chǎn)生的因素得以解除，該病可在日后恢復(fù)痊愈。也有報(bào)道[25-26]指出，術(shù)中聯(lián)合肝臟切除，但該報(bào)道中異物性肝膿腫位于左肝外葉，此位置手術(shù)切除病變肝臟相對(duì)而言較其他位置操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少。筆者認(rèn)為是否需聯(lián)合肝臟切除，需考慮異物性肝膿腫位置、大小、與血管之間的關(guān)系等。此外，異物是否能完全取出也是決定是否需聯(lián)合切肝的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如術(shù)中觀察到異物不能完全經(jīng)切開的肝臟取出，亦需要聯(lián)合肝臟切除來達(dá)到徹底治愈疾病、防止膿腫反復(fù)發(fā)作等的目的。⑸ 手術(shù)方式不能一味地遵循異物從消化道來源而去尋找消化道穿孔處進(jìn)行消化道修補(bǔ)。有些患者存在明顯消化道穿孔或術(shù)中觀察到消化道穿孔的情況，需進(jìn)行消化道穿孔修補(bǔ)。而有些患者從始至終并未出現(xiàn)消化道穿孔表現(xiàn)，或術(shù)中未觀察到消化道穿孔及相應(yīng)的穿孔周圍組織表現(xiàn)，尤其是對(duì)于病程較長(zhǎng)、異物完全位于肝內(nèi)的患者，可能并不需強(qiáng)行分離粘連或堅(jiān)持尋找異物穿孔來源，進(jìn)而擴(kuò)大手術(shù)。本研究中的患者發(fā)病前后均未出現(xiàn)消化道穿孔表現(xiàn)與體征，術(shù)中探查亦未見肝下積液、積膿或組織穿孔等表現(xiàn)，術(shù)中見肝臟臟面與胃竇部、十二指腸有所粘連，此情況的產(chǎn)生可能是由于異物通過消化道慢性遷移進(jìn)入肝臟內(nèi)，周圍組織或大網(wǎng)膜覆蓋封閉穿孔處，因此腹部體征不明顯，且因時(shí)間較長(zhǎng)穿孔自行愈合[27-29]。⑹ 術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)，對(duì)異物位置的判斷也較為重要。如異物完全位于肝臟內(nèi)，其消化道穿孔存在的自愈可能性大；如異物一端位于肝臟內(nèi)，一端位于消化道內(nèi)，術(shù)中常需進(jìn)行消化道修補(bǔ)。此外，術(shù)前、術(shù)中內(nèi)鏡的使用對(duì)探明消化道異物位置、穿孔位置、穿孔愈合情況有較好的借鑒。⑺ 術(shù)中超聲的協(xié)助有利于尋找異物，并更好地確認(rèn)膿腫范圍、異物與周圍血管關(guān)系，且可以觀察是否完整取出異物，排除異物殘留可能性。⑻ 術(shù)后影像學(xué)的復(fù)查。術(shù)后影像學(xué)的復(fù)查可進(jìn)一步明確異物是否完整取出、膿腫恢復(fù)、腹腔是否存在感染等情況。

異物性肝膿腫早期臨床癥狀不典型，容易出現(xiàn)漏診、誤診或延遲診斷等而耽誤有效的治療時(shí)間。仔細(xì)詢問病史、嚴(yán)格查體、結(jié)合有效的輔助檢查以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能提高其術(shù)前診斷率。手術(shù)治療是其有效的手段，采用何種手術(shù)治療應(yīng)綜合患者的術(shù)前、術(shù)中情況具體而定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳海敏負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、論文撰寫及投稿；趙家鋒、王貴福、陳海敏負(fù)責(zé)患者的治療方案的制定及實(shí)施；葉俊杰輔助分析臨床及影像學(xué)資料；吳青松負(fù)責(zé)文章修改。