腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療肝細胞癌臨床療效的真實世界比較研究

李軍，姚磊，胡芳遠，葉軻，肖莫延，張鴿文

[1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410008; 2. 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅醫(yī)院），湖南 長沙 410008]

方法：回顧性分析2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院517 例因HCC 施行肝切除術(shù)的患者臨床資料。其中，196 例行腹腔鏡肝切除術(shù)（腹腔鏡組），321 例行開腹肝切除術(shù)（開腹手術(shù)組）。分析比較兩組患者一般資料、圍手術(shù)期情況及隨訪指標。

結(jié)果：一般資料中，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者的腫瘤分期、腫瘤直徑、術(shù)前白蛋白水平及肝切除部位方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。圍手術(shù)期指標中，腹腔鏡組的中位術(shù)中出血量（200.00 mL vs. 300.00 mL）、術(shù)后中位住院時間（6 d vs. 8 d）、術(shù)后肝功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.63% vs. 14.02%）均優(yōu)于開腹手術(shù)組（均P＜0.05）。隨訪指標中，腹腔鏡組總生存期（OS）和無病生存期（DFS）優(yōu)于開腹手術(shù)組（OS：χ2=4.478，P=0.034；DFS：χ2=8.915，P=0.003）。采用傾向性評分匹配（1∶1 匹配，每組51 例）均衡兩組的一般資料后比較，腹腔鏡組術(shù)后中位住院時間（6 d vs. 9 d）與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.92% vs. 19.61%）仍優(yōu)于開腹手術(shù)組，但兩組的OS 與DFS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

結(jié)論：腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC 是安全、有效的，并可加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)治療HCC 的遠期療效相當。腹腔鏡有其自身的適應(yīng)證，在充分評估患者后，腹腔鏡手術(shù)是HCC 患者的首選手術(shù)方式。

1991 年Reich 等[1]首次應(yīng)用腹腔鏡切除了位于肝臟邊緣的良性腫瘤，揭開了腹腔鏡肝切除術(shù)的序幕；1994 年周偉平等[2]完成了我國首例腔鏡下左外葉切除術(shù)，開創(chuàng)了我國腔鏡肝切除的先河；2005 年蔡秀軍等[3]完成了我國首例全腔鏡下右半肝切除術(shù)。之后腹腔鏡肝切除術(shù)進一步推廣，腹腔鏡肝切除的數(shù)量激增，并隨著新手術(shù)器械及能量器械的使用以及臨床醫(yī)師腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)技巧的提高和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡肝切除對可切除腫瘤的大小限定愈加模糊，腫瘤位置也拓展到包括尾狀葉、Ⅶ段在內(nèi)的各個肝段，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證目前已逐漸趨同開腹手術(shù)，可行性、安全性和有效性也逐步得到證實[4-8]。但由于腹腔鏡肝切除術(shù)在患者的選擇上往往有更嚴格的要求，因此腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)的選擇也有待在不同的人群和醫(yī)學(xué)中心仔細評估[9]，且時至今日，仍有學(xué)者對腹腔鏡肝切除術(shù)的不良腫瘤學(xué)結(jié)局心存疑慮。因此，本研究回顧性分析了近5 年間腹腔鏡和開腹肝切除術(shù)治療肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 患者的臨床資料，探討比較腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療HCC 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因HCC 而施行肝切除術(shù)的患者臨床資料。納入標準：⑴ 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院患者；⑵ 行手術(shù)切除治療患者；⑶ 術(shù)后病理結(jié)果回報證實為原發(fā)性HCC；⑷ 肝功能Child-Pugh 分級為A 級或B 級。排除標準：⑴ 合并肝外轉(zhuǎn)移或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯腹壁、胃、橫結(jié)腸等鄰近臟器；⑵ 術(shù)前病史、體征及輔助檢查提示HCC 已破裂出血，并且術(shù)中得到證實；⑶ 混合型肝癌；⑷ 合并其他類型癌。根據(jù)納入及排除標準，共收集517 例患者，其中行腹腔鏡肝切除術(shù)患者196 例（腹腔鏡組）、開腹肝切除術(shù)患者321 例（開腹手術(shù)組）。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：全麻后，采用頭高腳低仰臥剪刀位，對于肝右后葉HCC 腫塊則需墊高患者右側(cè)腰背部，常規(guī)消毒鋪巾，扶鏡手站于患者雙下肢之間，主刀及第一助手分別站于患者兩側(cè)，一般采用五孔法來實施手術(shù)，首先建立并維持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2氣腹，于臍周1～2 cm 用10 mm Trocar 建立觀察孔，置入腹腔鏡，觀察腹、盆腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或侵犯其余臟器，接著在腹腔鏡指示下于劍突下方及其下方10 cm 偏左側(cè)、右鎖骨中線與肋緣下交點稍下方、右側(cè)腋前線處放置10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar 作為操作孔，布孔的原則一般以腫瘤為中心呈扇形展開，觀察孔位于扇形的中點（圖1）。超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分游離肝臟、暴露腫塊，采用術(shù)中超聲定位，行解剖性或非解剖性肝切除，非解剖性肝切除常規(guī)距腫塊1～2 cm 制定預(yù)切線。阻斷第一肝門，用超聲刀由淺入深完整切除腫塊，肝臟斷面用電凝止血，標本裝入標本袋，經(jīng)擴大的劍突下切口取出，放置腹腔引流管，縫合傷口。

圖1 腹腔鏡肝切除術(shù)布孔Figure 1 Laparoscopic hepatectomy port placement

開腹手術(shù)組：全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位右上腹反“L”型切口分層進腹。安裝肝葉拉鉤，探查腹、盆腔，確定腫塊位置，離斷肝周韌帶，充分游離肝臟，術(shù)中超聲定位，行解剖性或非解剖性肝切除，非解剖性肝切除常規(guī)距腫塊1～2 cm 制定預(yù)切線。阻斷第一肝門，由淺入深使用鉗夾法完整切除腫塊，取出標本，肝臟斷面采用電凝止血，放置腹腔引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標

圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、腫瘤分化程度、腫瘤是否侵犯微血管、住院時間、血清甲胎蛋白（AFP）水平、血清總膽紅素水平、白蛋白水平、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 水平、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 水平、凝血酶原時間（PT）、術(shù)后并發(fā)癥情況（參照Clavien-Dindo 分級標準[10]）；隨訪指標：術(shù)后1、3、5 年總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對符合正態(tài)分布及近似正態(tài)分布的計量資料結(jié)果以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，對不符合正態(tài)分布的計量資料結(jié)果用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料率的結(jié)果用例數(shù)（百分比）[n（%）]，兩組間比較采用χ2檢驗；傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM） 卡鉗值為0.02；采用Kaplan-Meier 模型的Log-rank 檢驗分析OS 及DFS。檢驗標準ɑ=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

根據(jù)納入及排除標準，共收集517 例手術(shù)患者，其中腹腔鏡組患者196 例，開腹手術(shù)組患者321 例（包含40 例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹患者）。在腫瘤分期上，兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），在腫瘤直徑上，腹腔鏡組患者腫瘤直徑明顯小于開腹手術(shù)組患者[（4.48±2.73） cmvs.（6.25±3.85）cm，P＜0.01]，且腹腔鏡組術(shù)前白蛋白水平略高于開腹手術(shù)組[（41.49±4.43） g/Lvs.（40.65±4.29）g/L，P=0.034]；在肝切除的部位方面，腹腔鏡組中位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、V、Ⅵ段的簡單部位切除126 例，位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的復(fù)雜部位切除47 例，大于或等于3 個肝段的肝大部切除23 例；開腹手術(shù)組中位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的簡單部位切除135例，位于Ⅰ，Ⅳa，Ⅶ，Ⅷ段的復(fù)雜部位切除126 例，≥3 個肝段的肝大部切除60 例，兩組患者在肝切除部位方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。除此4 項指標外，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者一般資料Table 1 General information of patients in the laparoscopic and open surgery groups

2.2 圍手術(shù)期情況

兩組患者的手術(shù)時間、腫瘤分化程度及腫瘤是否侵犯微血管差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)中出血明顯少于開腹手術(shù)組[200.00 （100.00～400.00） mLvs.300.00 （200.00～600.00）mL，P＜0.01]；術(shù)后住院時間腹腔鏡組也明顯短于開腹手術(shù)組[6（5～7）dvs.8（6～11）d，P＜0.01]；術(shù)后肝功能指標（血清總膽紅素、白蛋白、ALT、AST、PT） 情況腹腔鏡組也明顯要好于開腹手術(shù)組；在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組明顯低于開腹手術(shù)組[6.63% （13/196）vs.14.02% （45/321），P=0.01]。腹腔鏡組圍手術(shù)期無死亡病例，開腹手術(shù)組圍手術(shù)期有2 例死亡病例，死亡原因均為肝功能衰竭。根據(jù)Clavien-Dindo 分級標準，腹腔鏡組中出現(xiàn)Ⅱ級并發(fā)癥10 例，Ⅲ級并發(fā)癥3 例，Ⅳ級并發(fā)癥0 例；Ⅴ級并發(fā)癥0 例，開腹手術(shù)組中出現(xiàn)Ⅱ級并發(fā)癥24 例，Ⅲ級并發(fā)癥15 例，Ⅳ級并發(fā)癥4 例，Ⅴ級并發(fā)癥2 例，秩和檢驗，兩組患者并發(fā)癥嚴重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.097）（表2）。

表2 腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者圍手術(shù)期情況Table 2 Perioperative conditions of patients in the laparoscopic and open surgery groups

2.3 隨訪結(jié)果

經(jīng)Kaplan-Meier 生存分析，腹腔鏡組OS 和DFS均優(yōu)于開腹手術(shù)組（OS：χ2=4.478，P=0.034；DFS：χ2=8.915，P=0.003）（圖2）。腹腔鏡組患者的第1、3、5 年OS 率分別為93.58%、76.19%、62%， 第1、 3、 5 年DFS 率分別為77.01%、61.90%、54.00%；開腹手術(shù)組患者的第1、3、5 年OS 率分別為87.54%、70.83%、57.4%，第1、3、5 年DFS 率分別為67.02%、46.97%、40.83%。

圖2 腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者術(shù)后生存曲線 A：OS；B：DFSFigure 2 Postoperative survival curves for patients in the laparoscopic group and open surgery group A: OS; B: DFS

2.4 PSM后腹腔鏡組與開腹手術(shù)組資料比較

由于兩組患者的腫瘤分期、腫瘤直徑、手術(shù)切除部位等術(shù)前情況會影響手術(shù)的效果及預(yù)后，從而造成兩組之間的選擇偏移，為了消除這種影響，筆者以年齡、性別、是否有病毒性肝炎、是否存在肝硬化、既往是否有腹部手術(shù)史、肝功能Child-Pugh 分級、AFP 水平、血清總膽紅素水平、白蛋白水平、ALT 水平、AST 水平、PT、腫瘤分期、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、手術(shù)切除部位為協(xié)變量進行PSM，在所有患者中選出條件相近的102 例，匹配出腹腔鏡組和開腹手術(shù)組各51 例，進行進一步分析。

2.5 PSM后腹腔鏡組與開腹手術(shù)組一般資料

PSM 后，兩組患者的年齡、性別、是否有病毒性肝炎、是否存在肝硬化、既往是否有腹部手術(shù)史、肝功能Child-Pugh 分級、AFP 水平、血清總膽紅素水平、白蛋白水平、ALT 水平、AST 水平、PT、腫瘤分期、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、手術(shù)切除部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 PSM后腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者一般資料Table 3 General information of patients in the laparoscopic and open groups after PSM

2.6 PSM后腹腔鏡組與開腹手術(shù)組圍手術(shù)期情況

PSM 后，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤分化程度及腫瘤是否侵犯微血管均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但腹腔鏡組術(shù)后住院時間明顯短于開腹手術(shù)組[6（5～8）dvs.9（8～11）d，P＜0.01]；兩組患者術(shù)后肝功能指標（血清總膽紅素水平、白蛋白水平、ALT 水平、AST 水平、PT）無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組明顯低于開腹手術(shù)組[3.92%（2/51）vs.19.61%（10/51），P＜0.05]。兩組患者圍手術(shù)期均無死亡情況。根據(jù)Clavien-Dindo 分級標準，腹腔鏡組中出現(xiàn)Ⅱ級并發(fā)癥1 例，Ⅲ級并發(fā)癥1 例，Ⅳ級并發(fā)癥0 例，開腹手術(shù)組中出現(xiàn)Ⅱ級并發(fā)癥6 例，Ⅲ級并發(fā)癥4 例，Ⅳ級并發(fā)癥0 例，經(jīng)秩和檢驗，兩組患者并發(fā)癥嚴重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.251，P=0.802）（表4）。

表4 PSM后腹腔鏡組與開腹組患者圍手術(shù)期資料Table 4 Perioperative conditions of patients in the laparoscopic and open groups afterPSM

2.7 PSM后腹腔鏡組與開腹手術(shù)組隨訪結(jié)果

PSM 后，經(jīng)Kaplan-Meier 生存分析，兩組的OS和DFS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OS：χ2=0.262，P=0.602；DFS：χ2=0.646，P=0.422）（圖3）。腹腔鏡組患者的第1、 3、 5 年OS 率分別為95.92%、71.43%、 61.22%， 第1、 3、 5 年DFS 率分別為83.67%、59.18%、51.02%；開腹手術(shù)組患者的第1、3、5 年OS 率分別為80.00%、66.67%、62.22%，第1、3、5 年DFS 率分別為64.44%、51.11%、40.00%。

圖3 PSM后腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者術(shù)后生存曲線 A：OS；B：DFSFigure 3 Postoperative survival curves for patients in the laparoscopic group and open surgery group after PSM A: OS;B: DFS

3 討 論

原發(fā)性肝癌是全球第六大最常見的惡性腫瘤和第三大癌癥相關(guān)死亡的原因[11]。在我國，原發(fā)性肝癌是第四位常見惡性腫瘤及第二位腫瘤致死原因[12-13]。原發(fā)性肝癌包括HCC 和肝內(nèi)膽管癌，以及其他罕見類型。其中HCC 占原發(fā)性肝癌的絕大多數(shù)（占病例的75%～85%）。時至今日，對于HCC 的治療有手術(shù)治療、消融治療、介入治療以及放化療等多種治療方式，但以根治性肝切除術(shù)為主的外科治療仍是HCC 患者獲得長期生存最主要的手段[13-14]。近年來，微創(chuàng)外科技術(shù)飛速發(fā)展，截至2017 年，中國腹腔鏡肝切除術(shù)約為4 500 例，60%為肝臟惡性腫瘤手術(shù)，其中77%為HCC 的治療[15]。腹腔鏡的廣泛使用逐步替代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，目前腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸成為肝切除的標準術(shù)式[15-16]。盡管在HCC 治療方式上，越來越多的外科醫(yī)師采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC，但對于特殊部位、腫瘤直徑較大的HCC 在應(yīng)用腹腔鏡時仍是一項具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)，且其遠期療效及安全性仍有待進一步確定，需要更多醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)支持[17-18]。通過本研究PSM 后的隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療HCC 患者有著相同的遠期療效，兩組患者術(shù)后OS 和DFS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這進一步證明了腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC 與開腹肝切除術(shù)相比同樣是有效的，這與之前的研究結(jié)果一致[19-21]。

本研究結(jié)果中，對整體資料分析結(jié)果顯示開腹手術(shù)組腫瘤直徑要大于腹腔鏡組（P＜0.01），開腹手術(shù)組腫瘤分期也較腹腔鏡組稍晚，表明在手術(shù)方式的選擇上，腫瘤直徑較大及腫瘤分期較晚的HCC 更傾向于行開腹肝切除術(shù)；并且結(jié)果顯示位于困難部位的HCC 或需行肝大部切除的HCC 同樣也傾向于行開腹肝切除術(shù)，這說明外科醫(yī)師在手術(shù)方式的選擇上，對患者有著明顯的選擇偏倚。這與外科醫(yī)生掌握的腹腔鏡技術(shù)有關(guān)，也與腹腔鏡技術(shù)本身的局限性有關(guān)，在歐洲腹腔鏡肝手術(shù)指南[22]指出，腹腔鏡肝切除術(shù)是一項復(fù)雜的手術(shù)技能，具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，必須逐步掌握，從切除簡單部位肝切除及小腫瘤開始；《腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細胞癌中國專家共識（2020 版）》[23]也指出：開展腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌需要滿足技術(shù)儲備和難度系數(shù)的要求，在保證患者安全的前提下，充分評估手術(shù)難度，循序漸進地由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行。腹腔鏡肝切除術(shù)的復(fù)雜性可歸因于多種因素，其中主要包括腫瘤位置和直徑、肝切除范圍等[24-25]。因此，對于腹腔鏡肝切除術(shù)初學(xué)者更傾向于小腫瘤和簡單部位的肝切除，且本研究中心開展腹腔鏡肝切除術(shù)相對較晚，這解釋了為何本研究結(jié)果中PSM 前開腹手術(shù)組腫瘤直徑大于腹腔鏡組，腫瘤分期稍晚于腹腔鏡組，且肝切除部位也較腹腔鏡組復(fù)雜。

通過對PSM 后資料進一步分析顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)相比開腹肝切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更少和術(shù)后住院時間也更短。究其原因，腹腔鏡肝切除術(shù)具有更小的切口，能夠明顯減輕術(shù)后疼痛，使患者愿意更早下床活動，減少了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，并減少了患者發(fā)生雙下肢深靜脈血栓及肺栓塞的風(fēng)險，同時可促進腸道蠕動，使患者盡快恢復(fù)正常飲食，縮短患者術(shù)后住院時間。同時對于有肝硬化或門靜脈高壓的HCC 患者，常規(guī)開腹肝切除術(shù)后常出現(xiàn)頑固性腹水，而腹腔鏡肝切除術(shù)避免了腹壁上的大切口并減少了對肝周韌帶的游離，有效保留了腹壁周圍和肝周韌帶的側(cè)支循環(huán)及淋巴回流，進而可能降低頑固性腹水和肝切除術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率[26-27]。在肝切除術(shù)中，手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，肝切除術(shù)后SSI 的發(fā)生率為3.1%～25.2%[28-29]，且開腹肝切除術(shù)患者SSI 發(fā)生率要高于腹腔鏡手術(shù)者[26]，這可能與手術(shù)切口的大小有關(guān)，在開腹肝切除手術(shù)過程中，腹壁切口常大范圍暴露于空氣中，相對處于干燥狀態(tài)，這可能會降低腹壁抗感染的能力。此外腹腔鏡手術(shù)的另一優(yōu)勢是，與開腹手術(shù)相比，在接受腹腔鏡肝切除術(shù)的患者中，腹腔內(nèi)粘連會減少，這可能對臨床過程中出現(xiàn)HCC 復(fù)發(fā)需要重復(fù)肝切除術(shù)的患者更有益[30]。

任何腹腔鏡手術(shù)都存在中轉(zhuǎn)開腹可能，腹腔鏡肝切除術(shù)同樣如此，在本研究中，一共有40 例中轉(zhuǎn)開腹患者，主要原因有：腹腔鏡下難以控制的大出血（9 例，占22.5%）、腫塊位于困難位置，腹腔鏡下難以分離且無法保證足夠安全的切緣（9 例，占22.5%）、肝硬化嚴重，且靠近肝臟主要大血管（5 例，12.5%）等。分析其根本原因可能與腫瘤位置、腫瘤直徑、肝硬化程度以及術(shù)者操作水平有關(guān)[22]。肝臟的I 段（尾狀葉）、Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段因其位置較深、解剖關(guān)系復(fù)雜一直被認為是腹腔鏡肝切除術(shù)的難點，特別是對于位于肝臟裸區(qū)的腫瘤，腹腔鏡手術(shù)更加困難，該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，肝蒂和肝靜脈的分支交錯，這些解剖特點容易迫使腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹。Sandri等[31]根據(jù)腫瘤位置將患者分為位于有利位置（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段） 的第1 組和位于不利位置（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）的第2 組，研究結(jié)果顯示，第1 組中轉(zhuǎn)開腹率（5.1%）要明顯低于第2 組的中轉(zhuǎn)開腹率（21.6%），證明中轉(zhuǎn)開腹率與腫瘤位置有關(guān)。一項國際大型研究[32]（n=3 008）根據(jù)腫瘤直徑將腫瘤分為三組（≤5 cm，5～10 cm 和＞10 cm），結(jié)果表明隨著腫瘤直徑的增加（從≤5 cm 到5～10 cm再到＞10 cm），中轉(zhuǎn)開腹率（從11.2%增加到14.7%再到23.0%） 隨之顯著增加，說明中轉(zhuǎn)開腹率與腫瘤直徑相關(guān)。在本研究中，中轉(zhuǎn)開腹的腫瘤常＞10 cm 或明顯突出于肝臟表面，可能有以下原因：⑴ 腫瘤較大，腹腔鏡下難以保證足夠安全的切緣；⑵ 腫瘤占據(jù)了腹腔內(nèi)大量的空間，外科醫(yī)生沒有足夠的空間來進行手術(shù)，強行分離腫瘤可能導(dǎo)致腫瘤破裂、腫瘤細胞脫落。腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹與肝硬化也有相關(guān)，研究[33]表明，肝硬化患者的中轉(zhuǎn)開腹率為11.1%，而非肝硬化患者的中轉(zhuǎn)開腹率為7.3%。此外，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率還與外科醫(yī)師的操作水平密切相關(guān)，腹腔鏡肝切除術(shù)有著顯著的學(xué)習(xí)曲線，學(xué)習(xí)曲線陡峭，Michael 等[34]比較了3 個不同時期的腹腔鏡肝切除手術(shù)資料，結(jié)果顯示，隨著學(xué)習(xí)曲線的上移、腹腔鏡肝切除術(shù)數(shù)量的增加，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率由最初的16%降到了3%。一些學(xué)者[35]認為，至少需要大約60 例腹腔鏡肝切除術(shù)才能顯著降低中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險，以此克服學(xué)習(xí)曲線帶來的困擾。

盡管目前腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證原則上與開腹手術(shù)類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團隊的技術(shù)水平等綜合評估、謹慎開展[36]。根據(jù)筆者手術(shù)團隊的經(jīng)驗認為，以下情況可能不宜行腹腔鏡肝切除術(shù)：⑴ 腫瘤直徑超過10 cm 或明顯突出于肝臟表面，在腹腔鏡下腫塊占據(jù)大量空間，導(dǎo)致沒有足夠的空間進行手術(shù)，強行分離腫塊有可能導(dǎo)致腫瘤破裂、腫瘤細胞脫落者；⑵ 術(shù)前評估考慮腫瘤表面張力過高，術(shù)中過度搬動有腫瘤破裂風(fēng)險者；⑶ 重度肝硬化患者，既要保證足夠的安全切緣同時需要盡量保留多的殘余肝；⑷ 腫瘤緊鄰重要肝蒂及靜脈或合并門靜脈及肝靜脈癌栓；⑸ 術(shù)前提示腫瘤已破裂的患者。同時，筆者手術(shù)團隊認為，對于解剖肝尾狀葉，腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)可能更有優(yōu)勢，原因如下：⑴ 腹腔鏡下對第三肝門的顯露較開腹手術(shù)更充分；⑵ 腹腔鏡下可以沿足側(cè)入路解剖尾狀葉，此時相比開腹手術(shù)腹腔鏡術(shù)野更清晰，且由于放大作用，更能很好地處理肝短靜脈；⑶ 肝尾狀葉位置較深，腹腔鏡下較開腹手術(shù)有更充足的手術(shù)操作空間。已有回顧性研究[37]表明在兩者手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異情況下，腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)治療肝腫瘤術(shù)中失血量明顯少于開腹手術(shù)，且腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快，有著更短的住院時間。但目前尚缺乏腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)和開腹肝尾狀葉切除術(shù)治療HCC 患者臨床療效的比較。

在本研究結(jié)果中，PSM 前，腹腔鏡組OS 及DFS 均優(yōu)于開腹手術(shù)組，這可能與兩組的腫瘤分期及腫瘤直徑差異有關(guān)，有研究[38-39]表明，腫瘤分期與腫瘤直徑是HCC 切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。在進行PSM 排除這些因素的影響后，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組的OS 及DFS 明顯差異，且兩組的腫瘤分化程度及腫瘤是否侵犯微血管也均無明顯差異，這說明PSM 后兩組患者的長期預(yù)后結(jié)果是具有可比性且結(jié)果是可靠的。關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC 的長期腫瘤學(xué)結(jié)局證據(jù)仍在積累中，一項Meta 分析[40]報告表明，腹腔鏡肝切除術(shù)可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，同時與開腹手術(shù)有著相當?shù)拈L期生存率，這與本研究結(jié)果相符。這也表明在充分掌握其適應(yīng)證的情況下，腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC 是一項安全、療效可靠的方法。

綜上，腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC 是安全、有效的，并可加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)治療HCC 的遠期療效相當。腹腔鏡有其自身的適應(yīng)證，在充分評估患者后，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)是HCC 患者的首選手術(shù)方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李軍負責(zé)實施研究、起草文章、采集數(shù)據(jù)；姚磊、胡芳遠、肖莫延負責(zé)實施研究、采集數(shù)據(jù)；葉軻負責(zé)設(shè)計指導(dǎo)研究；張鴿文負責(zé)設(shè)計指導(dǎo)研究，對文章專業(yè)性內(nèi)容作批評性審閱。