肝內(nèi)膽管癌神經(jīng)浸潤發(fā)生的危險因素及輔助化療療效分析

李起，陳晨，劉恒超，雷建軍，張東，耿智敏

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061）

方法：回顧性收集2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科因ICC 行意向性根治術(shù)的259 例患者的臨床病理資料，分析ICC 患者發(fā)生神經(jīng)浸潤的危險因素、影響患者術(shù)后預后的危險因素，以及輔助化療對患者預后的影響。

結(jié)果：259 例患者中，合并神經(jīng)浸潤者占17.7%（46/259）。無神經(jīng)浸潤者中位OS 時間為25.0 個月，1、3、5 年OS 率分別為71.3%、38.2%、26.6%；神經(jīng)浸潤者中位OS 時間為10.0 個月，1、3、5 年OS 率分別為39.1%、21.4%、0%，兩者OS 率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.400，P=0.004）。術(shù)前總膽紅素水平、CEA 水平、CA19-9 水平、病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝功能Child-Pugh 分級、腫瘤位置、腫瘤大小、血管侵犯、N 分期、TNM 分期與ICC 神經(jīng)浸潤發(fā)生明顯有關（均P＜0.05）。CA19-9 水平（OR=2.265，95% CI=1.061～4.833）、肝內(nèi)膽管結(jié)石（OR=4.064，95% CI=1.809～9.130）、血管侵犯（OR=3.286，95% CI=1.551～6.964）及N 分期（OR=2.365，95% CI=1.149～4.869）是影響ICC 神經(jīng)浸潤發(fā)生的獨立危險因素（均P＜0.05）。預后分析顯示，CA19-9 水平（HR=1.615，95% CI=1.142～2.283）、肝內(nèi)膽管結(jié)石（HR=2.093，95% CI=1.401～3.127）、脈管侵犯（HR=1.563，95% CI=1.032～2.367）、神經(jīng)浸潤（HR=2.120，95% CI=1.392～3.229）、N 分期（HR=2.304，95% CI=1.320～4.022）是影響ICC 意向性根治術(shù)后患者OS 的獨立危險因素（均P＜0.05），輔助化療是影響ICC 術(shù)后患者OS 的獨立保護因素（HR=0.533，95% CI=0.369～0.770，P＜0.05）。進一步分析顯示，無論在全組ICC 患者中或在合并神經(jīng)浸潤的ICC 患者中，輔助化療可以有效延長中位OS 時間（均P＜0.05），但在無神經(jīng)浸潤ICC 患者中，其延長中位OS 時間的作用不明顯（P＞0.05）。

結(jié)論：CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期與ICC 神經(jīng)浸潤的發(fā)生密切相關，合并神經(jīng)浸潤的患者術(shù)后預后差，但術(shù)后輔助化療可以有效改善該類ICC 患者的預后。

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarc-inoma，ICC）是起源于肝內(nèi)二級膽管及其分支的腺癌，惡性程度高，預后極差，約占肝臟惡性腫瘤的15%[1]。近年來，ICC 的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2]。根治性手術(shù)切除仍是現(xiàn)階段ICC 患者獲得治愈可能的潛在治療方式[3]。然而，由于ICC 發(fā)病隱匿，多數(shù)患者就診時已處于中晚期，即使術(shù)中完整切除肝臟腫瘤，5 年總體生存（overall survival，OS）率亦不足40%[4-5]。因此，以根治性手術(shù)切除為主的綜合治療方案對于改善ICC 患者預后顯得尤為重要。越來越多的證據(jù)表明，輔助化療有助于降低ICC 術(shù)后復發(fā)風險，從而有效改善患者預后，但輔助化療潛在獲益人群的選擇仍是膽道外科醫(yī)生關注的焦點[6-8]。

近年來，神經(jīng)浸潤在ICC 患者的預后評估及治療決策支持等方面的臨床價值逐漸受到重視[9]。研究[10-11]表明，神經(jīng)浸潤是ICC 意向性根治術(shù)后患者復發(fā)及不良預后的獨立預測指標，即使在早期患者亦可用于復發(fā)風險評估。然而，合并神經(jīng)浸潤的ICC 患者接受輔助化療是否能夠有效延長患者OS 以及其是否可作為潛在獲益人群選擇的參考指標仍存在一定的爭議。基于此，本研究回顧性分析2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科因ICC 行意向性根治術(shù)患者的臨床病理資料，探討ICC 神經(jīng)浸潤發(fā)生的危險因素并分析輔助化療對于是否合并神經(jīng)浸潤患者的療效，以提供臨床決策支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科因ICC 行意向性根治術(shù)的259 例患者的臨床病理資料，其中男性136 例（52.5%）， 女性123 例（47.5%）； 年齡（59.15±11.01） 歲。納入標準：⑴ 術(shù)后病理證實為ICC；⑵ 術(shù)后病理明確有無神經(jīng)浸潤者；⑶ 術(shù)后病理切緣為R0/R1者；⑷ 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A 或B 級者；⑸ 臨床病理資料完整，有隨訪資料者。排除標準：⑴ 病理為混合性肝細胞癌（ICC/HCC） 者；⑵ 術(shù)前使用新輔助化療、放療、放化療或其他針對惡性腫瘤的治療者；⑶ 存在遠處轉(zhuǎn)移（M1）者；⑷ 術(shù)后圍術(shù)期30 d 內(nèi)死亡者。本研究通過西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批號：XJTU1AF2019LSK-137）。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 神經(jīng)浸潤的判斷標準

應用Liebig 等[12]制定的腫瘤神經(jīng)浸潤發(fā)生標準：腫瘤組織包繞至少神經(jīng)周徑的1/3，或腫瘤組織浸潤三層神經(jīng)鞘（包括神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜或者神經(jīng)內(nèi)膜）中的任意一層者（圖1）。

圖1 ICC合并神經(jīng)浸潤的HE染色切片（×100）Figure 1 HE staining slice of ICC combined with perineural invasion (×100)

1.3 輔助治療情況

本研究中76 例患者接受術(shù)后輔助化療，化療方案的選擇參考美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 制定的《腫瘤臨床實踐指南》，其中GS（吉西他濱+替吉奧）方案者26 例、GP（吉西他濱+順鉑）方案20 例、GEMOX （吉西他濱+奧沙利鉑） 方案17 例、AG（白蛋白結(jié)合紫杉醇+吉西他濱）方案13 例，術(shù)后輔助化療中位周期為5（2～8）個周期，化療期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，相關不良反應經(jīng)對癥治療緩解后繼續(xù)維持原劑量化療。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后均定期接受隨訪。術(shù)后以門診和電話方式進行常規(guī)隨訪，術(shù)后1 年內(nèi)每3 個月復查肝功能、腫瘤標志物（CEA、CA19-9、CA125）、上腹部B 超、CT 或MRI 檢查。隨后每3～6 個月隨訪1 次。觀察終點為術(shù)后無復發(fā)時間及OS，即為手術(shù)日期到隨訪截止日期，或因腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移致死亡的日期。隨訪截至2023 年12 月5 日。OS 定義從手術(shù)治療開始到死亡或末次隨訪的時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍） [M（IQR）]表示。神經(jīng)浸潤發(fā)生單因素分析采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，多因素分析采用Logistics 回歸模型。生存單因素分析采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 檢驗，采用單因素及多因素Cox 比例風險回歸模型進行預后分析。采用Graphpad prism 8 繪制生存曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICC神經(jīng)浸潤發(fā)生率及其預后差異分析

259 例行ICC 意向性根治術(shù)患者中，合并神經(jīng)浸潤者占17.7%（46/259）。無神經(jīng)浸潤者中位OS時間為25.0 個月，1、3、5 年OS 率分別為71.3%、38.2%、26.6%；神經(jīng)浸潤者中位OS 時間為10.0 個月，1、3、5 年OS 率分別為39.1%、21.4%、0.0%，兩者OS 率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.400，P=0.004）（圖2）。

圖2 合并與未合并神經(jīng)浸潤的ICC患者的生存曲線Figure 2 Survival curves in ICC patients with and without perineural invasion

2.2 ICC神經(jīng)浸潤發(fā)生的危險因素分析

單因素分析顯示，術(shù)前總膽紅素水平、CEA水平、CA19-9 水平、病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝功能Child-Pugh 分級、腫瘤位置、腫瘤大小、血管侵犯、N 分期、TNM 分期與ICC 神經(jīng)浸潤發(fā)生明顯有關（均P＜0.05）（表1）。多因素Logistics 回歸模型分析顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期是影響ICC 神經(jīng)浸潤發(fā)生的獨立危險因素（均P＜0.05）（表2）。

表1 影響ICC神經(jīng)浸潤發(fā)生因素的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of factors for perineural invasion in patients with ICC [n (%)]

表2 影響ICC神經(jīng)浸潤發(fā)生因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of factors for perineural invasion in patients with ICC

2.3 ICC患者意向性根治術(shù)后OS分析

多因素Cox 回歸模型分析顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、脈管侵犯、神經(jīng)浸潤、N 分期是影響ICC 患者意向性術(shù)后OS 期的獨立危險因素（均P＜0.05），輔助化療是影響ICC 患者術(shù)后OS 期的獨立保護因素（P＜0.05）（表3）。

表3 影響ICC意向性根治術(shù)后的單因素和多因素Cox回歸模型分析Table 3 Univariate and multivariate Cox regression model analysis of influencing factors for prognosis in patients with ICC

2.4 輔助化療對ICC患者OS時間影響分析

259 例行意向性根治術(shù)的ICC 患者，未接受輔助化療和接受輔助化療者中位OS 時間分別為19.0、25.0 個月（χ2=4.245，P＜0.05）（圖3A）。進一步分析輔助化療對于是否合并神經(jīng)浸潤患者預后的影響，結(jié)果顯示，無神經(jīng)浸潤患者未接受輔助化療和接受輔助化療中位OS 時間分別為25.0、29.0 個月（χ2=1.501，P＞0.05）（圖3B）；神經(jīng)浸潤患者未接受輔助化療和接受輔助化療中位OS 時間分別為9.0、24.0 個月（χ2=4.164，P＜0.05）（圖3C）。因此，輔助化療可以有效延長神經(jīng)浸潤患者的OS時間。

圖3 行與未行術(shù)后輔助化療ICC患者OS曲線 A：全組患者；B：無神經(jīng)浸潤患者；C：神經(jīng)浸潤患者Figure 3 OS curves of ICC patients with and without postoperative adjuvant chemotherapy A: Entire group of patients;B: Patients without perineural invasion; C: patients with perineural invasion

3 討 論

研究[13]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)浸潤是腫瘤發(fā)生的早期事件，其能夠?qū)δ[瘤免疫微環(huán)境重編程，使CD8+T 細胞和Th1 細胞減少，Th2 細胞增加。最近的研究[14-16]表明，神經(jīng)纖維與腫瘤免疫微環(huán)境中的淋巴細胞亞克?。–D20+B 細胞、CD4+、CD8+T 細胞、CD21+濾泡樹突狀細胞）共定位，這佐證了惡性腫瘤的神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)機制，為合并神經(jīng)浸潤者具有不良預后提供了理論依據(jù)。目前，神經(jīng)浸潤已被證實是膽囊癌[17]、胰腺癌[18]、肝癌[19]及胃癌[20]等消化道惡性腫瘤預后的獨立危險因素。本研究中，無神經(jīng)浸潤和神經(jīng)浸潤者中位OS 時間分別為25.0、10.0 個月（P＜0.05）。一項國際多中心研究[10]亦顯示，無神經(jīng)浸潤者中位OS 時間明顯優(yōu)于神經(jīng)浸潤者（41.5 個月vs.26.4 個月，P＜0.05）。本研究預后多因素分析顯示，神經(jīng)浸潤亦是ICC 意向性根治術(shù)后獨立危險因素之一，這與既往研究報道一致[10,21-22]。因此，神經(jīng)浸潤是ICC 患者預后不良的有效預測指標。

筆者進一步探討了ICC 發(fā)生神經(jīng)浸潤的相關因素，結(jié)果顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期是影響ICC 神經(jīng)浸潤發(fā)生的獨立危險因素，神經(jīng)浸潤者TNM ⅢB 期比例明顯高于無神經(jīng)浸潤者（54.3%vs.29.6%），這表明神經(jīng)浸潤與腫瘤TNM 分期相關。預后分析亦顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石及N 分期等均是影響ICC 術(shù)后預后的獨立危險因素，這與既往文獻[22-24]報道一致。因此，神經(jīng)浸潤可能是ICC 患者疾病進展及不良預后的重要參考。

目前，哪些患者可以從輔助化療中獲益仍存在爭議，多數(shù)學者認為具有術(shù)后高復發(fā)風險的患者需要接受輔助化療[6,25-27]。筆者團隊基于一項國內(nèi)多中心研究[6]發(fā)現(xiàn)，輔助化療可以改善早期復發(fā)患者無病生存時間及OS 時間（P＜0.05），而非早期復發(fā)患者并未從輔助化療中獲益（P＞0.05），這表明輔助化療潛在獲益人群的選擇有助于個體化診療方案的制定。一項回顧性研究[28]納入了148 例T1N0M0 的ICC 患者，非化療組及化療組的中位OS時間分別為34 個月、未獲得（P=0.005），這表明較早病理分期的ICC 患者亦可能從輔助化療受益，但仍需進一步大樣本的數(shù)據(jù)驗證。本研究顯示，輔助化療可以延長ICC 患者術(shù)后中位OS 時間，是患者預后的獨立的保護性因素，可以有效地改善患者的預后。因此，輔助化療是以根治性手術(shù)為主的綜合治療手段的有機補充，但輔助化療潛在獲益人群選擇仍存在一定困難。基于此，越來越多的學者[19,29-30]發(fā)現(xiàn)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、病理切緣陽性者行輔助化療可以提高患者OS 時間，這為ICC 患者是否接受輔助化療提供了個體化的參考。

基于上述研究，為了進一步探討神經(jīng)浸潤是否可作為輔助化療選擇的潛在指標，本研究亞組分析顯示，神經(jīng)浸潤患者未接受輔助化療的中OS 時間明顯短于接受輔助化療者（9.0 個月vs.24.0 個月，P＜0.05），無神經(jīng)浸潤患者未接受輔助化療的中位OS 時間稍短于接受輔助化療者（25.0 個月vs.29.0 個月，P＞0.05）。Zhang 等[31]亦發(fā)現(xiàn)，有無神經(jīng)浸潤可作為ICC 患者是否可以從輔助化療獲益的參考。因此，神經(jīng)浸潤可作為輔助化療潛在獲益人群選擇的參考指標。

本研究初步結(jié)果顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期是影響ICC 神經(jīng)浸潤發(fā)生的獨立危險因素，術(shù)后輔助化療可以有效改善合并神經(jīng)浸潤的ICC 患者的預后，但仍存在以下不足：⑴ 既往病理醫(yī)生對ICC 神經(jīng)浸潤的忽略觀察可能造成研究偏倚；⑵ 本研究為單中心回顧性研究，接受輔助化療者相對較少，仍需多中心、大樣本、前瞻性研究評估輔助化療對于神經(jīng)浸潤患者預后的影響；⑶ 輔助化療方案及周期的差異可能是影響輔助化療有效性的潛在因素；⑷ 未評估神經(jīng)浸潤對于ICC 患者術(shù)后無復發(fā)生存期的影響。

綜上所述，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期與ICC 神經(jīng)浸潤的發(fā)生密切相關，神經(jīng)浸潤是影響ICC 意向性根治術(shù)后患者OS 的獨立危險因素，術(shù)后輔助化療可以有效改善合并神經(jīng)浸潤的ICC 患者的預后。因此，病理醫(yī)師應重視神經(jīng)浸潤的觀察，提高報告的規(guī)范性，為患者綜合治療決策制定提供更多參考依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李起、耿智敏設計了這項研究并進行了數(shù)據(jù)分析、圖表繪制和寫作；李起、陳晨、劉恒超負責數(shù)據(jù)采集；雷建軍、張東、耿智敏負責文章審閱。