腫瘤大小對(duì)單發(fā)肝內(nèi)膽管癌術(shù)后預(yù)后影響的多中心回顧性分析

范瑞林，劉紅枝，林起柱，黃霆峰，周偉平，程張軍，樓健穎，鄭樹國，畢新宇，王劍明，郭偉，李富宇，王堅(jiān)0，鄭亞民，李敬東，程石，曾永毅

（1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州350025；2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三醫(yī)院 肝外三科，上海 200438；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 杭州310009；5.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 膽道外科，重慶400038；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科，北京 100021；7.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，湖北 武漢430030；8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 普通外科，北京 100050；9.四川大學(xué)華西醫(yī)院 膽道外科，四川 成都 610041；10.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127；11.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普通外科，北京100053；12.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 南充637000；13. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 普通外科，北京100070）

方法：回顧性分析2011 年12 月—2017 年12 月中國13 家醫(yī)院654 例接受根治性切除術(shù)且術(shù)后病理學(xué)診斷為ICC 患者的臨床病理學(xué)資料。通過Cox 回歸分析ICC 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，并使用Log-rank 檢驗(yàn)比較不同腫瘤大小患者之間總體生存（OS）的差異。

結(jié)果：最終納入307 例患者，其中腫瘤大小≤3 cm 40 例（13.03%），腫瘤大小＞5 cm 177 例（57.65%），腫瘤大?。?～5 cm 90 例（29.32%）。Cox 回歸分析顯示，切緣狀態(tài)、病理淋巴結(jié)狀態(tài)、衛(wèi)星灶、腫瘤大?。? cm 是單發(fā)ICC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。腫瘤大小≤3 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為83.3%、73.8%、54.7%，腫瘤大?。?～5 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為81.1%、40.7%、36.1%，腫瘤大?。? cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為72.1%、37.7%、29.0%，三組OS 率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）。將不同腫瘤大小的患者中行與未行淋巴結(jié)清掃的患者分組比較，結(jié)果顯示，在腫瘤大小≤3 cm的患者中，兩組OS 率無明顯差異（P=0.780）；腫瘤大小＞3～5 cm 的患者中，未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃者OS 率明顯高于進(jìn)行清掃者（P=0.017）；腫瘤大?。? cm 的患者中，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的OS 率明顯高于未進(jìn)行清掃者（P=0.025）。

結(jié)論：在單發(fā)ICC 患者中，腫瘤大小≤3 cm 的患者具有更好的預(yù)后。對(duì)于腫瘤大?。? cm 的單發(fā)ICC 患者建議同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是源自二級(jí)膽管及其分支以上的膽管上皮細(xì)胞惡性腫瘤[1]，發(fā)病率占肝臟惡性腫瘤的20%，占消化系統(tǒng)惡性腫瘤3%[2]。其惡性程度高，進(jìn)展迅速且隱匿，預(yù)后較差[3-4]。ICC 的發(fā)病率在過去30 年內(nèi)有所上升[5]，主要由于診斷技術(shù)的改進(jìn)、更精確的分期以及人群中危險(xiǎn)因素的增加[6]。手術(shù)切除仍然是唯一可能治愈ICC 的治療方式[7]，但5 年總體生存（overall survival， OS） 率低， 僅為14%～40%[8-9]，術(shù)中是否常規(guī)行淋巴結(jié)清掃尚存在爭議[10]。近期有研究[11]報(bào)道，腫瘤大小與ICC 患者的預(yù)后相關(guān)，是ICC 患者獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)前關(guān)于探討單發(fā)ICC 患者的腫瘤大小與預(yù)后關(guān)系文章尚少。本研究回顧性分析了我國13 家三級(jí)甲等醫(yī)院收治的行根治性切除的單發(fā)ICC 患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估ICC 腫瘤大小與預(yù)后的關(guān)系，并從腫瘤大小角度探討適合行淋巴結(jié)清掃的潛在獲益人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集2011 年12 月—2017 年12 月我國13 家醫(yī)療單位654 例術(shù)后病理學(xué)診斷為ICC 的患者的臨床和病理學(xué)資料。其中福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院42 例、中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院168 例、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院210 例、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院47 例、中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院25 例、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院32 例、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院22 例、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院26 例、四川大學(xué)華西醫(yī)院21 例、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院21 例、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院11 例、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院24 例、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院5 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者及家屬簽署相關(guān)治療的知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 行肝切除術(shù)且術(shù)后病理學(xué)檢查確診為ICC；⑵ 術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為單發(fā)腫瘤；⑶ 未合并其他惡性腫瘤；⑷ 臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 圍術(shù)期死亡；⑵ 既往肝切除史；⑶ 合并門靜脈或肝靜脈等大血管癌栓；⑷ 肝外轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以患者OS 作為主要臨床結(jié)局指標(biāo)。收集患者臨床病理資料及隨訪信息，包括：人口學(xué)特征（性別、年齡）、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA19-9）、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前直接膽紅素]、臨床和病理學(xué)特征[采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG） 評(píng)分、術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)、切緣狀態(tài)、手術(shù)方式、是否行淋巴結(jié)清掃、病理淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤分化、腫瘤大小、腫瘤分化、神經(jīng)侵犯、衛(wèi)星灶、術(shù)后并發(fā)癥、是否行術(shù)后輔助治療]。本研究將連續(xù)變量腫瘤大小分別以3 cm、5 cm 為截點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞?。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：OS 定義為自手術(shù)日期至任何原因死亡日期或最后1 次隨訪日期之間的時(shí)間間隔；解剖性肝切除定義為系統(tǒng)切除包含腫瘤的Couinaud肝段、承載腫瘤的門靜脈及相應(yīng)的肝臟區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的肝臟切除術(shù)；淋巴結(jié)清掃范圍包括肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)和肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)至少2 站的淋巴結(jié)。

1.4 隨訪

采用門診或電話定期隨訪方式，記錄患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和生存情況。術(shù)后2 年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次，術(shù)后2～5 年每6 個(gè)月隨訪1 次，術(shù)后5 年以上每年隨訪1 次。隨訪截至2017 年12 月或患者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究均采用R 語言軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（version4.3.1，http://www.r-project.org.）。通過Cox 回歸分析ICC 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，并使用Log-rank 檢驗(yàn)比較組間OS 率的差異。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Yates 校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入307 例患者。其中男性188 例（61.2%），女性119 例（38.8%）；中位年齡33.0 （24.0～39.0） 歲。腫瘤大小≤3 cm 的患者40 例（13.03%），＞5 cm 的患者177 例（57.65%），＞3～5 cm 的患者90 例（29.32%）；ECOG 評(píng)分0 分的患者122 例（39.74%）；190 例（61.89%） 患者肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)；術(shù)前總膽紅素中位數(shù)為98.00 μmol/L （49.50～154.50）；272 例（88.60%）患者術(shù)前淋巴結(jié)未查及轉(zhuǎn)移；行解剖性肝切除的患者有140 例（45.60%）；行淋巴結(jié)清掃患者有96 例（31.27%）；294 例（95.77%）患者未見衛(wèi)星灶及274 例（89.25%）無神經(jīng)侵犯；72例（23.45%）患者術(shù)后進(jìn)行了輔助治療（表1）。

表1 不同腫瘤大小的患者一般情況（n=307）Table 1 General information of patients with different tumor sizes (n=307)

2.2 腫瘤大小對(duì)ICC根治性切除術(shù)后患者預(yù)后的影響分析

Cox 回歸分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。單因素分析顯示：切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶、腫瘤大小是ICC 患者預(yù)后的影響因素（均P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示：切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶、腫瘤＞5 cm 是ICC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表2）。

表2 影響ICC患者根治性切除術(shù)后OS的Cox單因素與多因素分析結(jié)果Table 2 Cox univariate and multivariate analyses of factors affecting OS after radical resection in ICC patients

腫瘤大小≤3 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為83.3%、73.8%、54.7%，腫瘤大?。?～5 cm 之間的患者1、3、5 年OS 率分別為81.1%、40.7%、36.1%，腫瘤大?。? cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為72.1%、37.7%、29.0%，三組OS 率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）（圖1）。

2.3 根據(jù)是否行淋巴結(jié)清掃進(jìn)行亞組分析

在所有ICC 患者中，淋巴結(jié)清掃患者1、3、5 年OS 率分別為77.7%、41.3%、30.1%，未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、3、5 年OS 率分別為75.3%、42.1%、34.6%，兩組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.720）；在40 例腫瘤大小≤3 cm 的患者中，淋巴結(jié)清掃患者1 年生存率分別為66.7%，未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、3、5 年生存率分別為85.9%、74.4%、55.1%，兩組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.780）；在90 例腫瘤大?。?～5 cm 的患者中，淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年OS 率分別為61.8%、42.8%、16.1%，未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年生存率分別為90.9%、59.3%、47.4%，兩組生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）；在腫瘤大?。? cm 的177 例患者中，淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年生存率分別為86.8%、66.1%、47.5%，未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年生存率分別為65.6%、42.7%、33.1%，兩組生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）（圖2）。

圖2 不同腫瘤大小的ICC患者接受和未接受淋巴結(jié)清掃的生存曲線 A：腫瘤大小≤3 cm；B：腫瘤大?。?～5 cm；C：腫瘤大?。? cmFigure 2 Survival curves of ICC patients of different tumor sizes with and without lymph node dissection for A: Tumor size ≤3 cm; B: Tumor size ＞3-5 cm; C: Tumor size ＞5 cm

3 討 論

ICC 是一種高度惡性的腫瘤，目前臨床上主要采用手術(shù)切除為主的綜合治療方法[7,12]。研究[11,13]結(jié)果顯示，腫瘤大小被認(rèn)為是ICC 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，較大的腫瘤通常預(yù)示著較差的預(yù)后及術(shù)后的復(fù)發(fā)相關(guān)。同時(shí)，其也是決定治療方式的重要依據(jù)之一[14]。腫瘤大小是一個(gè)重要的預(yù)后因素，可以方便地在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行測量，同樣在乳腺癌、肺癌、胃癌等[15-17]中也有相關(guān)的報(bào)道，較大的腫瘤尺寸被認(rèn)為與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛力增加有關(guān)[18]，其在ICC 患者中也是術(shù)前預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、微血管侵犯的關(guān)鍵因素[19-21]。近期，Lozada等[22]結(jié)合腫瘤大小及其他預(yù)后因子，提出了一個(gè)新的ICC 分期系統(tǒng)，與傳統(tǒng)TNM 分期相比，該分期系統(tǒng)具有更好的預(yù)后準(zhǔn)確性，可以幫助醫(yī)生和患者更加精準(zhǔn)地制定治療計(jì)劃。

本研究納入307 例單發(fā)ICC 患者，探討腫瘤大小對(duì)ICC 患者的預(yù)后影響。結(jié)果顯示，腫瘤大小與術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無明顯相關(guān)性，腫瘤的實(shí)際大小并不直接決定淋巴結(jié)是否會(huì)受到侵犯。單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小是單發(fā)ICC 患者的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。對(duì)不同腫瘤大小的患者進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示腫瘤大小≤3 cm 的患者擁有更好的預(yù)后。

更大的腫瘤直徑與更差的預(yù)后相關(guān)，原因是多方面且復(fù)雜的。首先，較大的腫瘤通常意味著癌癥已經(jīng)在體內(nèi)發(fā)展了一段時(shí)間，這可能導(dǎo)致癌細(xì)胞有更多機(jī)會(huì)通過血液或淋巴系統(tǒng)傳播到身體的其他部分。其次，較大的腫瘤相對(duì)更容易壓迫或侵犯周圍的組織和器官，這增加了治療的復(fù)雜度并可能限制了治療選項(xiàng)。此外，較大腫瘤的生物學(xué)行為可能更具有侵略性，包括更高的增殖率和更強(qiáng)的抗藥性能力等，這些都可能導(dǎo)致較差的預(yù)后。

盡管手術(shù)切除是目前ICC 首選的治療方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。如能在術(shù)前通過淋巴結(jié)清掃降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長患者生存期，將會(huì)是一個(gè)有意義的探索方向。目前，對(duì)于是否常規(guī)行淋巴結(jié)清掃尚存爭議，有學(xué)者[23]認(rèn)為，術(shù)前淋巴結(jié)陰性的ICC 患者行淋巴結(jié)切除術(shù)可獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。Kim 等[24]提出，行根治性手術(shù)同時(shí)行充分的淋巴結(jié)清掃可以改善ICC 的腫瘤預(yù)后。意大利多中心、大樣本研究[25]同樣推薦對(duì)術(shù)前淋巴結(jié)陰性的ICC 患者常規(guī)進(jìn)行充分的淋巴清掃，并指出淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)早期腫瘤（即單發(fā)腫瘤、最大腫瘤直徑＜5 cm、CA19-9＜200 μg/mL、無大血管侵犯證據(jù)）和健康肝臟有顯著益處。相反，有些學(xué)者[26-28]則對(duì)淋巴結(jié)清掃抱有更為慎重的態(tài)度，在其各自的研究中心數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃不能有更好的生存獲益，應(yīng)重視淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證和安全操作，需要積極尋找淋巴結(jié)清掃的獲益人群。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于接受根治性肝切除的單發(fā)ICC 患者，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃并無明顯生存獲益。進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小≤3 cm 的患者接受淋巴結(jié)清掃同樣沒有明顯生存獲益，腫瘤大?。? cm 的患者則有更好的OS 率。然而，對(duì)于腫瘤大?。?～5 cm 之間的患者，接受淋巴結(jié)清掃卻顯示出更差的預(yù)后，這可能與多種病理生理因素有關(guān)[29]。這一腫瘤尺寸區(qū)間可能指示了疾病的一個(gè)特定階段。本研究中，腫瘤大?。?～5 cm 之間的腫瘤大部分為中分化腫瘤，患者的腫瘤微環(huán)境與宿主免疫系統(tǒng)相互作用的一個(gè)特定平衡點(diǎn)。腫瘤的免疫微環(huán)境[30-31]，包括腫瘤浸潤的淋巴細(xì)胞、髓系細(xì)胞以及其他免疫調(diào)節(jié)分子的表達(dá)模式，可能在這個(gè)階段發(fā)生變化，這些變化可能對(duì)淋巴結(jié)清掃和疾病的預(yù)后產(chǎn)生重要影響，這有待進(jìn)一步的大樣本臨床基礎(chǔ)研究論證。本研究中，行淋巴結(jié)清掃的腫瘤大小≤3 cm 的患者只有11 例，不足以充分說明淋巴結(jié)清掃在腫瘤大小≤3 cm 的患者中的作用。淋巴結(jié)清掃與否對(duì)ICC 患者預(yù)后影響尚不明確，因此，本研究為ICC 患者對(duì)于是否行淋巴結(jié)清掃提供了新的思路和策略。

然而，本研究尚存在一些不足之處，例如，在排除混雜因素后，行淋巴結(jié)清掃的單發(fā)ICC 患者例數(shù)較少；此外，回顧性研究本身也有其局限性，均可能導(dǎo)致偏倚，后續(xù)進(jìn)行多中心前瞻性研究開展驗(yàn)證是非常必要的。

綜上所述，本研究證實(shí)腫瘤大小≤3 cm 的單發(fā)ICC 患者擁有更好的預(yù)后，并且推薦在腫瘤＞5 cm的單發(fā)ICC 患者常規(guī)行淋巴結(jié)清掃以延長術(shù)后生存時(shí)間，深化了以往對(duì)ICC 患者腫瘤大小的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床醫(yī)生有一定的幫助。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：范瑞林、劉紅枝、黃霆峰、林起柱負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫；周偉平、程張軍、樓健穎、鄭樹國、畢新宇、王劍明、郭偉、李富宇、王堅(jiān)、鄭亞民、李敬東、程石負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、分析；曾永毅負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)、文章審閱、經(jīng)費(fèi)支持。