利多卡因氣霧劑在老年病人無痛胃鏡診療中的應(yīng)用

劉向榮 宋少波 柳勝安 李慧 陳國(guó)勝

隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展,人們對(duì)胃鏡診療的舒適度需求也逐步提高。無痛胃鏡可以消除或減輕病人的焦慮不適,從而增強(qiáng)病人對(duì)胃鏡診療操作的耐受性和滿意度,最大限度地降低胃鏡診療過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈麻醉藥具有起效快、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于門診的無痛胃鏡診療中[1-2]。但隨著靜脈麻醉藥物劑量的增加,其有誘發(fā)呼吸抑制、心腦血管意外和術(shù)后疲勞綜合征的潛在風(fēng)險(xiǎn),老年病人尤為明顯[3]。此類風(fēng)險(xiǎn)在臨床上限制了老年病人無痛胃鏡的普及。江蘇省一項(xiàng)老年無痛消化內(nèi)鏡的調(diào)查顯示,52.1% 的麻醉醫(yī)生設(shè)置老年人群消化內(nèi)鏡麻醉年齡上限[4],這表明在江蘇省有很多老年人因?yàn)槟挲g的原因不能行無痛內(nèi)鏡檢查。因此,探索高效、安全的老年病人無痛胃鏡診療麻醉方案對(duì)于老年病人無痛胃鏡診療非常重要。中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)指出,咽喉部表面麻醉可以增強(qiáng)輕度與中度鎮(zhèn)靜下病人的耐受性,抑制咽反射,利于內(nèi)鏡操作。本研究擬在老年病人的無痛胃鏡麻醉中增加利多卡因氣霧劑對(duì)咽喉部的表面麻醉,探討此方案在老年病人無痛胃鏡診療中的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2022年6—12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡診療的老年病人100例,年齡66～90歲,平均(73.9±2.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。利用SPSS隨機(jī)數(shù)生成器及可視化分箱功能將100個(gè)隨機(jī)數(shù)分為A、B組,每組50例,按隨機(jī)數(shù)大小分別標(biāo)注序號(hào)(試驗(yàn)序號(hào)),隨后試驗(yàn)樣本根據(jù)序號(hào)查詢對(duì)應(yīng)分組,麻醉醫(yī)生按組別要求實(shí)施麻醉。鎮(zhèn)靜評(píng)分及其他觀察指標(biāo)由對(duì)分組并不知情的麻醉護(hù)士記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留;(2)無陪同或監(jiān)護(hù)人者;(3)有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。脫落標(biāo)準(zhǔn):胃鏡檢查當(dāng)天基礎(chǔ)SBP>180 mmHg。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)2022-LWKY-044),所有病人均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 病人入室后均左側(cè)臥位,建立靜脈通道,鼻導(dǎo)管吸氧(4 L/min),常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、SpO2。A組:靜脈麻醉前采用2.4%利多卡因氣霧劑(廣州市香雪制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031189)向口腔噴霧2次( 1次噴1 s,中間間隔5 min),第1次表面麻醉讓病人正常張嘴,對(duì)準(zhǔn)上硬腭、軟腭等部位噴藥;第2次表面麻醉要求病人張嘴伸舌,對(duì)舌根、懸雍垂等部位噴藥,囑病人深吸氣,整個(gè)表麻過程中均應(yīng)避免將局麻藥直接噴射到咽喉部,以病人出現(xiàn)口咽部麻木感為佳。5 min后開始緩慢經(jīng)靜脈通道注射瑞芬太尼(宜昌人福制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)0.3μg/kg[5],然后再緩慢靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)0.5 mg/kg。B組直接緩慢經(jīng)靜脈通道注射瑞芬太尼0.3μg/kg,然后再緩慢靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg。

采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜深度,當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為4分時(shí),內(nèi)鏡醫(yī)生開始胃鏡檢查[6]。胃鏡置入過程中出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)影響檢查時(shí),單次追加10～20 mg丙泊酚至不良反應(yīng)消除[7]。如果病人SpO2低于90%,則應(yīng)給予輔助或控制呼吸,采用胃鏡專用面罩或鼻罩正壓通氣,必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡,放置喉罩或行氣管內(nèi)插管,維持SpO2在正常水平。平均動(dòng)脈壓(MAP)下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí),給予麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412)5 mg,維持SBP變化在30%以內(nèi);心率(HR)<50次/min時(shí),給予阿托品(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172)0.5 mg,維持HR≥50次/min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄病人一般資料、年齡、性別。主要觀察指標(biāo):2組術(shù)前基礎(chǔ)MAP和術(shù)中最低的MAP;次要觀察指標(biāo):2組術(shù)前基礎(chǔ)HR、SpO2和術(shù)中最低的HR、SpO2;胃鏡成功置入時(shí)丙泊酚的用量和術(shù)中總用量。麻醉效果分為優(yōu)、良、差三類,優(yōu):檢查期間無體動(dòng)反應(yīng)或其他應(yīng)激反應(yīng);良:檢查期間有輕微體動(dòng)反應(yīng)或其他應(yīng)激反應(yīng),但不影響操作;差:檢查期間肢體活動(dòng)較多,或有惡心、嘔吐等較重的應(yīng)激反應(yīng),影響操作[8]。記錄胃鏡成功置入時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間(檢查結(jié)束至呼之睜眼的時(shí)間)以及術(shù)中不良反應(yīng),不良反應(yīng)包括嗆咳體動(dòng)、呼吸抑制(SpO2<90%)、低血壓(<基礎(chǔ)值的30%)、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次/min)。

1.4 樣本量計(jì)算 本研究以麻醉期間病人低血壓發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)。預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)B組和A組低血壓發(fā)生率分別為35%和10%,α=0.05,1-β=0.8,采用PASS 11.0軟件計(jì)算樣本量為每組41例,考慮到脫落及其他變化因素,最終樣本量每組50例,2組共100例。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 本研究最初共納入病人100例,每組50 例。A組有2例、B組有1例在胃鏡檢查當(dāng)天基礎(chǔ)SBP>180 mmHg,故有3例脫落,最終納入97例。2組病人的年齡、性別及ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組MAP、HR、SpO2比較 2組術(shù)前各指標(biāo)基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與B組相比,A組術(shù)中最低MAP、最低HR、最低SpO2均顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前和術(shù)中最低的MAP、HR、SpO2比較

2.3 2組麻醉效果比較 2組麻醉效果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與B組相比,A組蘇醒時(shí)間顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組麻醉效果和蘇醒時(shí)間比較

2.4 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、丙泊酚用量比較 與B組相比,A組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、胃鏡置入時(shí)丙泊酚用量、丙泊酚總用量顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組丙泊酚用量與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較 2組嚴(yán)重心動(dòng)過緩發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與B組相比,A組嗆咳體動(dòng)、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良事件發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

我國(guó)目前正處于老齡化社會(huì)的快速發(fā)展階段,老年消化道惡性腫瘤病人的數(shù)量近年來居高不下[9]。通過胃鏡診療獲得病理診斷是診斷消化道惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn),也是診斷上消化道疾病最直接的手段[10]。麻醉狀態(tài)下的胃鏡診療不僅能夠顯著降低檢查過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率,而且也能緩解操作給病人帶來的心理和生理上的不適。

老年病人是無痛胃鏡診療麻醉中的特殊人群,其全身生理代償功能降低,并可能伴有多種疾病,對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低,因此,臨床醫(yī)師對(duì)老年人鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌[11-13]。由于老年病人麻醉的特殊性,有很多醫(yī)院為了病人的安全而設(shè)置了老年病人無痛消化內(nèi)鏡的年齡上限,包括作者所在的醫(yī)院也設(shè)置了老年病人的年齡上限。為了提高老年病人無痛消化內(nèi)鏡麻醉的安全性,不讓年齡成為限制老年病人無痛消化內(nèi)鏡的因素,探索一種更安全的麻醉方案就非常有必要。

中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)指出,咽喉部表面麻醉可以增強(qiáng)輕度與中度鎮(zhèn)靜下病人的耐受性,抑制咽反射,利于內(nèi)鏡操作[14]。根據(jù)這一理論,結(jié)合胃鏡診療的最強(qiáng)刺激點(diǎn)在咽喉部的特點(diǎn),咽喉表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉理論上可以滿足無痛胃鏡診療的麻醉需求,并降低麻醉藥物的用量。前期的研究中,為了選擇合適的表面麻醉藥,我們?cè)囼?yàn)組選擇了利多卡因膠漿、達(dá)克羅寧膠漿以及利多卡因氣霧劑做了表面麻醉的對(duì)比,發(fā)現(xiàn)利多卡因氣霧劑起效快、表面麻醉效果好、實(shí)施起來方便,因此本研究最終選擇利多卡因氣霧劑作為表面麻醉的藥物。

目前臨床中常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚起效快、蘇醒快,有良好的鎮(zhèn)靜作用,往往作為臨床首選,但在部分老年病人中可能會(huì)引起呼吸抑制等不良反應(yīng),從而導(dǎo)致組織缺氧、SpO2降低,甚至呼吸困難等。丙泊酚另一臨床不良反應(yīng)為抑制心肌收縮、擴(kuò)張外周血管,導(dǎo)致血壓下降和HR減慢[15]。缺氧和血壓下降可使老年病人,尤其是患有心腦血管基礎(chǔ)疾病的老年病人在麻醉期間極易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件,甚至引發(fā)死亡。本研究中B組丙泊酚的用量明顯高于A組,導(dǎo)致B組呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率顯著高于A組。由于老年病人肝腎組織萎縮,功能下降,丙泊酚經(jīng)肝腎代謝減慢,藥物消除半衰期延長(zhǎng),同時(shí)丙泊酚無特異性拮抗藥物,這些是B組蘇醒時(shí)間顯著高于A組的原因[16-18]。

本研究中2種方法都能夠達(dá)到優(yōu)良的麻醉效果,但A組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較B組顯著降低。A組使用了利多卡因氣霧劑,在中度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4分)的條件下就可以達(dá)到和B組深度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為5～6分)下的麻醉效果。利多卡因是常用的酰胺類局部麻醉藥物,神經(jīng)阻滯效果較好。與靜脈注射相比,利多卡因噴霧劑的穩(wěn)定性較好,可充分發(fā)揮麻醉和止痛作用,且毒性更低,腐蝕性更低,有良好的黏膜表面麻醉效果,使用方便,起效快,安全性高,在臨床應(yīng)用廣泛[19]。針對(duì)胃鏡檢查主要刺激在咽喉部的特點(diǎn),利多卡因的口腔黏膜麻醉能夠有效減輕胃鏡檢查時(shí)胃鏡對(duì)咽喉部的刺激,提高病人對(duì)胃鏡檢查的耐受性和舒適性,有效抑制胃鏡檢查時(shí)的嗆咳反射。本研究表明,A組利多卡因氣霧劑既有良好的黏膜麻醉效果,同時(shí)又能顯著減少靜脈麻醉藥的用量,和B組相比,A組嗆咳、呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少,術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯縮短。對(duì)于老年病人來說,咽喉部的表面麻醉復(fù)合靜脈麻醉可以明顯減少單純靜脈麻醉的不良反應(yīng),提高老年病人無痛胃鏡診療麻醉的安全性,突破老年病人無痛胃鏡診療年齡的限制,滿足更多老年病人無痛胃鏡診療的需求。

本研究不足之處:采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有一定的主觀性,如果選用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)能夠更客觀地反映麻醉深度。

綜上所述,對(duì)于老年病人的無痛胃鏡麻醉方案,利多卡因氣霧劑能夠顯著減少術(shù)中靜脈麻醉藥物的用量,減少術(shù)中嗆咳、低血壓、低氧血癥的發(fā)生率,同時(shí)能夠獲得很好的麻醉效果,明顯縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。因此,利多卡因氣霧劑在高齡病人無痛胃鏡的麻醉中具有顯著的安全性和有效性,能夠滿足更多老年病人無痛胃鏡診療的需求。