從亞洲VKC專家共識看我國VKC的防治

晉秀明 蔡子軒 王寧

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心,杭州 310009

變應(yīng)性結(jié)膜炎的發(fā)病率在我國逐年升高,然而,長期以來,其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法存在較大差異,且多依賴于醫(yī)生個人臨床經(jīng)驗。相較于國外的指南和共識,我國尚缺乏統(tǒng)一的認識和實踐規(guī)范?！段覈^敏性結(jié)膜炎診斷和治療專家共識(2018年)》(簡稱《2018年專家共識》)為我國醫(yī)療實踐提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療框架[1],有助于提高變應(yīng)性結(jié)膜炎的臨床管理水平。春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis,VKC)作為變應(yīng)性結(jié)膜炎中較為嚴重的一種亞型,在亞洲不同地區(qū)的認知和診斷上還存在一定差距。2022年制定的《亞洲春季角結(jié)膜炎的診斷、管理和治療:亞洲春季角結(jié)膜炎管理專家工作組的建議》(簡稱《亞洲共識》)填補了這一空白,其針對VKC提出了統(tǒng)一的定義、流行病學(xué)特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和預(yù)防措施等[2],為亞洲地區(qū)的醫(yī)生提供了更為明確的診療依據(jù),有助于VKC的早期診斷和有效治療,從而改善患者的生活質(zhì)量。這些專家共識的發(fā)布是基于最佳現(xiàn)有證據(jù),目的在于為臨床眼科醫(yī)生提供VKC的診斷和管理指導(dǎo),促進將最佳證據(jù)融入臨床實踐,推動VKC臨床實踐向以證據(jù)為基礎(chǔ)的模式邁進,以便為患者提供最佳的疾病控制策略。需注意的是,醫(yī)生在實際診療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和國內(nèi)實際情況做出決策。本文總結(jié)了《亞洲共識》專家組主張的建議,重點解讀了VKC的診斷、分級和鑒別診斷以及治療和管理策略,并結(jié)合《2018年專家共識》進行了分析,以期為我國VKC臨床診療工作和臨床診療決策提供借鑒和參考。

1 背景

目前VKC存在諸多尚未滿足的臨床需求,比如:VKC發(fā)病機制尚不清楚,其診斷和治療尚無明確的標(biāo)準(zhǔn);而且亞洲各國對相同嚴重程度患者所采用的治療和管理策略差別很大,缺乏明確的、標(biāo)準(zhǔn)化的指南和分級系統(tǒng);還存在藥物治療最佳劑量方案未明和相關(guān)并發(fā)癥問題,因此VKC管理亟待規(guī)范。

1.1 VKC的定義

VKC是一種反復(fù)發(fā)作的變應(yīng)性、眼表慢性炎癥性疾病,通常雙側(cè)起病,若診斷和治療不及時,可能會導(dǎo)致永久性眼表損傷或視力障礙。VKC的確切發(fā)病機制尚未完全闡明,既往認為與T淋巴細胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)和免疫球蛋白E(immunoglobulin,IgE)介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)共同參與有關(guān)[3],炎癥過程涉及嗜酸性粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞和眼表結(jié)構(gòu)細胞的激活等[4-5]。

1.2 VKC的流行病學(xué)

據(jù)估計,全球變應(yīng)性結(jié)膜炎患病率為6%～30%[6],然而,由于VKC的認知和診斷尚不充分,其在亞洲地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍有限。最新研究表明,西歐VKC的總體患病率較低,為3.2/10 000,合并角膜并發(fā)癥的發(fā)生率為0.8/10 000[7],而在非洲國家,VKC的患病率為4.0%～11.1%[8]。亞洲大部分地區(qū)VKC的患病率仍不明確。以日本為例,VKC的患病率約為1.2%。目前我國尚缺乏全國范圍內(nèi)的VKC流行病學(xué)研究,一項針對西北地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示VKC的患病率為0.01%～1.42%[9]。

VKC好發(fā)于兒童,發(fā)病年齡常在5～10歲[7],平均持續(xù)時間為4～8年,一般在青春期前后消退。然而,需要強調(diào)的是,在一些病情嚴重的案例中,VKC可導(dǎo)致視力永久受損,這給兒童的眼健康和生活質(zhì)量帶來了重大威脅[10]。

VKC的發(fā)病與環(huán)境因素密切相關(guān),在溫暖、干燥和多風(fēng)的氣候中發(fā)病率會明顯增加。這種氣候特點在我國的一些地區(qū)十分突出,例如西北地區(qū)和北方內(nèi)陸地區(qū),其氣候干燥、日照強烈、風(fēng)沙較多、溫差較大,與VKC的發(fā)病條件相符[9]。此外,我國部分地區(qū)還受到空氣污染和沙塵暴等因素的影響,這可能會加重VKC患者的病情[10-11]。需要注意的是,若季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎(seasonal allergic conjunctivitis,SAC)未進行適當(dāng)治療,則有可能在平均3年后演變?yōu)槌Ｄ晷宰儜?yīng)性結(jié)膜炎(perennial allergic conjunctivitis,PAC),這進一步強調(diào)了對VKC進行早期干預(yù)和治療的重要性。

1.3 臨床分型

VKC的典型臨床體征是上瞼結(jié)膜和角膜緣處乳頭狀結(jié)節(jié)增生。根據(jù)這些乳頭的位置,VKC可以分為3種主要臨床亞型,即瞼結(jié)膜型、角膜緣型和混合型。瞼結(jié)膜型VKC的特征在于上瞼結(jié)膜可見鵝卵石狀、大小不等、形狀不規(guī)則的乳頭,但直徑通常>1.0 mm[4]。角膜緣型VKC則表現(xiàn)為角膜緣處的結(jié)膜下淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤形成結(jié)節(jié),其通常被白色的贅生物覆蓋,稱為Horner-Trantas結(jié)節(jié)[4,12]?；旌闲蚔KC則結(jié)合了瞼結(jié)膜型和角膜緣型的特征,患者同時呈現(xiàn)上述2種表現(xiàn)形式,結(jié)膜和角膜緣均受到不同程度累及。根據(jù)亞洲地區(qū)的臨床經(jīng)驗,瞼結(jié)膜型是臨床中最常見的VKC亞型,混合型患者約占1/3,單純角膜緣型不常見。

1.4 VKC的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

VKC早期典型的表現(xiàn)為眼癢、眼紅和流淚,也可合并視物模糊、畏光、燒灼感,以及特征性的繩索狀、細絲狀粘液和/或漿液性分泌物等。其他常見癥狀包括中度至重度的結(jié)膜充血、輕度至中度的結(jié)膜水腫、異物感和疼痛,更嚴重的情況下則會危及視力。

眼瞼反復(fù)的機械性摩擦和VKC相關(guān)的炎癥會導(dǎo)致多種角膜并發(fā)癥,包括淺層點狀角膜病變(superficial punctate keratopathy,SPK)、盾形潰瘍、角膜瘢痕、圓錐角膜、干眼、角膜緣干細胞缺乏癥和繼發(fā)感染等。此外,重度VKC患者也可能出現(xiàn)與眼瞼相關(guān)的并發(fā)癥,如上瞼下垂,通常伴隨著變應(yīng)性皮炎的癥狀。值得注意的是,在中國和印度等地報道了一種新的VKC臨床特征,即角膜緣色素沉著,可觀察到角膜緣周圍的球結(jié)膜上出現(xiàn)細小的金黃色斑點狀色素沉著。但是,由于角膜緣周圍有豐富的黑色素細胞和肥大細胞,而VKC涉及復(fù)雜的免疫機制,因此任何角膜緣周圍結(jié)膜色素沉著都可能是免疫反應(yīng)的結(jié)果,仍需更多的研究來明確這一特征是否可以作為早期或輕度VKC的診斷指標(biāo)[13]。

2 就VKC診斷達成的共識

2.1 VKC的診斷方法

VKC的診斷通?；诨颊叩陌Y狀和體征。由于許多關(guān)鍵的臨床特征位于角膜或瞼結(jié)膜上,因此,裂隙燈顯微鏡檢查和眼瞼翻轉(zhuǎn)檢查至關(guān)重要。此外,熒光素鈉染色可幫助識別中度或重度VKC患者的角膜受累情況。盡管《亞洲共識》提及視力、眼壓、淚膜破裂時間、結(jié)膜刮片以及角膜激光掃描共聚焦顯微鏡等檢查并非VKC診斷的必需檢查項目,但它們作為輔助檢查有助于更全面地評估患者的眼部情況。如條件具備,可以考慮通過多學(xué)科團隊的協(xié)作,包括皮膚點刺試驗、血液檢查和變態(tài)反應(yīng)?？茩z查,來幫助確認VKC的診斷。但需注意陰性檢查結(jié)果并不能排除VKC診斷[14]。筆者建議在臨床工作中可以采用裂隙燈顯微鏡檢查、眼瞼翻轉(zhuǎn)檢查和熒光素鈉染色進行初步檢查,根據(jù)眼表和角結(jié)膜情況再進行進一步檢查和診斷。

2.2 VKC的鑒別診斷

除VKC外,變應(yīng)性結(jié)膜炎還包括SAC、PAC、特應(yīng)性角結(jié)膜炎(atopic keratoconjunctivitis,AKC)、巨乳頭狀結(jié)膜炎(giant papillary conjunctivitis,GPC)等。表1中概括了《亞洲共識》和《2018年專家共識》中有關(guān)VKC及其他常見變應(yīng)性結(jié)膜炎的臨床特征和鑒別診斷要點。

表1 變應(yīng)性結(jié)膜炎的主要臨床特征及鑒別診斷

角膜受累通常僅見于VKC和AKC這2種嚴重的眼部變應(yīng)性疾病,因此在我國的診斷和治療實踐中,需要特別關(guān)注患者角膜情況。醫(yī)生應(yīng)詳細記錄患者的臨床病史,并使用裂隙燈顯微鏡檢查關(guān)鍵臨床體征,盡早做出診斷以明確個體的預(yù)后[14,15-16]。需要特別指出的是,VKC通常在青春期逐漸緩解,而AKC則常常在成年期繼續(xù)發(fā)展。兩者的臨床表現(xiàn)相似,容易使兒童被誤診為AKC。然而,AKC通常伴隨特應(yīng)性皮炎或濕疹、皮膚干燥增厚,因此在初次檢查時,醫(yī)生應(yīng)特別留意患者皮膚、肘部、頸部或眼角是否存在特應(yīng)性皮炎等情況[17]。

另一個需要與VKC區(qū)分的關(guān)鍵疾病是兒童瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變(blepharokeratoconjunctivitis,BKC)。BKC是由于瞼緣炎導(dǎo)致的角結(jié)膜病變,在同一年齡段出現(xiàn)瞼緣炎的兒童經(jīng)常被誤診為眼部變應(yīng)性疾病。通過對癥狀和角膜病變的評估,可以將其與AKC和VKC進行鑒別。BKC患者會有霰粒腫反復(fù)發(fā)作史,早晨可能會出現(xiàn)眼瞼結(jié)痂,但分泌物不是主要特征,少數(shù)患者會表現(xiàn)為無癥狀,直至出現(xiàn)畏光、視力下降和角膜混濁。BKC累及角膜時可出現(xiàn)上皮點狀糜爛、角膜炎、中央或旁中心混濁、伴或不伴角膜瘢痕,以及角膜新生血管。此外,結(jié)膜下(膽固醇)結(jié)晶也可能是BKC的一個特殊標(biāo)志。

還有一些疾病需要與VKC進行鑒別,包括藥物性結(jié)膜炎(用藥史和臨床病史)、感染性潰瘍、鞏膜炎(局部或廣泛的水腫和紫紅色斑點)、衣原體感染(或沙眼,以Arlt線和Herbert小窩為特征性表現(xiàn))、角膜異物(去除后可出現(xiàn)角膜上皮缺損)等。有些變應(yīng)性疾病患者可能因靜脈充血導(dǎo)致下瞼暗藍色改變(也稱為“變應(yīng)性黑眼圈”),其通常與變應(yīng)性鼻炎有關(guān),應(yīng)注意與AKC的典型表現(xiàn)——下瞼Dennie-Morgan褶皺相鑒別。在臨床實踐中,正確識別不同類型結(jié)膜炎,是確?；颊叩玫竭m當(dāng)治療的關(guān)鍵一步。

3 就VKC臨床分級達成的共識

針對VKC的臨床分級,《亞洲共識》采用了Bonini量表[18]。該量表基于眼表炎癥的臨床癥狀和體征將VKC按嚴重程度分為0～5級,是目前亞洲廣泛應(yīng)用的分級工具,通常被用來指導(dǎo)制定治療策略,如果在2～4周內(nèi)癥狀或體征無改善,則需要加強管理方法。依據(jù)該量表的標(biāo)準(zhǔn),臨床上常見的VKC嚴重程度是中度和重度。此外,《2018年專家共識》也提供了一種程度分級方法,其根據(jù)變應(yīng)性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)和所累及部位進行了程度分級。表2概述了2種分級方法。

表2 VKC嚴重程度分級《亞洲共識》《2018年專家共識》分級

《亞洲共識》和《2018年專家共識》均基于累及眼表的不同部位、癥狀和體征進行了嚴重程度分級,這些系統(tǒng)的評估有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷VKC患者的病情,從而選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。筆者認為我國VKC患者的臨床診療指導(dǎo)可參考上述2種分級方法。

4 就VKC的治療和管理達成的共識

4.1 非藥物治療和管理

首先,應(yīng)著重避免接觸變應(yīng)原以及可能加重病情的非特異性環(huán)境因素,如陽光、風(fēng)和海水。此外,對患者進行健康教育在管理疾病方面起著重要作用,主要包括:(1)強烈建議患者經(jīng)常洗手、洗臉,并保持眼部衛(wèi)生[15];(2)建議冷敷,可以減輕充血;(3)人工淚液起到稀釋眼表炎性介質(zhì)濃度的作用,有助于穩(wěn)定淚膜以提供更好的淚膜屏障抵抗變應(yīng)原;(4)告知患者和照護者疾病預(yù)期的病程、預(yù)后教育以及可能的并發(fā)癥。向患者及照護者解釋藥物的使用方法,避免因無人監(jiān)督或過度使用某些藥物而導(dǎo)致視力受損[19-20]。(5)避免使用含有草藥提取物的藥品,如含有洋甘菊的滴眼液,因為它們可能與變應(yīng)原,如艾蒿等發(fā)生交叉反應(yīng)[15];(6)對于重度VKC患者,應(yīng)當(dāng)給予心理支持。這些建議有助于改善患者的生活質(zhì)量,并在治療中起到輔助作用。

4.2 藥物治療和管理

局部藥物應(yīng)用是VKC治療的主要方式,臨床常見藥物類別包括抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、雙效藥物(抗組胺藥和肥大細胞穩(wěn)定劑的聯(lián)合)、α-腎上腺素受體激動劑(血管收縮劑)、非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug,NSAID)、免疫調(diào)節(jié)劑和糖皮質(zhì)激素等。

針對已經(jīng)確診的患者,藥物治療應(yīng)及早規(guī)劃,治療開始的時間可能因季節(jié)和變應(yīng)原暴露情況而有所不同。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和嚴重程度,并在評估治療獲益和風(fēng)險后做出決定。

4.2.1常規(guī)局部治療 局部抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑及雙效藥物均可一定程度上減輕輕度VKC患者的癥狀和體征,《亞洲共識》和《2018年專家共識》建議將雙效藥物作為常規(guī)局部抗變應(yīng)性疾病治療中的首選。但需注意常規(guī)抗變態(tài)反應(yīng)藥物僅針對IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng),對VKC發(fā)病機制中T淋巴細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)作用甚微,因此根據(jù)患者病情,可考慮與免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用[3]。

局部抗組胺藥通過拮抗組胺受體來阻斷內(nèi)源性組胺的炎癥效應(yīng),從而減輕相關(guān)癥狀和體征,具有良好的安全性和耐受性。大多數(shù)用于治療眼部變應(yīng)性疾病的抗組胺藥物是H1受體拮抗劑,通過抑制結(jié)膜上皮細胞分泌促炎細胞因子從而對包括VKC在內(nèi)的變應(yīng)性結(jié)膜炎發(fā)揮作用。第1代抗組胺藥雖然長期安全性較好,但作用時間較短,效果有限。較新的抗組胺藥,如0.5%左卡巴斯汀和0.05%富馬酸依美斯汀等在作用時間和耐受性方面表現(xiàn)更佳?！?018年專家共識》認為局部抗組胺藥對于輕中度變應(yīng)性結(jié)膜炎有效,但在嚴重或頻發(fā)病例中可能需要與口服抗組胺藥聯(lián)合使用,盡管起效較慢。

肥大細胞穩(wěn)定劑通過抑制肥大細胞釋放炎癥介質(zhì),對多種變應(yīng)性疾病相關(guān)的細胞發(fā)揮作用,包括嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞和單核細胞等。這類藥物通常用于變應(yīng)性結(jié)膜炎間歇期的病情控制。肥大細胞穩(wěn)定劑通常具有較好的耐受性,但某些制劑可能引起點眼時的輕度不適,在VKC治療中尚缺乏長期療效和安全性的數(shù)據(jù)[15]?！?018年專家共識》認為肥大細胞穩(wěn)定劑局部點眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應(yīng)中肥大細胞的脫顆粒反應(yīng),需3～5 d才能達到最佳效果,因此僅適用于變應(yīng)性結(jié)膜炎發(fā)作期間的病情控制。

雙效藥物結(jié)合了抗組胺藥和肥大細胞穩(wěn)定劑的雙重作用,對緩解急性發(fā)作期的炎癥反應(yīng)和控制間歇期的炎癥活化有效,如奧洛他定和酮替芬可有效緩解眼癢、流淚、結(jié)膜充血、黏液分泌和畏光。雙效藥物耐受性良好,不會引起明顯的眼干癥狀,優(yōu)于單獨使用抗組胺藥或肥大細胞穩(wěn)定劑。《2018年專家共識》推薦急性期患者使用該類藥物。

4.2.2局部免疫調(diào)節(jié)劑 在VKC的治療中,局部免疫調(diào)節(jié)劑發(fā)揮著關(guān)鍵作用,目前臨床用藥主要包括環(huán)孢素A(cyclosporine A,CsA)和他克莫司,經(jīng)常用于對抗變態(tài)反應(yīng)藥物無效的急性期或持續(xù)發(fā)作、中度或重度的VKC患者。局部免疫調(diào)節(jié)劑在點眼時可能會引起眼部疼痛,可指導(dǎo)患者在點眼前使用人工淚液以最大程度地減少點眼時的眼部刺激[21]。

《亞洲共識》認為,目前亞太地區(qū)趨于將CsA作為中度、重度或持續(xù)性VKC患者的一線治療藥物。局部CsA可以抑制Th2細胞增生和白細胞介素2的產(chǎn)生,以及降低眼表和結(jié)膜的免疫細胞和炎癥介質(zhì)的水平,可有效控制VKC的眼表炎癥[19]。不同濃度的CsA(0.05%～2.0%)目前在各個國家的臨床適應(yīng)證不同[22]。0.1% CsA陽離子乳劑(0.1% CsA CE)適用于中度、重度或持續(xù)發(fā)作的VKC患者,可顯著改善嚴重性VKC患者的癥狀、體征和生活質(zhì)量,其安全性和有效性在近7年的多項臨床研究中已得到證實[23],已在亞洲多國上市。若患者僅出現(xiàn)結(jié)膜受累,建議單獨使用CsA治療,若患者對CsA反應(yīng)不佳可采用糖皮質(zhì)激素治療。若患者出現(xiàn)急性加重或角膜并發(fā)癥(或角膜緣炎)可采取CsA與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療,但由于其免疫抑制機制,CsA可能需1周以上才能發(fā)揮作用。

他克莫司主要用于對CsA治療無應(yīng)答的難治性重度VKC,也可考慮用于伴眼瞼變應(yīng)性疾病的中重度VKC患者,但需注意超適應(yīng)證[1]。他克莫司通過與T淋巴細胞中的FK506結(jié)合蛋白結(jié)合并抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性,可改善眼癢、異物感和畏光,以及角膜緣炎癥和角膜炎,并控制疾病進展[24]。目前已發(fā)表的小規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)證明了該藥對VKC患者的有效性和耐受性[25-26]。建議他克莫司(0.02%～0.1%)滴眼液主要用于重度VKC、有眼瞼變應(yīng)性疾病或CsA應(yīng)答不佳的難治性患者[15]。

4.2.3糖皮質(zhì)激素 局部糖皮質(zhì)激素沖擊療法可用于治療持續(xù)性、急性加重或角膜受累的VKC,如盾形潰瘍或角膜緣結(jié)節(jié),可根據(jù)VKC的嚴重程度采用低劑量或高劑量的糖皮質(zhì)激素治療[15]?！?018年專家共識》同樣指出,糖皮質(zhì)激素藥物適用于嚴重變應(yīng)性結(jié)膜炎和病情反復(fù)遷延的患者[1]。然而,對于僅累及結(jié)膜的VKC,不建議將糖皮質(zhì)激素作為一線治療。若免疫調(diào)節(jié)劑(如CsA)無效或癥狀持續(xù)存在,可使用糖皮質(zhì)激素治療。若VKC病情急性加重或累及角膜,可考慮與CsA聯(lián)用。

需要注意的是,糖皮質(zhì)激素會增加眼部不良事件的發(fā)生風(fēng)險,包括眼壓升高、青光眼、白內(nèi)障和感染等。這些不良事件的發(fā)生與所使用的糖皮質(zhì)激素種類、劑量以及治療持續(xù)時間有關(guān)。因此,不建議長期使用糖皮質(zhì)激素?？稍诒O(jiān)測下選擇短期沖擊治療(單獨使用或與CsA聯(lián)用),并且應(yīng)及時逐漸減少劑量。在治療期間,需要密切監(jiān)測眼壓的變化,以便及時采取措施控制眼壓,防止視力嚴重下降或喪失。

4.2.4血管收縮劑 局部血管收縮劑可有效緩解眼部充血,但不拮抗任何變應(yīng)性炎癥介質(zhì),因此對眼癢幾乎無作用,且作用持續(xù)時間短。此外,血管收縮劑可能引發(fā)多種不良反應(yīng),包括反彈發(fā)紅、慢性濾泡性結(jié)膜炎、藥物快速耐受和點眼時灼燒或刺痛感,因此,不建議將其廣泛用于兒童?！秮喼薰沧R》也不推薦將血管收縮劑用于VKC的治療,即使是用于治療充血體征也應(yīng)非常謹慎,不宜長期使用。因此,對于是否使用血管收縮劑,應(yīng)根據(jù)患者的具體病情慎重考慮,避免不必要的使用,以減少潛在的不良反應(yīng)。

4.2.5局部NSAID NSAID通常會通過抑制環(huán)氧化酶1(cyclooxygenase 1,COX-1)和COX-2治療眼部變應(yīng)性疾病,其中一些藥物還具有輕度抑制細胞間黏附分子1表達和淚液色氨酸酶水平的效果[15]。《亞洲共識》不推薦在VKC治療中使用NSAID,主要原因是NSAID并不直接針對與VKC相關(guān)的特定炎癥機制。此外,它們會產(chǎn)生局部不良反應(yīng),如灼燒或刺痛感,并可能增加誘發(fā)角膜炎的風(fēng)險。《2018年專家共識》也指出,NSAID對于急性變應(yīng)性結(jié)膜炎的療效有限,因此在使用時需要謹慎。綜合來看,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和癥狀慎重考慮,以避免潛在的不適和風(fēng)險。

4.2.6全身藥物治療 VKC急性發(fā)作時,可通過口服抗組胺藥或抗白三烯類藥物進行全身治療,有助于減輕癥狀以及全身變態(tài)反應(yīng)。第2代抗組胺藥是首選,因為避免了第1代藥物可能引發(fā)的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用,相對安全和易耐受。

4.2.7變應(yīng)原特異性免疫療法 只有在確定了特定變應(yīng)原,并且存在明確全身超敏反應(yīng)的情況下才推薦使用變應(yīng)原特異性免疫療法。需要接受變應(yīng)原特異性免疫治療的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至變態(tài)反應(yīng)?？?在選擇是否進行免疫療法時,應(yīng)結(jié)合患者的臨床病史、皮膚點刺試驗和特異性血清IgE結(jié)果進行綜合考慮[15]。需要注意的是,目前還沒有關(guān)于VKC變應(yīng)原特異性免疫治療的可靠研究數(shù)據(jù)。

4.3 手術(shù)治療和管理

在極少數(shù)情況下,手術(shù)治療可能對結(jié)膜鵝卵石樣乳頭、盾形潰瘍、角膜斑塊、角膜緣功能不全和其他對藥物治療無應(yīng)答的VKC患者有益。

手術(shù)方法包括巨乳頭切除、清除角膜斑塊以去除毒性細胞,以及角膜移植等[26]。與藥物治療相比,角膜斑塊清除術(shù)短期再上皮化率更高、并發(fā)癥數(shù)量更少,可用于中度至重度角膜潰瘍的治療[27]。也有報道指出,手術(shù)治療可用于角膜受累和存在導(dǎo)致上瞼下垂(或機械性假性上瞼下垂)的結(jié)膜巨乳頭患者[28]。Leonardi等[15]不建議使用冷凍療法和/或巨乳頭切除術(shù),因為其僅能治療VKC的并發(fā)癥而非疾病本身,并且可能會引起不必要的瘢痕。

5 結(jié)論

VKC是一種認知和診斷尚不充分的慢性眼部變應(yīng)性疾病,是亞洲重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn),給患者和醫(yī)療人員帶來了沉重負擔(dān)。治療不當(dāng)會導(dǎo)致角膜和結(jié)膜損傷加重,最終導(dǎo)致視力受損。因此,通過有效的患者教育以及定期的長期隨訪,實施充分和持續(xù)的治療非常關(guān)鍵。

VKC的治療應(yīng)該是一個漸進過程,包括明確誘因,對患者/看護者進行良好眼部健康教育,并對癥治療緩解癥狀?！秮喼薰沧R》強調(diào)了在新的治療和管理模式中,早期使用免疫調(diào)節(jié)藥物以減輕VKC的炎癥和慢性病變,以及采用局部糖皮質(zhì)激素沖擊療法來治療癥狀持續(xù)、急性加重或累及角膜的患者。然而,一旦癥狀得到控制,任何糖皮質(zhì)激素的使用都應(yīng)逐漸減量,以避免不良事件的發(fā)生。對于那些明確了變應(yīng)原的患者,建議將他們轉(zhuǎn)診至變態(tài)反應(yīng)?？埔越邮芴禺愋悦庖咧委?。在極少數(shù)對藥物治療無效的患者中,可能需要考慮手術(shù)治療。在實際的臨床工作中,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情個性化選擇治療方案,對于糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)合理謹慎。

VKC對患者的生活質(zhì)量和日常生活有著實際的負面影響。近年來的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明,VKC在兒童中的發(fā)病率顯著上升,疾病往往會反復(fù)發(fā)作,嚴重時可影響視力,從而影響患兒的生活質(zhì)量,同時也給患兒的家庭和社會帶來了經(jīng)濟負擔(dān)[29]。兒童若受到變應(yīng)原或非特異性誘因的暴露,可能會加重癥狀,導(dǎo)致無法進行正常戶外活動,對兒童的日常生活和社交產(chǎn)生了嚴重的不良影響。我國一項變應(yīng)性結(jié)膜炎與生活質(zhì)量的前瞻性研究表明,VKC患兒及其家庭的生活質(zhì)量較SAC和PAC均顯著下降[30]。成人VKC患者相關(guān)的病程延長和持續(xù)的炎癥狀態(tài)會顯著影響個人的生活和日常活動,并帶來額外的經(jīng)濟負擔(dān)。對于嚴重的VKC患者,可能需要心理支持。因此,對VKC患者進行充分的診斷和治療管理至關(guān)重要。

《2018年專家共識》主要針對變應(yīng)性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級、檢查診斷、藥物治療進行了討論,給出了適合我國變應(yīng)性結(jié)膜炎患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案?！秮喼薰沧R》進一步明確了VKC在診療中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級、治療和管理策略、安全性及原發(fā)性并發(fā)癥、藥物治療的最佳劑量方案等,這2份共識給我國VKC的臨床診療工作提供了重要參考,然而在實際臨床工作中,我們?nèi)孕韪鶕?jù)患者的病情、經(jīng)濟狀況和其他因素制定合理的診療決策,確保最佳的診療實踐能夠更好地服務(wù)于我國的VKC患者。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突