針?biāo)幗Y(jié)合治療腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的療效

蔡筱亞，邱 方

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科，南京 210031；2.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗科，南京 210031）

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥與腰椎間盤突出癥均屬骨傷科常見病，前者亦稱之為骶髂關(guān)節(jié)損傷、骶髂關(guān)節(jié)半脫位或錯位，是由各種原因（如長期坐姿不良、遭受閃、扭或挫等外力）導(dǎo)致髂骨和骶骨的耳狀關(guān)節(jié)面及其周圍肌肉和韌帶的損傷[1]。后者是由多種原因（如椎間盤遭受的應(yīng)力不均衡、或退行性變等）導(dǎo)致的椎間盤纖維環(huán)破裂后，髓核由此突出并壓迫周圍相鄰的脊神經(jīng)根而引起的一種以“腰腿痛”為主要癥狀的綜合征[2]。兩者目前均是導(dǎo)致腰腿痛的常見病癥，在臨床中能夠單獨發(fā)病，亦可合并發(fā)生。相關(guān)資料[3]證實，臨床中有近一半的腰椎間盤突出癥患者可合并發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂癥。有研究[4]指出兩者屬于腰腿痛的“二聯(lián)癥”，兩者在一定程度上可互為因果、相互影響，若兩者同時存在不僅能導(dǎo)致的腰腿痛病情更加復(fù)雜和棘手，還能增加患者日常生活能力受限程度。目前本癥治療主要包括手術(shù)和保守治療，但前者存在創(chuàng)傷較大，費用高等不足之處。后者包括腰椎斜板法、骨盆調(diào)整手法、中醫(yī)藥物療法、推拿和針灸療法等，由于無法發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)和倍增效果，單純的單一療法很難獲得滿意的綜合療效。近些年，基于“多環(huán)節(jié)、多途徑、多手段和多靶點”的聯(lián)合干預(yù)理念逐步在中醫(yī)治療中推廣，其療效確定，操作簡便，具有無創(chuàng)性，安全可靠，且不增加醫(yī)療成本，能夠使患者獲益最大化[5]。鑒于此，本研究觀察了針刺補瀉五輸穴聯(lián)合自擬活血通督散痹湯治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2022年5月南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院診治的腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥患者85例。將患者隨機(jī)分為2組，對照組43例，男25例，女18例；年齡27～59歲，平均（43.41±9.39）歲；病程1～31個月，平均（12.45±4.30）個月；觀察組42例，男23例，女19例；年齡29～60歲，平均（44.65±7.54）歲；病程1～34個月，平均（13.59±4.51）個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。該研究已獲院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：20231009-k157）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）兩種病癥的西醫(yī)診斷符合《實用骨科學(xué)》[6]，且經(jīng)過影像學(xué)檢查所證實，年齡在18～60歲；2）中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨傷學(xué)科》[7]中“腰腿痛”“筋出槽”“腰脊痛”等的相關(guān)診斷；3）患者納入后均簽署了知情同意書，并能夠按照實驗計劃完成各項檢查治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有椎管狹窄、骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、腰椎滑脫、脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎結(jié)核等的患者；2）妊娠期或哺乳期婦女；3）納入前1周接受過腰椎保守或手術(shù)治療者；4）精神障礙者；5）伴有嚴(yán)重的心肺腎等疾患者；6）治療依從性或耐受性較差中途退出研究者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)肌力訓(xùn)練與腰椎斜板法，肌力訓(xùn)練方法為：1）患者將雙下肢分開半米以保持站立位，囑患者雙手撐腰，將腰部后伸5 s，之后回位，每20次為1組；2）囑患者取蹲位，將雙手同時撐地，雙側(cè)下肢交替向后屈伸，每20次為1組；3）患者采用仰臥位，將一側(cè)肢體抬起至與上身呈直線，5 s后回位，每20次為1組。肌力訓(xùn)練每日進(jìn)行2次，上下午各1次，每次30 min；腰椎斜板法具體如下：囑患者取側(cè)臥位，施術(shù)者站立在患者前，一手將患者上踝關(guān)節(jié)緊握，另一手食指放在患者病變腰椎棘突上面，為使病變棘突上下的椎間隙能夠很好的暴露打開，囑患者實時調(diào)整下肢的屈膝屈髖的角度。隨后術(shù)者將一肘按壓在患者臀部，同時將另一肘頂在患者肩前，兩肘同時施力，當(dāng)腰部扭轉(zhuǎn)受阻時，立即進(jìn)行扳動，當(dāng)出現(xiàn)“咔咔”聲響，且患者感覺腰部有輕松感覺則提示復(fù)位成功。該術(shù)每周實施3次，共施術(shù)4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予針刺補瀉五輸穴聯(lián)合活血通督散痹湯治療，1）針刺補瀉五輸穴治療方法：按照中醫(yī)“五輸穴異經(jīng)補母瀉子”的理論，并結(jié)合活血化瘀的治療策略，分別在足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)選擇陽谷和足臨泣；再配合“輸主體重節(jié)痛”與“滎輸治外經(jīng)”的取穴法理念，分別于足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)選取束骨、通谷、俠溪、足臨泣。采用華佗牌毫針（規(guī)格為0.30 mm×25 mm）對穴位實施單手快速直刺，直刺深度為0.5 mm左右，得氣后以捻轉(zhuǎn)補瀉手法進(jìn)行施術(shù)，留針30 min，留針期間行針3次，每次30 s。每2天針刺1次，共計4周?；钛ǘ缴⒈詼珒?nèi)服：方劑組成為黃芪20 g，丹參15 g，當(dāng)歸12 g，地龍9 g，沒藥9 g，杜仲12 g，鹿角片12 g，狗脊10 g，澤蘭葉10 g，蘇木9 g。水煎服，每次1劑，每日2次。療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計2組臨床療效，療程結(jié)束后采用《腰椎間盤突出癥》[8]進(jìn)行評定。臨床痊愈：腰腿痛等癥狀緩解，JOA評分降低＞80%；顯效：腰腿痛癥狀顯著緩解，直腿抬高接近 90°，且JOA評分降低60%～80%；有效：腰腿痛等癥狀有所緩解，直腿抬高60～80°，且JOA評分降低50%～60%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）比較2組疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]、日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分[6]和Barthel指數(shù)評分[6]。3）記錄2組腰椎活動度和影像學(xué)檢查指標(biāo)。前者包括髂骨橫徑差（指骨盆X線片中分別測量兩側(cè)髂前上棘與髂后上棘之間直線距離的差值）和髖骨寬度差（兩側(cè)髖骨內(nèi)側(cè)緣至外側(cè)緣直線距離之差數(shù)值），上述兩差值越大提示了骶髂關(guān)節(jié)紊亂錯位越嚴(yán)重[6]。后者包括腰椎后伸活動度和前屈活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為92.86%（39/42），顯著高于對照組的74.42%（32/43）（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

2.2 2組VAS評分、ODI評分、JOA評分和Barthel指數(shù)的比較

與治療前比較，2組治療后VAS評分、ODI評分均顯著減低（P＜0.05），JOA評分、Barthel指數(shù)評分顯著增加（P＜0.05）。且觀察組治療后的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組 VAS評分、ODI評分、JOA評分和Barthel指數(shù)比較（±s ） 分

表2 2組 VAS評分、ODI評分、JOA評分和Barthel指數(shù)比較（±s ） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別例數(shù)時間VASJOAODIBarthel指數(shù)觀察組42治療前5.29±1.1010.11±2.2744.32±6.3355.34±12.40治療后1.45±0.58#△21.57±2.41#△21.41±5.26#△74.68±10.67#△對照組43治療前5.34±1.29 9.95±2.3143.78±7.1953.85±11.29治療后2.36±0.80#17.10±2.48#28.29±6.10#66.10±13.55#

2.3 2組影像學(xué)與腰椎活動度指標(biāo)比較

與治療前比較，2組治療后髂骨橫徑差、髖骨寬度差顯著減低（P＜0.05），腰椎后伸活動度和前屈活動度顯著增加（P＜0.05）。且觀察組治療后的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組影像學(xué)與腰椎活動度指標(biāo)比較（±s ）

表3 2組影像學(xué)與腰椎活動度指標(biāo)比較（±s ）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別例數(shù)時間 腰椎活動度/（°） 腰椎影像學(xué)指標(biāo)/mm腰椎后伸活動度腰椎前屈活動度髂骨橫徑差髖骨寬度差觀察組42治療前15.10±2.3138.37±5.197.10±1.278.97±1.36治療后21.19±3.41#△65.65±4.40#△4.25±0.84#△3.90±0.71#△對照組43治療前14.95±2.1637.35±4.147.13±1.159.00±1.24治療后18.20±3.29#58.11±3.32#5.81±0.92#5.47±0.90#

2.4 不良反應(yīng)比較

對照組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；觀察組出現(xiàn)1例胃腸道反應(yīng)，1例皮疹，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

長時間久坐不動、過度負(fù)重、坐站臥等姿勢不當(dāng)、外傷、年齡增長等均是引起腰椎間盤突出與骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂癥的重要因素。脊柱與骨盆是組成人體中軸線的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，兩者在生物力學(xué)中相互協(xié)調(diào)，亦是人體承重與維持動靜態(tài)平衡的重要組成部分[10]。骶髂關(guān)節(jié)連接骨盆與脊柱，屬于三面中軸之交點，亦屬于人體緩沖受力的樞紐[11]。骶髂關(guān)節(jié)紊亂時，脊柱兩側(cè)韌帶與肌肉受損，導(dǎo)致脊柱周圍的生物力學(xué)失衡，久之會出現(xiàn)橫突和棘突偏歪，導(dǎo)致椎間盤兩側(cè)受力不均，容易引起纖維環(huán)破裂、髓核脫出而誘發(fā)腰椎間盤突出[3]。因此，骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂是誘發(fā)腰椎間盤突出的重要誘因，而腰椎間盤突出則能引起腰背部生物力軸的改變，久之引起患者兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受力不均一，容易引起骨盆側(cè)移和旋轉(zhuǎn)，骶髂關(guān)節(jié)錯位紊亂。

中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥和骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥歸屬為“傷筋”“腰腿痛”“骨錯縫”“痹證”等范疇。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《景岳全書·腰痛》則有記載：“傷在筋骨而血脈凝滯”。兩病癥發(fā)病病機(jī)較為相似，無外乎或因勞累過度、外傷勞損、跌撲損傷，以致筋骨錯亂；或因先天不足或后天虧耗，肝腎虛虧，加之諸邪（濕熱風(fēng)寒等）趁虛而入，以致氣滯血瘀、經(jīng)脈閉塞、氣血不暢，腰府失于濡養(yǎng)，經(jīng)脈不通，不通則通。因此，其治療應(yīng)當(dāng)采用活血化瘀、行氣止痛、舒經(jīng)活絡(luò)為原則。針刺屬于中醫(yī)范疇內(nèi)的特色治療技術(shù)，在緩解肢體疼痛與肢體肌肉痙攣、改善肌肉黏連方面具有良好的效果。本研究采用針刺補瀉五輸穴進(jìn)行治療，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、止痛散結(jié)、補益肝腎、強(qiáng)健筋骨。五輸穴中的輸穴和滎穴以專治肌肉關(guān)節(jié)疼痛見長，同時此穴位于人體的四肢末端，針刺之安全系數(shù)高，患者易于接受[15]。臨床研究證實，針刺五輸穴亦能改善病變組織局部的血管舒張功能，加快血液循環(huán)速度，改善微循環(huán)，促進(jìn)營養(yǎng)代謝，緩解神經(jīng)根的炎性水腫狀況，還能抑制PGE2和白介素-1β等炎性因子的釋放，提高痛閾，并改善局部組織的血液流變學(xué)，對神經(jīng)元突觸再生和神經(jīng)纖維的重塑具有重要意義[16]。

本研究聯(lián)合活血通督散痹湯治療，可與針刺治療發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，“針?biāo)幗Y(jié)合”能夠發(fā)揮事半功倍之效，患者常能夠獲得最大的臨床療效[17]。方劑中黃芪補氣行滯、升陽生血；地龍通經(jīng)活絡(luò)、化解淤血、疏通血氣、強(qiáng)化筋骨；當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛、活血行氣；澤蘭活化血液、梳理氣血，氣血順暢則神經(jīng)根炎性水腫得以消除；丹參活血祛瘀；沒藥消腫生肌、散瘀定痛，特別適用于瘀血阻滯的風(fēng)濕痹病和跌打損傷。蘇木消腫止痛、活血祛瘀，對瘀滯腫痛有特別療效。杜仲強(qiáng)筋健骨、止腰痛；狗脊與鹿角片補肝腎、強(qiáng)腰膝。以上諸方合用共奏理氣活血、祛瘀止痛、調(diào)暢氣血、補益肝腎、強(qiáng)健筋骨等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[18-20]證實，丹參、地龍、當(dāng)歸和澤蘭等活血化瘀類中藥富含的皂苷類、生物堿、揮發(fā)油等可抑制氧自由基與止痛炎性物質(zhì)的合成，具有良好的抗炎抗氧化功能，同時還能擴(kuò)張局部組織的血管，抑制血小板聚集，改善血流動力學(xué)，因此有利于肌肉痙攣的緩解，腰腿疼痛的消除，腰椎功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組。與治療前比較，2組治療后VAS評分、ODI評分、髂骨橫徑差、髖骨寬度差均顯著減低，JOA評分、Barthel指數(shù)評分、腰椎后伸活動度和前屈活動度、均顯著增加。且觀察組治療后的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組。2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示了針刺補瀉五輸穴聯(lián)合活血通督散痹湯治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的療效滿意，可緩解腰腿痛癥狀，從而有利于腰椎功能與日?；顒幽芰Φ奶岣撸野踩暂^高。