血府逐瘀湯治療股骨頭缺血性壞死的療效及患者凝血功能、血清學指標變化研究

劉澤霖，任天琦，高 魯，胡 海*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院門診部，哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨傷科，哈爾濱 150001）

股骨頭缺血性壞死是指股骨頭血運不良導致骨細胞死亡及股骨頭變形、塌陷的疾病。近年來據(jù)臨床有關調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率呈逐年升高趨勢[1]。目前，臨床采用手術治療股骨頭缺血性壞死對患者造成的創(chuàng)傷較大，因此針對股骨頭缺血性壞死多采用藥物保守治療[2]。中醫(yī)認為股骨頭缺血性壞死的主要病機在于機體抗邪能力下降，肝腎精血不足，筋骨衰弱致氣血不通，經(jīng)脈瘀阻，加之邪入筋骨，久留而內(nèi)蓄所致，臨床治療當以行氣活血、祛瘀止痛為基本原則[3-4]。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，是中醫(yī)經(jīng)典方劑之一，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，可對癥治療股骨頭缺血性壞死[5]，本研究旨在探討血府逐瘀湯治療股骨頭缺血性壞死的療效及患者凝血功能、血清學指標變化?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年9月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院收治的126例股骨頭缺血性壞死患者為研究對象，隨機分為手術組和中藥組，各63例。手術組男33例，女30例；年齡53～76歲，平均（55.83±3.29）歲；病程6～12個月，平均（9.76±1.20）個月；Ficat分期[6]：I期35例，Ⅱ期28例。中藥組男36例，女27例；年齡52～76歲，平均（56.52±3.52）歲；病程6～12個月，平均（9826±1.16）個月；Ficat分期：I期37例，Ⅱ期26例。本研究獲黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理批號：2022-K06）。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標準

納入標準：1）股骨頭缺血性壞死西醫(yī)診斷符合《成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）》[7]中的相關標準，中醫(yī)診斷符合《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標準（2019年版）》[8]中關于氣滯血瘀型的相關標準（主證：髖部疼痛，關節(jié)活動受限，痛處不移，痛如針刺。次證：胸脅脹滿疼痛，面色暗滯，舌紫/青/暗或有瘀斑，脈弦或澀。具備主證1項與次證2項，或主證2項與次證1項，即可判定）；2）無精神障礙、語言障礙、聽力障礙，能配合完成研究者；3）符合手術指征者；4）既往無髖部手術史者等。排除標準：1）凝血功能障礙者；2）合并骨關節(jié)炎癥性疾病者等。脫落與剔除標準：1）醫(yī)師判定不適合參與本研究者；2）未全程參與本研究者。

1.3 治療方法

手術組進行手術治療?；颊呷⊙雠P位，墊高患側(cè)，取患側(cè)髖關節(jié)前外側(cè)做縱行切口（長約8 cm），逐層切開，將大粗隆后暴露，在距離股骨大粗隆下3 cm處作縱行切口（長約1 cm），在LM-ARMES 35 C型臂X線（萊福醫(yī)療設備有限公司）引導下自骨壞死區(qū)中心置入引導針，直至股骨頭軟骨表面下3～5 cm。沿引導針用予以空心擴髓鉆將骨皮質(zhì)鉆破，并鉆至關節(jié)軟骨下3～5 cm，退出引導針和空心擴髓鉆。用峨眉鑿、長柄刮匙等刮除肉芽組織和壞死骨，為保證緊密嵌入，根據(jù)骨量適當置入自體松質(zhì)骨，逐層縫合切口，放置引流。術后常規(guī)抗感染，并于術后3 d開始根據(jù)患者恢復情況逐漸進行康復鍛煉，包括坐起練習、踝關節(jié)的背伸和直腿抬高運動、按摩股四頭肌等，術后2周進行膝關節(jié)功能訓練。

中藥組在手術治療的基礎上，采用血府逐瘀湯（炙甘草6 g，赤芍、桔梗、當歸、川芎、柴胡、延胡索、川楝子各12 g，生地黃、桃仁、枳殼、紅花、川牛膝各15 g）治療，以水煎服，每日1劑，早晚溫服。2組均治療3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 根據(jù)相關標準[9]于治療3個月后將臨床療效分為痊愈（患者臨床癥狀完全消失，能自由行走）、顯效（中醫(yī)癥狀積分降低≥70%，患者可緩慢行走，無需輔助）、有效（中醫(yī)癥狀積分降低30%～69%，患者可在輔助下緩慢行走）、無效（未達到上述標準者）。治療總有效率=1-無效率。

1.4.2 中醫(yī)癥狀積分 于治療前及治療3個月后對患者中醫(yī)癥狀（疼痛、腫脹、便秘、口渴）進行評估。

1.4.3 血清學指標 治療前及治療3個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。

1.4.4 凝血功能 治療前及治療3個月后，采用法國思達高公司提供的STAGO型半自動凝血分析儀對患者凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及外周血纖維蛋白原（FIB）水平進行檢測，血液采集同1.4.3。

1.4.5 術后康復情況 治療前及治療3個月后，采用視覺模擬評分（VAS）[10]對患者疼痛情況進行評估，總分10分，得分越高患者疼痛越嚴重；采用Harris髖關節(jié)功能評分量表[11]對患者髖關節(jié)功能進行評估；采用雙能X射線骨密度儀（深圳市艾克瑞電氣有限公司，AKDX-09W-I）對患者股骨頸骨密度進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)K-S法檢驗符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，并采用χ2檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

見表1。

表1 2組臨床療效比較（n= 63） 例（%）

2.2 2組中醫(yī)癥狀積分比較

見表2。

表2 2組中醫(yī)癥狀積分比較（±s ，n = 63） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術組比較，△P＜0.05

2.3 2組血清學指標比較

見表3。

表3 2組血清學指標比較（±s，n= 63）

表3 2組血清學指標比較（±s，n= 63）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術組比較，△P＜0.05

2.4 2組凝血功能比較

見表4。

表4 2組凝血功能比較（±s ，n= 63）

表4 2組凝血功能比較（±s ，n= 63）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術組比較，△P＜0.05

組別時間PT/sAPTT/sTT/sFIB/（g·L-1）手術組治療前10.96±0.8524.88±2.6913.88±2.043.98±1.55治療3個月后11.77±0.79#26.95±2.86#15.63±2.59#2.79±1.04#中藥組治療前10.87±0.8824.59±2.7913.93±2.103.95±1.58治療3個月后13.18±0.96#△29.51±3.47#△16.98±3.46#△1.95±0.75#△

2.5 2組術后康復情況比較

見表5。

表5 2組術后康復情況比較（±s ，n= 63）

表5 2組術后康復情況比較（±s ，n= 63）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術組比較，△P＜0.05

組別時間VAS/分髖關節(jié)功能評分/分骨密度/（g·cm-3）手術組治療前7.69±0.8439.82±5.040.34±0.13治療3個月后2.18±0.42#63.95±8.39#0.47±0.15#中藥組治療前7.85±0.9338.96±4.830.33±0.14治療3個月后0.96±0.33#△72.40±9.05#△0.59±0.17#△

3 討論

股骨頭缺血性壞死是指各種原因引起股骨頭血供中斷，導致骨細胞和骨髓細胞缺血壞死的一類疾病[12]。手術治療股骨頭缺血性壞死可減小股骨近端壓力，促進缺血部位血運恢復，進而有助于促進患者術后恢復[13]，但臨床研究[14]發(fā)現(xiàn)，股骨頭缺血性壞死患者經(jīng)手術治療后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且髖關節(jié)功能恢復較慢，進而不利于患者預后恢復。因此，股骨頭缺血性壞死患者術后通常會進行康復鍛煉，其在促進患者髖部血液循環(huán)方面效果尚可，但單獨采用康復鍛煉進行干預患者髖關節(jié)功能恢復較慢，影響患者術后生活質(zhì)量。

中醫(yī)認為股骨頭缺血性壞死屬“骨蝕”“骨痿”范疇，股骨頭缺血性壞死會導致患者局部脈絡瘀阻，氣血瘀滯，離經(jīng)之血瘀于局部，引起患處腫脹、疼痛，同時骨生長、修復需要精血滋養(yǎng)，精血充盛則髓滿骨壯，血瘀不去新血不生，骨髓不能充養(yǎng)則導致生骨無力，因此應以益髓健骨、活血化瘀、行氣止痛為基本治療原則[15-16]。血府逐瘀湯中，桃仁、紅花活血化瘀、破血行滯，共為君藥；赤芍、川芎、川牛膝共為臣藥，赤芍、川芎加強君藥活血化瘀、行氣止痛之功效，而川牛膝活血通經(jīng)、引血下行；枳殼、當歸、生地黃、桔梗、柴胡、延胡索、川楝子共為佐藥，其中延胡索活血行氣止痛，枳殼、桔梗、柴胡寬胸理氣、升達清陽、疏肝解郁，當歸養(yǎng)陰益血、補血活血，川楝子疏肝泄熱、行氣止痛，生地黃滋陰清熱；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥聯(lián)合，共奏通經(jīng)止痛、活血行氣、化瘀通絡之功效[17-18]。本研究結(jié)果顯示，中藥組治療3個月后總有效率高于手術組，各項中醫(yī)癥狀積分低于手術組，說明血府逐瘀湯可有效改善股骨頭缺血性壞死患者中醫(yī)癥狀，臨床療效較好，可有效促進患者病情轉(zhuǎn)歸。

多種細胞因子在股骨頭缺血性壞死術后患者康復的過程中起著重要作用。IGF-1可促進I型膠原、骨鈣素的合成及成骨細胞分化、增殖；TGF-β1可促進軟骨細胞增殖，抑制破骨細胞活化，同時促進I型膠原和骨連接素的合成；BMP-2是骨折愈合的啟動因子，可促進未分化的間充質(zhì)細胞分化為成骨細胞或成軟骨細胞；而VEGF可促進血管新生作用，加快股骨轉(zhuǎn)換，且維持軟骨細胞增殖，四者對股骨頭缺血性壞死患者術后康復均具有重要促進作用；同時凝血功能異常也是導致患者術后康復時間延長的重要因素之一[19]。本研究結(jié)果顯示，中藥組治療3個月后血清IGF-1、TGF-β1、BMP-2、VEGF水平及髖關節(jié)功能評分、骨密度高于手術組，PT、APTT、TT長于手術組，外周血FIB水平、VAS評分低于手術組，說明血府逐瘀湯可有效改善股骨頭缺血性壞死患者血清細胞因子水平、凝血功能，促進骨折愈合和髖關節(jié)功能康復?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[20-21]證實，紅花、川芎可擴張血管、降低血流阻力，增加血液流量，改善外周循環(huán)，促進炎癥吸收，進而有效改善機體凝血功能、減輕其疼痛程度；赤芍具有抗血小板凝集、改善血液黏稠度的作用，可進一步改善股骨頭缺血性壞死部位血液供應，調(diào)節(jié)相關細胞因子表達，促進骨折愈合、髖關節(jié)功能恢復；桃仁具有抗凝血、改善機體血液循環(huán)的作用，有助于改善股骨頭缺血性壞死術后患者血運，進而促進其術后康復。

綜上，血府逐瘀湯可改善股骨頭缺血性壞死患者中醫(yī)癥狀、凝血功能及血清學指標，提高患者髖關節(jié)功能及增加骨密度，降低疼痛，療效較好。