“成年膀胱和腸道管理的積極方法”臨床實(shí)踐指南(第4版)尿失禁部分解讀

蔣璐,蘇瓊,鄭洪伶,肖燕

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 公共衛(wèi)生科,重慶 400010)

尿失禁是指因盆底肌無(wú)力、糖尿病、應(yīng)用某些藥物、便秘和膀胱感染等導(dǎo)致的尿液非自主地從尿道流出[1-2]。相關(guān)研究[3-8]顯示,尿失禁是常見疾病,其發(fā)病率達(dá)到了25%～45%,對(duì)患者的生理和心理健康易造成負(fù)面影響,如導(dǎo)致皮膚損傷、跌倒以及產(chǎn)生焦慮、悲傷、抑郁等不良情緒。2020年加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)發(fā)布了臨床實(shí)踐指南——《成年膀胱和腸道管理的積極方法(第四版)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)[9]。該指南總結(jié)了對(duì)尿失禁、大便失禁和/或便秘的成年患者的評(píng)估和護(hù)理方面的相關(guān)證據(jù)。與現(xiàn)有的尿失禁指南相比,其適用于所有常見類型的尿失禁成年患者,并從護(hù)理角度為該人群提供了有效的護(hù)理管理策略,對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量和改善患者健康結(jié)局具有積極影響?，F(xiàn)對(duì)指南中尿失禁部分的良好實(shí)踐聲明和推薦建議進(jìn)行重點(diǎn)介紹和解讀。

1 指南的適用范圍、特點(diǎn)及意義

指南關(guān)注的人群是成年尿失禁、大便失禁和/或便秘患者,可供臨床護(hù)士、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員和照護(hù)人員在連續(xù)護(hù)理(如急性護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、社區(qū)和初級(jí)護(hù)理以及康復(fù))以及所有實(shí)踐領(lǐng)域(即管理、臨床、教育、政策和研究)中使用,也可供衛(wèi)生服務(wù)組織和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)使用。但不適用于以下群體:(1)需使用導(dǎo)尿管的患者;(2)需使用藥物干預(yù)的患者;(3)需進(jìn)行外科手術(shù)的患者;(4)兒科患者。指南替代了2011年RNAO發(fā)布的兩個(gè)最佳實(shí)踐指南,即《使用提示性排尿減少失禁》和《預(yù)防老年人便秘》,保留了其主要的推薦建議并新增了成年大便失禁患者的管理以及跨專業(yè)的護(hù)理方法等內(nèi)容,比2011版的兩個(gè)指南更具體、更具有可操作性。指南除包括成年尿失禁、大便失禁和/或便秘患者的管理建議外,還包括了評(píng)估失禁患者建議的過(guò)程指標(biāo)、指南實(shí)施影響的結(jié)果指標(biāo)以及其他可獲得的資源。該指南為患者提供了更安全高效的管理措施、提高了患者的接受度和滿意度,并為失禁管理實(shí)踐人員提供循證建議。

2 指南推薦建議解讀

該指南從尿失禁患者管理的評(píng)估、提供個(gè)性化的如廁策略、身體活動(dòng)指導(dǎo)以及在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施跨專業(yè)的護(hù)理方法、為壓力性或混合性尿失禁女性提供盆底肌訓(xùn)練5個(gè)方面提出了建議。專家小組強(qiáng)調(diào),在使用以上建議時(shí)應(yīng)以患者個(gè)人和家庭為中心,個(gè)性化的定制尿失禁患者的管理方案,以獲得更好的實(shí)施效果。本文中若無(wú)特殊說(shuō)明,建議的力度均為強(qiáng),證據(jù)的確定性均為低,管理流程見圖1。

圖1 尿失禁患者的管理流程

2.1 良好實(shí)踐聲明 專家小組建議,跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員(全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等)在制訂護(hù)理計(jì)劃或?qū)嵤└深A(yù)措施前,應(yīng)對(duì)尿失禁患者進(jìn)行有針對(duì)性的初步評(píng)估。這是一個(gè)良好實(shí)踐聲明,良好實(shí)踐聲明是指已經(jīng)過(guò)驗(yàn)證為有益或?qū)嵱玫淖龇?這些方法適用于為患者提供護(hù)理、為家屬提供支持的護(hù)士和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì),包括但不限于初級(jí)護(hù)理、急性護(hù)理、居家護(hù)理和院外延續(xù)護(hù)理[10]。此聲明所指出的評(píng)估內(nèi)容如下:(1)一般健康史,即評(píng)估尿失禁患者的共病史、既往史、生活環(huán)境等信息,以正確識(shí)別尿失禁的危險(xiǎn)因素(詳見表1);與處方醫(yī)生和/或藥劑師對(duì)處方藥、非處方藥和補(bǔ)充劑進(jìn)行藥物審查,以評(píng)估其是否會(huì)導(dǎo)致尿失禁;評(píng)估尿失禁患者的功能和認(rèn)知狀態(tài)。(2)臨床病史,即評(píng)估患者的尿失禁發(fā)生和持續(xù)時(shí)間以及類型;患者每日攝入液體的種類和量,包括咖啡因和酒精;失禁用品的日常使用情況;評(píng)估患者會(huì)陰皮膚狀態(tài),以確定尿失禁對(duì)身體的影響;評(píng)估患者因尿失禁引起的困擾程度以及對(duì)社會(huì)、心理和性方面的影響;識(shí)別患者如廁障礙;評(píng)估與尿失禁相關(guān)的任何紅色和/或黃色標(biāo)志(紅色標(biāo)志是高度警惕并需向失禁專家報(bào)告的臨床指標(biāo),包括但不限于小便疼痛、血尿、陰道有壓力等;黃色標(biāo)志是需持續(xù)評(píng)估并向跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的相關(guān)成員和/或失禁專家報(bào)告的臨床指標(biāo),包括但不限于可能由譫妄、感染、藥物、活動(dòng)能力下降或大便嵌塞引起的尿失禁)。(3)獲取排尿記錄,在開始實(shí)施如廁策略之前,應(yīng)連續(xù)3 d評(píng)估患者的排尿情況,包括排尿頻率、排尿量以及失禁產(chǎn)品的使用情況,以識(shí)別患者的失禁模式。(4)尿急程度,即使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的量表測(cè)量患者的尿急程度,如緊迫感感知分?jǐn)?shù)量表、緊急程度問(wèn)卷、緊急感知量表、尿感量表、緊急程度評(píng)定量表等。(5)是否需進(jìn)一步評(píng)估,即懷疑患者存在新發(fā)尿失禁時(shí),可使用尿液分析試紙作為篩查工具,以評(píng)估患者是否需要進(jìn)一步評(píng)估。(6)測(cè)量殘余尿量體積,即在患者排尿后幾分鐘內(nèi),醫(yī)護(hù)人員可使用便攜式超聲掃描儀計(jì)算膀胱體積或在必要時(shí)通過(guò)導(dǎo)尿測(cè)量殘余尿量,以評(píng)估患者的膀胱排空情況。

表1 尿失禁相關(guān)危險(xiǎn)因素

跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員在對(duì)患者初步評(píng)估后,確定是否向失禁專家(如婦科醫(yī)生、泌尿生殖生態(tài)學(xué)家、泌尿科醫(yī)生、護(hù)士失禁顧問(wèn)等)報(bào)告,以進(jìn)一步評(píng)估患者情況,使其能得到及時(shí)治療。因此,尿失禁患者的初步評(píng)估十分重要,評(píng)估者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況并采用正確的評(píng)估工具對(duì)其評(píng)估。若患者無(wú)法提供相關(guān)詳細(xì)信息,醫(yī)護(hù)人員可向相關(guān)支持網(wǎng)絡(luò)獲取信息。

2.2 推薦建議

2.2.1 個(gè)性化的如廁策略 該指南建議,衛(wèi)生服務(wù)提供者為尿失禁患者提供個(gè)性化的如廁策略。如廁策略是指改善膀胱控制的一種行為治療和支持,其包括提示性排尿和膀胱訓(xùn)練[10-13]。

提示性排尿是指使用言語(yǔ)和身體暗示,提示患者注意他們的漏尿情況,然后通過(guò)積極強(qiáng)化鼓勵(lì)患者如廁[11]。指南建議在進(jìn)行干預(yù)前,應(yīng)評(píng)估患者對(duì)提示性排尿反應(yīng)的影響因素,以確保干預(yù)有效性,相關(guān)因素如下:(1)患者能意識(shí)到排尿的必要性;(2)患者主動(dòng)如廁次數(shù)增加;(3)具備在提供如廁幫助時(shí),成功排尿的能力;(4)患者具備獨(dú)立行走能力;(5)患者具有完整的認(rèn)知能力;(6)護(hù)理人員熟練掌握提示性排尿的實(shí)施過(guò)程。

膀胱訓(xùn)練包括改變患者生活方式,如從飲食中去除刺激膀胱的食物、控制液體攝入、控制體質(zhì)量、調(diào)節(jié)腸道和戒煙,以及使用放松和分散注意力的方式來(lái)控制尿頻和尿急[11]。指南建議對(duì)患者進(jìn)行30 min的膀胱訓(xùn)練計(jì)劃:(1)告知患者白天正常排尿頻率及量;(2)指導(dǎo)患者觀看排尿正常的視頻;(3)在患者達(dá)到特定目標(biāo)前持續(xù)進(jìn)行排尿健康教育;(4)膀胱訓(xùn)練教育,即有尿意時(shí)抑制排尿沖動(dòng)、暫時(shí)停止活動(dòng)和思考以停止排尿的想法、每天進(jìn)行5～6次的盆底肌訓(xùn)練等;(5)與專業(yè)護(hù)士進(jìn)行反饋并解決問(wèn)題。

老年患者是使用失禁產(chǎn)品的常見人群,該指南建議勿常規(guī)為老年人使用失禁防護(hù)用品(包括內(nèi)褲或護(hù)墊)。日常使用失禁防護(hù)用品會(huì)導(dǎo)致患者自尊和生活質(zhì)量下降,并造成皮炎、壓瘡和尿路感染。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者采用如廁策略,以減少失禁發(fā)作和失禁產(chǎn)品的使用,從而改善患者的生活質(zhì)量。但因該建議的實(shí)施不一定適合所有尿失禁患者且其可能會(huì)受人員配備不足和工作量問(wèn)題的影響,因此醫(yī)護(hù)人員在為患者提供如廁策略前,應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的年齡、身體限制和認(rèn)知狀況,鼓勵(lì)在使用失禁產(chǎn)品前采用適宜的個(gè)性化如廁策略,適當(dāng)?shù)卦黾尤肆Y源,提高工作效率以更好地實(shí)施此項(xiàng)建議。

2.2.2 低強(qiáng)度的身體活動(dòng) 多項(xiàng)研究[14-15]證實(shí),身體活動(dòng)與尿失禁的發(fā)生具有相關(guān)性。與進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和不運(yùn)動(dòng)的女性相比,進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的女性尿失禁患病率更低。該指南建議,衛(wèi)生服務(wù)提供者應(yīng)鼓勵(lì)尿失禁患者在允許的情況下,進(jìn)行低強(qiáng)度的體育活動(dòng)。低強(qiáng)度體育活動(dòng)是指輕、非劇烈和重復(fù)的身體運(yùn)動(dòng),如散步、低沖擊性的有氧運(yùn)動(dòng)和輕阻力訓(xùn)練,具體的運(yùn)動(dòng)方式包括6周的瑜伽治療和拉伸、52周的固定自行車鍛煉、跑步機(jī)鍛煉和阻力訓(xùn)練[16-17]。相關(guān)研究[18]報(bào)道,每周步行至少600 min和每周身體鍛煉600～1500 min,且保持35 ml/min的耗氧量,可預(yù)防老年女性的尿失禁。該指南指出,低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)女性尿失禁患者的益處,由于證據(jù)的缺乏,未能明確其對(duì)男性尿失禁患者的益處。因此,未來(lái)還需進(jìn)一步證實(shí)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)男性尿失禁患者的有效性。此外,該指南還指出衛(wèi)生服務(wù)提供者為患者制訂運(yùn)動(dòng)方案時(shí),應(yīng)根據(jù)其年齡、體能和相關(guān)健康狀況進(jìn)行個(gè)性化的制訂,將低強(qiáng)度的身體活動(dòng)融入患者生活,改善其尿失禁及其他方面的健康狀況。

2.2.3 實(shí)施跨專業(yè)的護(hù)理方法 該指南建議,衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)采用跨專業(yè)的護(hù)理方法管理尿失禁患者(建議力度:有條件的;證據(jù)確定性:低)?？鐚I(yè)護(hù)理方法是指由衛(wèi)生服務(wù)提供者團(tuán)隊(duì)根據(jù)個(gè)人護(hù)理需求進(jìn)行失禁護(hù)理的協(xié)調(diào)方法,包括報(bào)告和/或轉(zhuǎn)診給失禁專家。跨專業(yè)護(hù)理方法的實(shí)施主要包括三個(gè)方面:首先,應(yīng)明確患者的尿失禁類型;其次,確定跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的成員,如護(hù)士(注冊(cè)護(hù)士、注冊(cè)實(shí)習(xí)護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士、護(hù)士失禁顧問(wèn)、傷口及造口術(shù)和失禁專業(yè)護(hù)士)、醫(yī)生(全科醫(yī)生、泌尿生殖科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、結(jié)直腸外科醫(yī)生)、個(gè)人支持工作者、物理治療師、職業(yè)治療師,營(yíng)養(yǎng)師和藥劑師;最后,根據(jù)個(gè)人的護(hù)理需求制訂具體的跨專業(yè)的護(hù)理方法。多項(xiàng)研究[19-20]表明,在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中實(shí)施跨專業(yè)的護(hù)理方法可以減少尿失禁患者的失禁發(fā)作,提高患者的生活質(zhì)量和患者滿意度。該指南強(qiáng)調(diào),跨專業(yè)護(hù)理方法的實(shí)施取決于患者的個(gè)人護(hù)理需求和居住地以及接受護(hù)理的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。因此,衛(wèi)生服務(wù)提供者應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人護(hù)理需求制訂個(gè)性化的跨專業(yè)護(hù)理方法,初級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施循證管理,并根據(jù)需要提供資源并轉(zhuǎn)診給失禁專家和/或其他失禁護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2.2.4 盆底肌訓(xùn)練 該指南建議,衛(wèi)生服務(wù)提供者為患有壓力或混合性尿失禁的女性提供一項(xiàng)為期至少3個(gè)月并監(jiān)督執(zhí)行的盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)(建議力度:強(qiáng);證據(jù)確定性:極低)。PFMT是一項(xiàng)旨在改善盆底肌肉結(jié)構(gòu)或功能特定缺陷的鍛煉計(jì)劃,是基于對(duì)女性收縮盆底肌能力的評(píng)估[21]。此建議是專家小組基于英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)發(fā)表的高質(zhì)量指南《女性尿失禁和盆腔器官脫垂:管理》[22]所形成的一條建議。此建議指出,應(yīng)由具有實(shí)施PFMT相關(guān)知識(shí)和技能的健康提供者對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括但不限于護(hù)士失禁顧問(wèn)或骨盆健康理療師。指南未提出PFMT的具體實(shí)施方法,臨床實(shí)施時(shí)可參照NICE提出的相關(guān)建議,如:(1)PFMT計(jì)劃應(yīng)包括每天進(jìn)行3組盆底肌收縮鍛煉,每組至少進(jìn)行8次盆底肌的收縮;(2)勿將會(huì)陰測(cè)量或盆底肌電圖作為PFMT有效性的反饋標(biāo)準(zhǔn);(3)如發(fā)現(xiàn)PFMT對(duì)患者有益,應(yīng)繼續(xù)實(shí)施鍛煉計(jì)劃。研究[21-23]顯示,PFMT可以改善盆腔器官脫垂癥狀,提高患者滿意度及健康相關(guān)的生活質(zhì)量、性功能,但并不適用于所有患者。指南指出,PFMT不適合體弱的老年女性或患有認(rèn)知障礙的女性以及偏遠(yuǎn)地區(qū)或沒有醫(yī)療保險(xiǎn)等無(wú)法獲取足夠醫(yī)療資源的患者。目前,PFMT在尿失禁患者中開展形式多樣[24-25],且實(shí)施效果存在差異。由于研究方式的局限性和影響大小的不確定性,導(dǎo)致證據(jù)確定性極低,未來(lái)可從證據(jù)轉(zhuǎn)化角度,將PFMT在尿失禁患者實(shí)踐中的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)以明確其有效性。

3 小結(jié)

指南提出了成年尿失禁患者管理的良好實(shí)踐聲明和推薦建議,其中尿失禁患者管理的具體實(shí)踐建議主要包括評(píng)估和如廁策略、身體活動(dòng)以及跨專業(yè)的護(hù)理方法和盆底肌訓(xùn)練,對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)施尿失禁患者管理、提高患者的生命質(zhì)量、發(fā)展其健康生活具有重要參考價(jià)值。但考慮到指南證據(jù)多來(lái)自于國(guó)外研究,我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)人員在運(yùn)用時(shí),應(yīng)根據(jù)我國(guó)尿失禁患者的特點(diǎn),借鑒指南實(shí)踐建議綜合評(píng)估當(dāng)前的護(hù)理實(shí)踐,明確當(dāng)前護(hù)理方案的優(yōu)勢(shì)和差距,以制訂個(gè)性化的尿失禁管理方案,改善尿失禁患者的健康結(jié)局。