兒童經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血評(píng)估與預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

黃雨滟,余卓文,周壹文,緱兆陽(yáng),姜軍妹,陸怡,謝新寶,顧鶯

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科,上海 201102;2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 護(hù)理部)

肝臟活檢是肝臟疾病診斷、預(yù)后和評(píng)估治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)[1],其中經(jīng)皮肝臟活檢侵入性小、性價(jià)比高,臨床最為常用。隨著超聲引導(dǎo)和鎮(zhèn)靜技術(shù)的成熟,肝臟活檢已成為評(píng)估和管理急、慢性肝病患兒的常用技術(shù),但出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥 。有研究[1-2]指出,每2500～10 000次肝臟活檢中就有可能發(fā)生1次嚴(yán)重出血,是患者術(shù)后死亡的主要原因。兒童經(jīng)皮肝臟活檢出血的發(fā)生率高于成人,可達(dá)4.6%～18%[3]。加之,兒童自訴病情能力弱,病程進(jìn)展較為隱匿,一旦發(fā)生嚴(yán)重出血,搶救難度大。因此,亟待制訂兒童經(jīng)皮肝臟活檢出血評(píng)估與預(yù)防的流程。相關(guān)指南共識(shí)對(duì)于肝臟活檢出血的評(píng)估與預(yù)防雖有所提及,但內(nèi)容較為籠統(tǒng)零散。本研究擬通過(guò)系統(tǒng)檢索,形成兒童經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)圍術(shù)期出血評(píng)估及預(yù)防的管理要點(diǎn),以期為臨床工作者提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 確定問(wèn)題 采用PIPOST[4]結(jié)構(gòu)化研究問(wèn)題,目標(biāo)人群(population,P)為接受經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)的患兒;干預(yù)措施(intervention,I)是出血評(píng)估及預(yù)防措施;證據(jù)實(shí)施者(professional,P)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員;結(jié)局指標(biāo)(outcome,O)為出血相關(guān)并發(fā)癥;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S)為兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科病房;證據(jù)類型T(type of evidence)包括臨床決策、指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本項(xiàng)目已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)(ES20220951)。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索策略 按6S模型[5],由上至下系統(tǒng)檢索BMJ、Up To Date、Cochrane Library、JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健中心圖書館、Pubmed、Web of Science、知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普、萬(wàn)方、醫(yī)脈通、歐洲肝病學(xué)會(huì)(European Association For The Study Of The Liver,EASL),美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)中有關(guān)經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血的臨床決策、指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中文檢索式以CBM為例:(((“肝”[不加權(quán):擴(kuò)展]) AND “超聲檢查”[不加權(quán):擴(kuò)展]) AND “出血”[不加權(quán):擴(kuò)展]) OR ((“出血”[常用字段:智能]OR “低血容量性休克”[常用字段:智能]OR “休克”[常用字段:智能]) AND (“肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “經(jīng)皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]));英文檢索式以PubMed為例:((“Image-Guided Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy,Needle”[Mesh]) AND “Liver”[Mesh]AND (“Hemorrhage”[Mesh]OR “Shock,Hemorrhagic”[Mesh])) OR ((“hemorrhage”[Title/Abstract]OR “bleeding”[Title/Abstract]OR “shock”[Title/Abstract]OR “Hypovolemic shock”[Title/Abstract]) AND (“Ultrasound-guided Percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “l(fā)iver biopsy under ultrasound guid*”[Title/Abstract]OR “percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “percutaneous image-guided liver biopsy”[Title/Abstract]OR “l(fā)iver biopsy”[Title/Abstract]))。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年8月16日。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為接受經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)的患者;(2)內(nèi)容涉及經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血預(yù)防及評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容;(3)限定語(yǔ)種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)翻譯版指南、或指南解讀版;(2)無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策追溯原始文獻(xiàn),根據(jù)對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[6-7]。采用指南的研究與評(píng)估(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE II)[8]評(píng)價(jià)指南。采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[9]評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。采用JBI對(duì)應(yīng)的專家共識(shí)評(píng)估工具評(píng)價(jià)專家共識(shí)[5]。除高質(zhì)量證據(jù)外的文獻(xiàn)在質(zhì)量評(píng)價(jià)后經(jīng)小組討論決定是否納入。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 2名接受過(guò)統(tǒng)一的循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),如有異議則由第3方循證護(hù)理專家介入裁定。當(dāng)來(lái)源不同的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),遵循準(zhǔn)入準(zhǔn)則為:年限最新、來(lái)源權(quán)威、循證證據(jù)優(yōu)先。采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[10]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 初步檢索獲文獻(xiàn)1712篇,剔除重復(fù)、閱讀文題和摘要篩除后獲得28篇,進(jìn)一步閱讀后納入10篇文獻(xiàn),其中3篇臨床決策、2篇指南、1篇證據(jù)總結(jié)、3篇專家共識(shí)、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入2篇指南的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2;納入3篇專家共識(shí),各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)除“是否提供前期設(shè)計(jì)方案”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其余條目均為是。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)匯總表

3 最佳證據(jù)總結(jié)分析

3.1 知情同意及團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備 第1～3條證據(jù)描述了術(shù)前應(yīng)向患兒家屬做好解釋工作,做到充分知情同意,同時(shí)列出參與肝臟穿刺操作的團(tuán)隊(duì)成員需具備的理論知識(shí)及實(shí)踐操作能力。研究[14]顯示,操作人員資質(zhì)也是影響肝臟活檢出血的重要因素,建議加強(qiáng)對(duì)活檢團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn),規(guī)范經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)前準(zhǔn)備流程以保證并改進(jìn)臨床質(zhì)量。

3.2 危險(xiǎn)因素識(shí)別 第4～5條證據(jù)指出,術(shù)前應(yīng)早期識(shí)別經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行對(duì)癥干預(yù),早期識(shí)別危險(xiǎn)因素有利于醫(yī)護(hù)人員更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡x擇適宜人群及制訂活檢方案,采取針對(duì)性措施從而降低出血發(fā)生率。建議術(shù)前進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能指標(biāo),凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[2,18]。纖維蛋白原<1.0 g/L或血小板<50×109/L等無(wú)經(jīng)頸靜脈活檢條件者、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)者、維生素K缺乏者,建議補(bǔ)充缺乏物質(zhì)后再行手術(shù),以提高圍術(shù)期安全性[2,11,14,17-18]。

3.3 術(shù)前停藥及膀胱準(zhǔn)備 第6條證據(jù)提出術(shù)前應(yīng)停用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物及中草藥,研究[11]建議一般抗血小板藥物停7～10 d,華法林停5 d,低分子肝素停12～24 h,華法林可以在肝臟活檢后的第2天重啟。建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考本研究匯總證據(jù),根據(jù)患兒情況制訂臨床規(guī)范化術(shù)前停藥流程,避免因凝血功能異常引起肝穿術(shù)后出血等不良并發(fā)癥,從而保證患兒用藥安全。肝穿術(shù)后需臥床休息,絕對(duì)臥床時(shí)間視患兒病情而定[17],因此第7條證據(jù)建議術(shù)前排空膀胱以減少術(shù)后臥床休息期間不必要的活動(dòng)從而預(yù)防出血發(fā)生。

3.4 規(guī)范執(zhí)行操作程序 第8～10條證據(jù)指出由于兒童年齡的特殊性,多數(shù)患兒因?yàn)楹ε?、焦慮不能配合,因此操作人員應(yīng)根據(jù)患兒合作程度選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)靜或麻醉方式。此外,大量研究[20-21]表明,床旁超聲不僅可用于術(shù)前標(biāo)記最佳活檢部位,還可用于術(shù)中識(shí)別血管、實(shí)時(shí)引導(dǎo)以及術(shù)后監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)游離液體。超聲引導(dǎo)下實(shí)施肝臟活檢可大幅提高操作的有效性并降低患者發(fā)生出血、動(dòng)靜脈穿透?jìng)罢`傷膽囊等并發(fā)癥的概率。建議將超聲貫穿于圍術(shù)期以預(yù)防及早期識(shí)別出血。

3.5 術(shù)后臥位及生命體征的監(jiān)測(cè) 第11～13條證據(jù)指出經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)后臥位應(yīng)個(gè)體化實(shí)施。此外,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征[14,16],及時(shí)識(shí)別出血征象,為搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。本研究提供了切實(shí)可行的術(shù)后監(jiān)測(cè)要求,監(jiān)測(cè)強(qiáng)度根據(jù)患兒病情由高到低,保證患兒住院安全的同時(shí)減輕臨床負(fù)擔(dān),有益于早期、及時(shí)識(shí)別患兒并發(fā)癥,保證患兒醫(yī)療安全,提高服務(wù)質(zhì)量,建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其納入肝穿出血預(yù)防的日常管理?xiàng)l例中。

3.6 出血征象的識(shí)別及處理 第14～20條證據(jù)指出由于群體的特殊性,患兒常無(wú)法明確表達(dá)主訴,可通過(guò)脈搏、收縮壓、呼吸、口腔黏膜、前囟門,眼睛,眼淚(在嬰兒中評(píng)估)、皮膚彈性、皮溫及外觀、尿量、全身體征等不同指標(biāo)評(píng)價(jià)患兒血容量不足的程度[13]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期培訓(xùn)低血容量性休克識(shí)別的相關(guān)內(nèi)容,建立早期預(yù)警系統(tǒng)。此外,活檢后的“明顯特征性針道痕跡”[22](即活檢完拔針5 min內(nèi)在超聲上顯示的沿針跡的線性色流信號(hào))是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素,一旦發(fā)現(xiàn),需引起重視并對(duì)患兒進(jìn)行超聲標(biāo)準(zhǔn)化隨訪。對(duì)懷疑出血的患兒可進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查的測(cè)定以進(jìn)一步評(píng)估。

3.7 健康教育 第21～22條證據(jù)指出為出院患兒提供詳細(xì)指導(dǎo)信息十分必要,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以口頭聯(lián)合相關(guān)書面或電子媒體等多種形式的材料開(kāi)展住院及出院健康宣教服務(wù),有利于提高患兒家屬掌握相關(guān)知識(shí)并增強(qiáng)其出院后識(shí)別延遲并發(fā)癥的能力。

4 小結(jié)

對(duì)于兒童經(jīng)皮肝臟活檢術(shù)出血的管理,早期識(shí)別及預(yù)防是重中之重。本研究可為開(kāi)展肝臟活檢術(shù)的醫(yī)護(hù)人員提供循證依據(jù)。本文的局限性在于納入文獻(xiàn)多源于國(guó)外,由于人種及文化的差異,各機(jī)構(gòu)在既定證據(jù)的基礎(chǔ)上應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源、醫(yī)院決策者意見(jiàn)及當(dāng)?shù)卣哌x擇性使用。此外,目前關(guān)于兒童經(jīng)皮肝臟活檢方面的原始研究較少,未來(lái)可以進(jìn)一步探索。