基于主客體互倚模型的宮頸癌化療患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適和生活質(zhì)量的關(guān)系研究

白楊,馮憲凌,古鈺君,李曉柳

(1.河南省人民醫(yī)院 婦科,河南 鄭州 450003;2.河南大學(xué) 護理與健康學(xué)院,河南 開封 475000)

隨著宮頸癌篩查策略的不斷普及,發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1]。漫長的化療周期使患者承受身心壓力,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。配偶是患者最重要的社會支持來源,在疾病治療過程中也承受著心理負(fù)擔(dān)。癌癥作為“我們的疾病”,可影響夫妻間的溝通方式、角色和責(zé)任[2]?；橐稣{(diào)適是指夫妻彼此為達到和諧相互適應(yīng)的過程[3],其反映了在婚姻生活中夫妻應(yīng)對困難的能力,可有效促進婚姻質(zhì)量和家庭和諧。二元應(yīng)對[4]是在面對壓力事件時夫妻雙方的共同反應(yīng)與策略。研究[5]顯示,婚姻調(diào)適和二元應(yīng)對是提升宮頸癌患者生活質(zhì)量的重要因素。主客體互倚模型(actor-partner interdependence model,APIM)[6]認(rèn)為,個體的因變量不僅受到自身的影響,還會受客體的影響,此方法已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用。然而,目前研究關(guān)注宮頸癌患者個體,較少將患者及配偶作為整體分析夫妻間的交互影響。因此,本研究擬建立宮頸癌化療患者夫妻的APIM,明確患者夫妻在應(yīng)對癌癥的方式、婚姻調(diào)適及生活質(zhì)量的相互作用機制,為開展干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年8月至2022年9月,采用便利抽樣法選取鄭州市某三級甲等醫(yī)院婦科和腫瘤科住院治療的宮頸癌患者及配偶180對為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～59歲;(2)病理診斷為宮頸癌[7];(3)已婚且配偶健在;(4)處于化療期;(5)知曉病情且知情同意?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):(1)存在語言溝通和認(rèn)知功能障礙;(2)既往有心理障礙及精神病史者;(3)癌癥復(fù)發(fā)或合并其他重癥疾病的患者。配偶納入標(biāo)準(zhǔn):(1)知曉患者病情且能正常溝通與交流;(2)知情同意。配偶排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神疾病史;(2)合并全身各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。根據(jù)Castro Alves等[8]提出的樣本計算原則,樣本量取變量維度數(shù)的5～10倍,其中一般資料變量維度數(shù)共10項、生活質(zhì)量8個維度、二元應(yīng)對5個維度、婚姻調(diào)適4個維度,并考慮20%的無效問卷,樣本量不少于162。本研究最終確定樣本量180對夫妻。所有研究對象均了解研究目的自愿參加,并簽署知情同意書。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)[(2022)倫審第(140)號]。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計,包括社會人口學(xué)因素(如年齡、婚齡、子女?dāng)?shù)、文化程度、居住地、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費用支付方式、家庭平均月收入等)和疾病治療因素(如疾病分期、治療階段等)。

1.2.1.2 健康相關(guān)生命質(zhì)量量表(the short-form 36 health survey scale,SF-36) 由美國醫(yī)學(xué)中心健康研究所[9]研發(fā),李魯?shù)萚10]漢化,用于評價健康相關(guān)生活質(zhì)量。SF-36共36個條目,其中條目2為“評價研究對象在過去一年間的健康發(fā)展變化”,故不計入分。其余條目分屬于8個維度,分別為生理功能(10個條目)、生理職能(4個條目)、軀體疼痛(2個條目)、總體健康(5個條目)、生命活力(4個條目)、社會功能(2個條目)、情感職能(3個條目)、心理健康(5個條目)。根據(jù)各條目不同的權(quán)重,計算每個維度中條目積分之和,得到維度的原始得分,每維度原始分轉(zhuǎn)換獲得最終得分,轉(zhuǎn)化公式:最終得分=(實際得分—該維度最低分)/(該維度最高分—該維度最低分)×100%。各維度的總分均為100分,分?jǐn)?shù)越高表示生命質(zhì)量越好。本研究在宮頸癌患者及配偶人群中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.805、0.796。

1.2.1.3 二元應(yīng)對量表(dyadic coping inventory,DCI) 由Bodenmann等[11]研發(fā),Xu等[12]漢化,用于測量患者及配偶的二元應(yīng)對能力。DCI包括壓力溝通(8個條目)、相互支持(10個條目)、共同應(yīng)對(5個條目)、代辦應(yīng)對(4個條目)、消極應(yīng)對(8個條目)和應(yīng)對質(zhì)量評價(2個條目)6個維度。采用Likert 5級評分,從“極少”至“非常頻繁”依次計為1～5分,消極應(yīng)對條目反向計分,其中應(yīng)對質(zhì)量評價維度的2個條目不計入總分。總分35～175分,分?jǐn)?shù)越高表明積極的二元應(yīng)對越好,得分<111分,提示低于平均值;111～145分,提示在正常范圍內(nèi);得分>145分,提示高于平均水平。本研究在宮頸癌患者及配偶人群中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.908、0.912。

1.2.1.4 婚姻調(diào)適量表(Locke-Wollance marital adjustment test,LWMAT) 由Locke和Wollance編制[13],汪向東等[14]漢化,用于測定婦科癌癥患者夫妻的親密關(guān)系質(zhì)量。LWMAT包括情感表達(2個條目)、夫妻凝聚力(6個條目)、夫妻一致性(6個條目)及婚姻滿意度(1個條目)4個維度。量表各條目的賦值不同,條目12最低分為2分,其余條目最低分均為0分,最終相加計算總分,總分為2～158分。低于100分為婚姻失調(diào);>100分為婚姻調(diào)適良好。分值越高表明婚姻的親密關(guān)系質(zhì)量越高。本研究在宮頸癌患者及配偶人群中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.857、0.803。

1.2.2 資料收集 采用紙質(zhì)版問卷在患者住院期間15:00-17:30調(diào)查。先對2名護理在讀研究生進行流程、方法及調(diào)查過程中的注意事項等培訓(xùn)。調(diào)查時,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者及其配偶解釋調(diào)查的目的、意義及填寫方法。指導(dǎo)患者及其配偶分別獨立完成,由調(diào)查員當(dāng)場收回并核查是否漏填項目,以保證資料完整性。研究對象本人不能填寫問卷時,由調(diào)查員以詢問的方式代寫,用時不超過30 min。調(diào)查后,核查問卷完整性,對有明顯不符合填寫要求的予以剔除。本研究共發(fā)放400份問卷,有效問卷360份,有效回收率為90%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料 180例患者,年齡28～59歲,平均(48.76±9.38)歲;婚齡<5年占1.67%,5～10年占8.89%,11～20年占16.11%,>20年占73.33%;居住地為農(nóng)村占62.78%;小學(xué)及以下占66.11%;新農(nóng)村合作醫(yī)療占62.78%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險占22.22%,職工醫(yī)療保險占15%;子女?dāng)?shù)≥2個占78.33%;家庭月收入<3000元者占41.11%,3000～4999元占53.33%,≥5000 元占5.56%;在職患者占14.44%,非在職者占85.56%;疾病分期Ⅰ期占10%,Ⅱ期占17.78%,Ⅲ期占38.33%,Ⅳ期占33.89%;180例配偶年齡32～62歲,平均(52.94±9.75)歲;文化程度小學(xué)及以下占56.67%;務(wù)農(nóng)和工人占58.89%。

2.2 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量的評分 180名宮頸癌患者生活質(zhì)量總分為(406.75±71.06)分,處于較低水平;婚姻調(diào)適總分為(83.16±28.27)分,呈現(xiàn)婚姻失調(diào)狀態(tài);二元應(yīng)對總分為(106.88±26.05)分,低于平均值,說明二元應(yīng)對能力較差。180名配偶的生活質(zhì)量總分為(505.82±61.48)分,處于中等水平;婚姻調(diào)適總分為(92.82±23.69)分,呈現(xiàn)婚姻失調(diào)狀態(tài);二元應(yīng)對總分為(119.93±22.67)分,應(yīng)對水平在正常范圍內(nèi)。宮頸癌患者的二元應(yīng)對(t=5.32,P=0.027)、婚姻調(diào)適(t=3.58,P=0.045)與生活質(zhì)量得分(t=7.57,P=0.019)均低于其配偶,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,宮頸癌患者及配偶的二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量均呈正相關(guān)(均P<0.05),見表1。

表1 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(n=360,r)

2.4 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量的APIM分析 以宮頸癌患者及配偶的二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適為預(yù)測變量,生活質(zhì)量為結(jié)果變量,用極大似然估計法構(gòu)建主客體互倚模型,探討宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適和生活質(zhì)量的二元關(guān)系。結(jié)果顯示,χ2/df為1.376(<3),近似均方根誤差(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.043(<0.08),修正擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)為0.996,模型擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)為0.987,規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index,NFI)為0.979,比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)為0.997,塔克-劉易斯指數(shù)(Tucker-Lewis index,TLI)為0.987,均>0.90,提示模型擬合良好。

通過建立結(jié)構(gòu)方程模型檢驗患者夫妻的二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適對生活質(zhì)量的交互影響。妻子的二元應(yīng)對及婚姻調(diào)適可正向預(yù)測自身生活質(zhì)量(β=0.678、0.620,P<0.001),也能正向預(yù)測配偶生活質(zhì)量(β=0.620、0.597,P<0.001),說明妻子的二元應(yīng)對及婚姻調(diào)適對生活質(zhì)量的主客體效應(yīng)均顯著;丈夫的二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適可正向預(yù)測自身的生活質(zhì)量(β=0.650、0.640,P<0.001),也可正向預(yù)測其配偶的生活質(zhì)量(β=0.600、0.675,P<0.001),說明丈夫的二元應(yīng)對及婚姻調(diào)適對生活質(zhì)量的主客體效應(yīng)均顯著,見表2和圖1。

圖1 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量的APIM模型

表2 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量的主客體互倚模型結(jié)果

3 討論

3.1 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究中,宮頸癌患者的二元應(yīng)對得分低于平均值,說明二元應(yīng)對能力較差。而配偶的二元應(yīng)對水平在正常范圍內(nèi),明顯優(yōu)于患者。分析原因,這可能與性別角色特點有關(guān),男性在應(yīng)對中注重問題解決,而女性則更多注重情感,關(guān)注他人的情緒。在疾病治療過程中,配偶采用積極的應(yīng)對措施,對患者給予了更多的包容、理解和尊重;而患者因疾病影響,不但要承受疾病痛苦、愈后未知的恐懼等,而且要承擔(dān)起家庭角色和社會角色的調(diào)整,因此表現(xiàn)出消極的應(yīng)對方式[15]。在臨床中,醫(yī)護人員應(yīng)主動關(guān)注并了解宮頸癌患者的心理壓力,給予相關(guān)知識宣教,幫助患者夫妻共同積極應(yīng)對,促進對癌癥了解、接受和適應(yīng)。

本研究中,宮頸癌患者夫妻的婚姻調(diào)適均呈現(xiàn)婚姻失調(diào)狀態(tài),患者出現(xiàn)婚姻失調(diào)狀態(tài)這可能與手術(shù)切除生殖器官,使患者生育功能喪失、性功能損傷以及面臨絕經(jīng)期癥狀等,產(chǎn)生自卑感,導(dǎo)致其在感情中處于焦慮抑郁狀態(tài)等有關(guān)。而配偶婚姻調(diào)適得分高于患者,這與韓雪等[16]研究結(jié)果一致,這可能與宮頸癌患者夫妻在面對疾病時,所感受的心理壓力程度和采取的應(yīng)對策略不同有關(guān)。在癌癥治療中患者較配偶承擔(dān)了更大的生活經(jīng)濟壓力,而出現(xiàn)婚姻失調(diào)狀態(tài)。因此,護理人員需制訂積極的干預(yù)措施,緩解宮頸癌患者及配偶的壓力,加強患者夫妻的溝通,從而提高婚姻質(zhì)量。本研究中宮頸癌患者生活質(zhì)量得分明顯低于配偶生活質(zhì)量得分。究其原因,可能是患者在確診后,生活重點轉(zhuǎn)移至醫(yī)院,與社會相對隔離,且因治療過程產(chǎn)生的癥狀困擾和身心問題,極易影響生活質(zhì)量[17]。然而,受中國傳統(tǒng)夫妻文化的影響,配偶作為癌癥患者的主要照顧者,也承擔(dān)著繁重的照顧任務(wù)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),其負(fù)擔(dān)狀況也會降低自身的生活質(zhì)量。因此,應(yīng)關(guān)注宮頸癌患者夫妻的身心健康狀況,重視其生活質(zhì)量的評價,積極采取干預(yù)措施,以提高癌癥患者夫妻的生活質(zhì)量。

3.2 宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適和生活質(zhì)量的主客體效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示,宮頸癌患者夫妻間有明顯的主體效應(yīng)和客體效應(yīng)。在主體效應(yīng)方面,宮頸癌患者及配偶的二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適和自身生活質(zhì)量均呈正相關(guān)。這與以往研究[18]結(jié)果一致,宮頸癌患者夫妻在面對癌癥時,采取積極應(yīng)對方式,如共同應(yīng)對、壓力溝通和相互支持,可有效緩解患者及配偶的心理壓力和心理困擾,提高生活質(zhì)量。消極的二元應(yīng)對可增加患者及配偶的身心負(fù)擔(dān),影響夫妻關(guān)系,從而降低生活質(zhì)量?；橐稣{(diào)適對婚姻幸福感和夫妻間的生活質(zhì)量水平起著重要的作用,可使宮頸癌患者夫妻在面臨疾病壓力時共同應(yīng)對,通過與伴侶坦誠交流,增強夫妻間信任、支持和凝聚力,進而改善生活質(zhì)量。因此,應(yīng)鼓勵宮頸癌患者夫妻加強情感交流與互動,幫助其緩解不良情緒,以改善夫妻間的二元應(yīng)對方式,提高婚姻調(diào)適水平。

在客體效應(yīng)方面,宮頸癌患者夫妻的二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適也會影響配偶的生活質(zhì)量。這與Brand?o等[19]研究結(jié)果一致,分析原因,配偶作為宮頸癌患者最重要的照顧者和支持來源,在癌癥治療協(xié)商、人際情感支持和后勤護理協(xié)調(diào)等工作中,其積極應(yīng)對方式和婚姻調(diào)適水平可為患者提供情感和實踐支持,影響患者身心健康。而在化療期,宮頸癌患者的積極應(yīng)對方式和良好心態(tài),可有效改善夫妻間的親密關(guān)系。同樣夫妻中一方感受到另一方幫助時,會對其產(chǎn)生共情心理,愿意為之承擔(dān)一部分壓力,這種彼此雙向影響在一定程度上可增進夫妻感情,進而改善夫妻生活質(zhì)量。宮頸癌治療是夫妻共同面臨的問題,需夫妻間在疾病應(yīng)對過程中相互依賴、在相處過程中相互幫助,以共同應(yīng)對壓力和負(fù)性情緒。因此,在今后研究中要從夫妻積極二元應(yīng)對的視角出發(fā),開展有針對性的干預(yù)措施以提高宮頸癌患者及配偶的二元應(yīng)對水平,引導(dǎo)患者夫妻采取積極有效的溝通與交流方式,緩解夫妻雙方壓力和負(fù)性情緒,改善夫妻婚姻關(guān)系,進而提升生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究采用主客體效應(yīng)模型探討宮頸癌化療患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適與生活質(zhì)量的關(guān)系,結(jié)果證實了患者夫妻的生活質(zhì)量受主體和客體二元應(yīng)對和婚姻調(diào)適的影響,提示醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注宮頸癌患者夫妻間的二元交互作用,為后期制訂個性化的干預(yù)措施做準(zhǔn)備。本研究為橫斷面調(diào)查,未能直接證實不同疾病階段宮頸癌患者夫妻二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適和生活質(zhì)量之間的因果關(guān)系,今后可開展縱向研究,進一步探討不同疾病階段變量間的動態(tài)變化及作用機制。