孕產(chǎn)婦和助產(chǎn)士參與連續(xù)性群組式護理模式的應(yīng)用和體驗

文永霞,周蓉,張彩虹,李敏香,郭洪花

(1.海南醫(yī)學(xué)院 國際護理學(xué)院,海南 ?？?571199;2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 護理部,海南 ?？?570311)

目前,我國圍產(chǎn)期保健服務(wù)仍沿用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生物模式,主要表現(xiàn)為由產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后分段服務(wù),重心在于母嬰疾病篩查和治療,對孕婦的社會支持作用有限,導(dǎo)致了孕婦健康教育與產(chǎn)前檢查分離,產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后連續(xù)性服務(wù)脫節(jié),難以滿足孕婦多元化、個性化、連續(xù)性服務(wù)的需求[1]。群組式護理(centering pregnancy,CP)是一種以妊娠為中心的產(chǎn)前集體保健模式[2],其將8～12名孕周相近的孕婦及其家屬劃分為1個小組,進(jìn)行評估、教育和提供支持以改善妊娠結(jié)局[3]。該模式融合了產(chǎn)前檢查、健康教育、社會支持,可彌補產(chǎn)前檢查與健康教育分離的不足[4]。CP雖已廣泛應(yīng)用于美國、澳大利亞、加拿大等國家,并取得改善妊娠結(jié)局、促進(jìn)孕期管理等成效[1,4-6],但該模式連續(xù)應(yīng)用于圍產(chǎn)期保健的研究較少,本團隊前期研究將連續(xù)性CP應(yīng)用于孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健,結(jié)果顯示其提高了孕產(chǎn)婦的自我效能,降低了非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[6]。本研究旨在了解孕產(chǎn)婦及助產(chǎn)士參與連續(xù)性CP的體驗,從質(zhì)性研究的角度進(jìn)一步探索該模式的應(yīng)用效果,為后續(xù)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年7-12月,采用便利抽樣法選取在海南省某三級甲等醫(yī)院建檔并規(guī)律產(chǎn)檢、孕周為30～32周的144名孕婦為研究對象。采用隨機數(shù)字表和信封法隨機分為干預(yù)組和對照組,每組各72名。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單活胎妊娠且年齡18～35歲的初產(chǎn)婦;(2)無剖宮產(chǎn)指征;(3)家屬能夠陪同參與CP活動。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神障礙或溝通障礙者;(2)有妊娠合并癥或并發(fā)癥的孕婦;(3)高危孕婦;(4)孕產(chǎn)史異常者。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查通過(HYLL-2020-54)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的圍產(chǎn)期保健模式,產(chǎn)前給予常規(guī)產(chǎn)前檢查、健康宣教;產(chǎn)時助產(chǎn)士鼓勵孕婦自主決定分娩方式,鼓勵家屬進(jìn)行陪伴,指導(dǎo)其呼吸減痛技巧和正確使用腹壓,在孩子出生后及時指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng);產(chǎn)后為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后母嬰護理相關(guān)知識。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上采用CP 。

1.2.2.1 CP的活動主題 結(jié)合文獻(xiàn)檢索、Delphi專家咨詢法自制調(diào)查表,對?？谑?00名孕產(chǎn)婦進(jìn)行群組式護理需求現(xiàn)狀調(diào)查,將調(diào)查結(jié)果中需求程度最高的6個條目作為CP的討論主題,見表1。

表1 需求程度最高的6個主題

1.2.2.2 CP的具體實施內(nèi)容 將干預(yù)組的72名孕婦按照孕周接近(孕周相差<7 d)的原則,劃分為6個CP小組,每個CP小組由12名孕婦及其家屬組成,并建立微信群。產(chǎn)前助產(chǎn)士利用醫(yī)院的孕婦學(xué)校平臺,基于孕婦的產(chǎn)檢時間,分別在30、32、34、36、37、38周時開展CP活動,120 min/次。線下活動時充分賦權(quán)孕婦和家屬發(fā)表看法、分享經(jīng)驗,線上提供微信網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí),定期在微信群里引出相關(guān)話題,鼓勵每位孕婦積極反饋個人感受與疑慮。產(chǎn)時助產(chǎn)士在微信群中引導(dǎo)孕婦同伴和家屬鼓勵、支持正在分娩的婦女,使其感受來自同伴陪伴和支持的力量。產(chǎn)后42 d開展1次線上CP活動,再次加深和維護小組成員的信任與支持關(guān)系,此后通過微信群進(jìn)行延續(xù)性討論。

1.2.2.3 CP活動的質(zhì)量控制 為提高孕產(chǎn)婦的依從性和參與率,助產(chǎn)士在CP開展前1周會與小組成員確定活動的時間、地點和活動主題,并提前為其安排產(chǎn)檢相關(guān)事宜,減少產(chǎn)檢排隊時間,以盡量保證全部成員參與。允許1～2人缺席,但缺席者仍要通過微信群與其他成員討論,助產(chǎn)士會通過提問、獎勵、打卡和測試的方式促進(jìn)孕婦的線上參與度和評價線上學(xué)習(xí)效果。要求每名成員至少參與4次線下CP活動。此外,線下通過設(shè)置角色扮演、模型模擬等環(huán)節(jié),線上定期推送有趣的學(xué)習(xí)小視頻,以增加CP活動的趣味性,提高孕婦的積極性。為培育和維持CP的群組關(guān)系,CP小組成員在干預(yù)期間不變動。CP通過邀請有經(jīng)驗的孕產(chǎn)婦分享解決圍產(chǎn)期問題的經(jīng)驗,鼓勵互相交流和分享,不斷培養(yǎng)和促進(jìn)孕產(chǎn)婦、家屬和助產(chǎn)士之間的信任感。針對個人問題助產(chǎn)士會予以耐心解釋,以提升孕產(chǎn)婦參與CP的獲益感。

1.3 效果評價 干預(yù)結(jié)束后通過半結(jié)構(gòu)訪談評價該模式的應(yīng)用效果。采用目的抽樣法選取干預(yù)組的15名孕產(chǎn)婦(C1～C15)和實施干預(yù)的3名助產(chǎn)士(H1～H3)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談,見表2。向訪談對象介紹研究內(nèi)容和目的,提前與其預(yù)約訪談時間和地點,經(jīng)允許后全程錄音,并用紙筆記錄非語言表達(dá)。時間為30～45 min。孕產(chǎn)婦訪談提綱:(1)參加CP時您是什么樣的感受?(2)您參與期間印象最深刻的是什么?(3)您對CP有什么看法?(4)參與CP期間您的家人、孕婦同伴、助產(chǎn)士或其他人對您有哪些影響?(5)您的家人對CP有什么看法?助產(chǎn)士訪談提綱:(1)談?wù)勀鷮﹂_展CP活動的感受?(2)CP開展前您想過會出現(xiàn)困難或阻礙嗎?(3)實際遇到困難了嗎?哪些困難?您是如何解決的?訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由雙人分別獨立轉(zhuǎn)錄訪談資料,采用Colaizzi 7步分析法[7]進(jìn)行分析,如有分歧,經(jīng)第三人討論后決定。

表2 訪談對象的基本資料(n=18)

2 結(jié)果

2.1 獲得成長

2.1.1 同伴關(guān)系的成長 CP加深了孕產(chǎn)婦與同伴的情感溝通,促使同伴關(guān)系由陌生、警覺逐漸成長為舒適關(guān)系,為其構(gòu)建了一個穩(wěn)固且舒適的人際關(guān)系圈。C12:“之前我和大家并不熟,也不和大家交流,參加后大家交流逐漸變多,慢慢地就有感情了?！盚1:“這種群組關(guān)系使她們彼此聯(lián)系更緊密?！?/p>

2.1.2 護患關(guān)系的成長 CP提高了孕產(chǎn)婦的專業(yè)情感支持度,促進(jìn)了護患關(guān)系的和諧發(fā)展。受訪者表示在CP活動中助產(chǎn)士的連續(xù)性陪伴,讓其感受到了被關(guān)注、被重視。C1:“產(chǎn)前告訴我很多知識,生產(chǎn)過程中遇到問題,她也會解答,產(chǎn)后還專門來看我,能感覺到她很關(guān)注我。”H3:“她們把我當(dāng)成最信任的人,在拿不定主意的時候會讓我?guī)兔⒖家庖?。?/p>

2.1.3 父親角色的成長 CP同時關(guān)注了孕產(chǎn)婦與配偶,為配偶提前進(jìn)入父親角色提供了良好契機。本研究中的12名孕產(chǎn)婦在參與CP期間都是丈夫陪伴,均表示通過參加CP,配偶的育兒知識和技能得到了成長,對圍產(chǎn)期照顧自己和嬰兒有很大的幫助。C11:“要是沒有這個(CP)的話,可能生完孩子,他都沒有意識到要當(dāng)爸爸了?！盋3:“其實他跟我一樣,剛開始焦慮,不懂怎么做,參加后他就懂了?！?/p>

2.2 觸發(fā)團隊力量

2.2.1 形成團隊凝聚力 CP強調(diào)關(guān)注孕產(chǎn)婦的精神壓力和情感需求,同伴間形成較強的團隊凝聚力,強化了彼此的生育應(yīng)對能力。C8:“分娩時大家在微信群里鼓勵我,給我加油,我很開心,感覺我不是一個人在面對?！盚1:“她們會在微信里給待產(chǎn)產(chǎn)婦加油,讓產(chǎn)婦感覺不是一個人在戰(zhàn)斗?！?/p>

2.2.2 發(fā)揮團隊影響力 受訪者表示參與CP會受到團隊影響,當(dāng)發(fā)現(xiàn)自身無法達(dá)到與同伴一樣的良好結(jié)局時,會自省并調(diào)適自我行為,以獲得與同伴一樣的結(jié)局。C7:“產(chǎn)后我奶水不足,想放棄母乳喂養(yǎng),有個孕媽奶水比我還少,但她仍堅持,我就感覺我也能。”H2:“她們每次都會分享經(jīng)歷,然后相互學(xué)習(xí)?！?/p>

2.3 重新定義助產(chǎn)士角色 CP促使孕產(chǎn)婦和助產(chǎn)士重新定義了助產(chǎn)士角色,意識到助產(chǎn)士不僅是提供保健指導(dǎo)的專業(yè)人士,還是孕產(chǎn)婦戰(zhàn)勝困境的心理支柱。C15:“對助產(chǎn)士有了一個新的理解。”H3:“孕媽們覺得只有我在,她們才可以堅持(自己的決定)?！?/p>

2.4 困境與挑戰(zhàn)

2.4.1 時間協(xié)調(diào)的挑戰(zhàn) CP的開展受孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢時間、時長的影響較大。H1:“大家產(chǎn)檢時間長短不一,只能等她們產(chǎn)檢完再加入,就有人錯過前面的東西。效果最好的是有兩組,因為她們都有足夠時間參加?！?/p>

2.4.2 接受能力的差異 CP的開展受孕產(chǎn)婦接受能力差異的影響,文化程度的不同導(dǎo)致CP組員的接受能力存在差異,限制了彼此交流。H2:“組員在學(xué)習(xí)這些東西時接受程度有差異,學(xué)歷高的人不喜歡跟學(xué)歷低的人交流,可能關(guān)注問題的點不一樣,她們討論的點也不一樣?！?/p>

2.4.3 產(chǎn)時丈夫角色的缺失 受醫(yī)院條件限制,CP中配偶以發(fā)信息代替進(jìn)產(chǎn)房陪產(chǎn),該行為產(chǎn)生的效益較弱。H3:“我覺得分娩期沒有很好地體現(xiàn)丈夫的作用,因為丈夫不能陪產(chǎn),只能發(fā)信息安慰。但實際上在分娩的時候,她(產(chǎn)婦)不想看見丈夫的信息。有孕婦就說要她丈夫有什么用?！?/p>

2.4.4 助產(chǎn)士的“無力感” 在問及CP實施的困境和挑戰(zhàn)時,助產(chǎn)士指出現(xiàn)有體制并不能為助產(chǎn)士提供有力支持。H2:“這些(臨床管理者)支持表現(xiàn)是言語上的,實際上并不能幫助到我什么,所以有時我覺得很無力?！?/p>

3 討論

3.1 CP中的“成長”完善了孕產(chǎn)婦社會支持系統(tǒng) 圍產(chǎn)期女性除了發(fā)生生理重大變化,其社會心理也會經(jīng)歷挑戰(zhàn),社會支持被視為是孕產(chǎn)婦社會心理健康的最強預(yù)測因素之一[8]。本研究發(fā)現(xiàn),孕產(chǎn)婦、配偶、助產(chǎn)士在CP中的關(guān)系成長,能夠進(jìn)一步完善其社會支持系統(tǒng),使孕產(chǎn)婦同時獲得來自助產(chǎn)士、家屬和同伴的支持。Negron等[8]研究顯示,大多數(shù)孕產(chǎn)婦認(rèn)為專業(yè)衛(wèi)生系統(tǒng)支持是必要的,但不足以幫助她們度過圍產(chǎn)期,非專業(yè)持續(xù)性支持(如家人和朋友)至關(guān)重要。本研究也顯示,連續(xù)性CP能夠為孕產(chǎn)婦提供同伴支持平臺。同組孕產(chǎn)婦通過相互激勵和經(jīng)驗分享,促進(jìn)了同伴關(guān)系成長,形成穩(wěn)固的支持性關(guān)系,這與Dai等[3]的研究結(jié)果一致。在CP中孕產(chǎn)婦個人健康管理意識和行為能夠受到同伴影響,發(fā)生積極的改變,如增加自然分娩和母乳喂養(yǎng)的自我效能。但Moon等[9]發(fā)現(xiàn),部分孕產(chǎn)婦在與同伴互動時,可能會受到同伴負(fù)面影響,如與同伴分娩方式、體重管理、育兒效率等對比而產(chǎn)生的不足感。提示未來需進(jìn)一步探討同伴支持對CP的促進(jìn)和障礙作用,以使孕產(chǎn)婦在CP中最大限度獲益。通過訪談發(fā)現(xiàn),CP能幫助孕產(chǎn)婦和家屬共建生育認(rèn)知體系,減少因認(rèn)知偏差而產(chǎn)生的家庭矛盾和沖突,構(gòu)建舒適家庭支持性關(guān)系,減輕了孕產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)。CP以充分授權(quán)、互動式教學(xué)方式幫助了父親角色成長,使配偶提前掌握圍產(chǎn)期母嬰照護知識與技能,與孕產(chǎn)婦在母嬰護理方面達(dá)成共識,更能夠給予孕產(chǎn)婦優(yōu)質(zhì)的生活照護和情感支持,這與周臨等[10]的研究結(jié)果一致。在傳統(tǒng)模式中,孕產(chǎn)婦可獲得的專業(yè)支持非常有限,保健利用率較低。Negron等[8]提出,CP中孕產(chǎn)婦對專業(yè)支持的感知,能影響其遇到挑戰(zhàn)時尋求幫助的能力。本研究同樣發(fā)現(xiàn),助產(chǎn)士借助CP將保健服務(wù)貫穿于整個圍產(chǎn)期,使孕產(chǎn)婦感受到持續(xù)性專業(yè)支持,有助于緩解孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前焦慮、分娩恐懼和產(chǎn)后育兒壓力。

3.2 連續(xù)性CP促進(jìn)了助產(chǎn)士的角色定位與認(rèn)同 當(dāng)前我國助產(chǎn)士工作多局限于產(chǎn)房,雖然助產(chǎn)士門診、孕婦學(xué)校的開設(shè),使其工作得到了延伸,但其工作內(nèi)容又與產(chǎn)科醫(yī)生、護士存在交叉,職責(zé)邊界不清導(dǎo)致其角色定位模糊[11];同時,助產(chǎn)士長期高負(fù)荷、高強度、高情感消耗的工作,極易引發(fā)其共情疲勞、職業(yè)認(rèn)同感降低等一系列問題[12]。本研究發(fā)現(xiàn),助產(chǎn)士在CP中獲得了孕產(chǎn)婦認(rèn)可,增加了助產(chǎn)士的個人滿足感和職業(yè)獲益感,促使其重新審視自我角色而產(chǎn)生積極認(rèn)知,為強化助產(chǎn)士的自我職業(yè)認(rèn)同、明確其角色定位提供了有利的契機。Wiseman等[13]強調(diào),助產(chǎn)士在CP中獲得的情感滿足能促進(jìn)CP的可持續(xù)推廣。由此,連續(xù)性CP在促進(jìn)助產(chǎn)士角色定位與認(rèn)同方面的作用將是未來探索方向。

3.3 助產(chǎn)士的組織支持亟待進(jìn)一步研究 Heredia-Pi等[14]指出,CP開展關(guān)鍵是有領(lǐng)導(dǎo)的支持和固定的助產(chǎn)士人力資源。雖然研究[15]表明,CP較其他模式具有顯著優(yōu)勢,但至今CP仍不是我國圍產(chǎn)期保健的主要模式,這可能受我國生育人口基數(shù)大、產(chǎn)科人力資源相對匱乏的影響。本研究中助產(chǎn)士也強調(diào)缺乏管理者支持及實施人員不足,導(dǎo)致不能依據(jù)孕產(chǎn)婦文化程度進(jìn)行細(xì)化管理,無法充分發(fā)揮社會支持作用,繼而阻礙了該模式的進(jìn)一步發(fā)展。提示未來研究可進(jìn)一步探討組織支持對CP的影響,以推動CP的可持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

CP通過促進(jìn)孕產(chǎn)婦、配偶及助產(chǎn)士間關(guān)系的成長為孕產(chǎn)婦提供了多元的社會支持。CP團隊力量促進(jìn)了孕產(chǎn)婦的身心健康、家庭穩(wěn)定以及助產(chǎn)士角色定位和認(rèn)同,但其推廣應(yīng)用仍需相應(yīng)的組織管理支持;同時,本研究并未對孕產(chǎn)婦家屬進(jìn)行訪談,提示后續(xù)研究可探索家屬的體驗,以促進(jìn)連續(xù)性CP的發(fā)展。