基于數(shù)據(jù)挖掘分析方祝元治療心悸的用藥規(guī)律

王慧惠 彭 遠(yuǎn)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

心悸是指由各種原因引起的以心中悸動不安、劇烈跳動、無法自控為主要表現(xiàn)的一類病證，時有胸悶、氣短、眩暈等表現(xiàn)。其中多由情緒刺激誘發(fā)，呈陣發(fā)性，可自行緩解者稱為驚悸；因器質(zhì)性疾病引發(fā)，持續(xù)難緩者稱為怔忡[1]。西醫(yī)學(xué)中的心律失常、心力衰竭、心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎等以心悸為主要表現(xiàn)者均可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。中醫(yī)治療心悸歷史悠久，《傷寒論》曰：“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，首次明確心悸的病名，并開創(chuàng)中醫(yī)辨證論治心悸之先河；《諸病源候論》《四圣心源》等傳承發(fā)展張仲景論治心悸之法，并進(jìn)一步闡述了心悸的發(fā)病根源、致病機(jī)理、次證變證及愈后轉(zhuǎn)歸等，為后世中醫(yī)診治心悸奠定了理論基礎(chǔ)。

方祝元教授為國家中醫(yī)藥管理局首屆“岐黃學(xué)者”，全國第七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，潛心中西醫(yī)結(jié)合診治心系疾病30余年，學(xué)驗俱豐。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。本文通過收集整理方教授治療心悸的醫(yī)案資料，對其治療心悸之用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘，并基于此探索其診療心悸之經(jīng)驗，分享如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所有醫(yī)案資料均來源于2021年1月至2022年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院方祝元教授門診明確中醫(yī)診斷為心悸的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)：心血管分冊》[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)；有復(fù)診醫(yī)案且療效肯定；醫(yī)案資料記錄完整，包含就診時間、姓名、性別、年齡、中醫(yī)診斷、現(xiàn)病史、既往史、舌苔脈象、中藥處方等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神疾病者；非單純服用中藥湯劑者，如聯(lián)合服用西藥、中成藥等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 藥物組成完全相同的2張中藥處方只保留1張。

1.6 規(guī)范化處理與資料錄入 將符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案資料中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。根據(jù)《中華人民共和國藥典》[4]和《中藥學(xué)》[5]統(tǒng)一中藥名稱，如醋五味子規(guī)范為五味子，烏梅肉規(guī)范為烏梅，失笑散規(guī)范為蒲黃和五靈脂。對炮制后性、味、歸經(jīng)有所改變的中藥，如甘草與炙甘草、黃芪與炙黃芪分別按2種中藥統(tǒng)計。以《中藥學(xué)》[5]的功效類別規(guī)范所有中藥的功效，依據(jù)《中華人民共和國藥典》[4]規(guī)范所有中藥的性、味、歸經(jīng)，藥性中大熱統(tǒng)一為熱，微溫統(tǒng)一為溫，微涼統(tǒng)一為涼，微寒、大寒統(tǒng)一為寒。

所有處方中藥資料采用雙人錄入法，使用Excel 2019軟件建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0）統(tǒng)計中藥使用頻次，運(yùn)用Excel 2019建立中藥功效類別及性、味、歸經(jīng)數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用SPSS Statistic 26.0軟件對高頻中藥進(jìn)行聚類分析，借助SPSS Modeler 18.0軟件對核心中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并運(yùn)用Cytoscape 3.9.1軟件對關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果進(jìn)行可視化繪圖。

2 研究結(jié)果

共納入病案診次562次，涉及患者194例、中藥處方562首、中藥220種。

2.1 方祝元診治心悸醫(yī)案中醫(yī)證型統(tǒng)計 562診次心悸患者的中醫(yī)證型主要有3類，分別為氣陰兩虛型283診次（占比50.36%）、氣虛血瘀型214診次（占比38.08%）、痰瘀互結(jié)型45診次（占比8.01%），另有其他證型20診次（占比3.56%）。

2.2 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥頻次統(tǒng)計 納入的562首中藥處方，包含中藥220種，累計使用頻次11 221次。其中使用頻次≥100次的中藥有23味，使用頻率大于80%的共有12味，依次是百合、黨參、紅景天、五味子、麥冬、絞股藍(lán)、玉竹、丹參、牡丹皮、莪術(shù)、黃芪、炙黃芪。使用頻次排名前30位的中藥列表見表1。

表1 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥使用頻次及頻率分析（頻次排名前30）

2.3 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥功效統(tǒng)計 220味中藥按功效類別歸類共計18類，累計使用頻次為11 221次。按使用頻次排序列表見表2。統(tǒng)計結(jié)果表明，方教授治療心悸的中藥以補(bǔ)虛類為主，配伍活血化瘀藥、清熱藥、安神藥等。

表2 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥功效類別分析

2.4 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥性、味、歸經(jīng)統(tǒng)計 220 種中藥，藥性累計使用頻次為11 221次，藥味累計使用頻次為16 554 次，歸經(jīng)累計使用頻次為28 587 次，按性、味、歸經(jīng)分類統(tǒng)計結(jié)果見表3、表4、表5。

表3 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥藥性分析

表4 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥藥味分析

表5 方祝元診治心悸醫(yī)案中藥歸經(jīng)分析

2.5 方祝元診治心悸醫(yī)案高頻中藥聚類分析 運(yùn)用SPSS Statistic 26.0對使用頻次前30位的高頻中藥進(jìn)行聚類分析，距離類型選擇歐式距離，聚類方法選擇最長距離法，并繪制聚類分析樹狀圖，見圖1。以截距≥15劃分可將高頻中藥分為6類。第1類：蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、酸棗仁、姜黃、瓜蔞皮；第2類：山楂、六神曲、陳皮、法半夏；第3類：黃精、川牛膝；第4類：合歡皮、首烏藤；第5類：黃芪、炙黃芪、牡丹皮、莪術(shù)、紅景天、絞股藍(lán)、黨參、麥冬、玉竹、丹參、五味子、百合；第6類：甘草、炙甘草、白芍、桂枝。

圖1 方祝元治療心悸醫(yī)案高頻中藥（使用頻次排名前30）聚類圖

2.6 方祝元診治心悸醫(yī)案核心中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將使用頻率大于80%的12味高頻中藥確定為核心中藥。運(yùn)用Excel 2019的查找、替換功能分析562首中藥處方使用核心中藥的情況：即處方中使用該中藥標(biāo)記為數(shù)字1，未使用該中藥標(biāo)記為數(shù)字0，建立核心中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析數(shù)據(jù)庫。將數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0，運(yùn)用Apriori算法對核心中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥80%，置信度≥95%，提升度≥1，最大前項數(shù)為3，挖掘核心中藥潛在的關(guān)聯(lián)組合，詳見表6、表7、表8。同時運(yùn)用Cytoscape 3.9.1繪制核心中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則可視化網(wǎng)絡(luò)圖，圖中連線越粗代表關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，見圖2。

圖2 方祝元診治心悸醫(yī)案核心中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則關(guān)系圖

表6 方祝元診治心悸醫(yī)案核心中藥二項關(guān)聯(lián)表（置信度排名前10位）

表7 方祝元診治心悸醫(yī)案核心中藥三項關(guān)聯(lián)表

表8 方祝元診治心悸醫(yī)案核心中藥四項關(guān)聯(lián)表

3 討論

本研究整理方祝元教授治療心悸的醫(yī)案，對醫(yī)案中的中藥處方進(jìn)行挖掘分析，發(fā)現(xiàn)方教授治療心悸用藥以甘溫、苦寒為主，多歸肺、脾、心經(jīng)，多選擇補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥。通過聚類分析將高頻中藥分為6類：第1類為蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、酸棗仁、姜黃、瓜蔞皮，均為方教授治療心悸的常用藥；第2類為山楂、六神曲、陳皮、法半夏，是理氣健脾、顧護(hù)脾胃常用藥；第3類為黃精、川牛膝，黃精善補(bǔ)脾肺腎三臟之陰，川牛膝善引血下行，是方教授治療心系疾病常用藥對；第4類為合歡皮、首烏藤，是疏肝解郁、養(yǎng)心安神常用藥對；第5類為黃芪、炙黃芪、牡丹皮、莪術(shù)、紅景天、絞股藍(lán)、黨參、麥冬、玉竹、丹參、五味子、百合，是治療心悸的核心中藥；第6類為甘草、炙甘草、白芍、桂枝，是調(diào)和營衛(wèi)、復(fù)脈定悸的經(jīng)典用藥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心悸多虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜，氣血陰陽虧虛、心失所養(yǎng)是為虛，痰瘀互結(jié)、郁而化火、心脈瘀滯是為實(shí)，病理因素主要涉及虛、痰、火、瘀等。方教授結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗，提出心悸的發(fā)病原因有三：一因心氣虧虛，血行不利；二因心血不足，心失濡養(yǎng)；三因痰瘀搏結(jié)，阻塞脈道[6]。方教授認(rèn)為，心悸的根本在于心之氣血陰陽，核心病機(jī)是氣虛血瘀，心悸的病位雖在心，但與五臟六腑關(guān)系密切，治療心悸當(dāng)遵從中醫(yī)整體觀，注重臟腑同調(diào)，總結(jié)出益氣活血、調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)心安神、健脾和胃、疏肝理氣五大治則。

3.1 益氣活血為根本大法 心為五臟六腑之大主，主血脈?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸靶闹魃碇}?！毙闹餮?，即心氣充沛，推動血液輸布全身，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)；心主脈，即心氣充足，規(guī)律地調(diào)控心臟搏動和脈道舒縮，使脈道充盈、通利。氣為血之帥，血為氣之母，血載氣行，氣助血行，氣血互根互用，同行脈道。若心氣虧虛，則血行不暢，致心脈瘀阻，心悸遂發(fā)；瘀久化火，灼傷氣津，可致氣陰兩虛、瘀熱搏結(jié)。方教授從心悸氣虛血瘀之病機(jī)出發(fā)，提出以益氣活血法治療心悸。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果表明，方教授治療心悸的核心中藥是百合、黨參、紅景天、五味子、麥冬、絞股藍(lán)、玉竹、丹參、牡丹皮、莪術(shù)、黃芪、炙黃芪，恰為方教授之經(jīng)驗方——益氣活血方，全方具有益氣活血、養(yǎng)陰清熱之功效。方中黨參、麥冬、五味子，功同生脈飲，以黨參易人參，藥性平和，氣陰雙補(bǔ)而不傷陰；配伍生炙黃芪、百合、玉竹，心肺同補(bǔ)，增強(qiáng)氣陰雙補(bǔ)之效；丹參、牡丹皮、莪術(shù)同用，清熱涼血、活血化瘀，以通利脈道；佐以紅景天、絞股藍(lán)，氣陰雙補(bǔ)、養(yǎng)心安神[7-8]。方教授還強(qiáng)調(diào)，血不利則為水，臨證常配伍川牛膝，以引血下行。

3.2 調(diào)和營衛(wèi)以益心之氣血 《難經(jīng)集注》[9]曰：“心者，榮衛(wèi)之本?！睜I衛(wèi)之氣充足，則營血化生有源，脈道充盈；營衛(wèi)之氣運(yùn)行貫通，氣血陰陽方能平衡?！峨y經(jīng)·十四難》[10]曰：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，提出以“調(diào)和營衛(wèi)”之法治療心系疾病。衛(wèi)氣營血化生于水谷精微，其清者化為營血行于脈內(nèi)，輸布全身以營養(yǎng)人體，其濁者化為衛(wèi)氣行于脈外，周行人體而固護(hù)肌體，營血衛(wèi)氣，各司其職，互根互用。高頻中藥聚類分析結(jié)果顯示，方教授善用生炙甘草配伍桂枝、白芍治療心悸。甘草味甘性平，可補(bǔ)益脾胃、調(diào)和陰陽；桂枝味辛性溫，可辛溫解表、溫通心陽；白芍味酸苦、性微寒，可滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益營陰。生甘草與桂枝配伍，取意桂枝湯，是以溫補(bǔ)心陽；炙甘草配伍桂枝，取意炙甘草湯，是以益氣養(yǎng)血復(fù)脈；生炙甘草與白芍合用，酸甘化陰以養(yǎng)心陰、益心氣；桂枝配伍白芍以調(diào)和營衛(wèi)。四藥共奏益氣復(fù)脈定悸之功。

3.3 養(yǎng)心安神以寧神明之心 心者，君主之官，神明之所居。《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。是謂五臟所藏?！眹t(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為，心所藏之神明，即人的神、魄、魂、意、志五種精神意識活動，雖分屬五臟但統(tǒng)攝于心[11]。心悸一般病程遷延日久，病癥反復(fù)難愈，心悸患者多受病情困擾，致情志不暢、心神不安，更致心悸加重。方教授認(rèn)為，神不安則心不寧，提出治療心悸當(dāng)兼顧神明之心，是以形神共治、雙心同調(diào)。特別是心臟起搏器植入術(shù)、埋藏式心臟復(fù)律除顫器安置術(shù)等術(shù)后的患者，因不良情志刺激可致心中有悸、心膽氣虛，治當(dāng)益氣養(yǎng)血、安神定志。高頻中藥聚類分析結(jié)果顯示，方教授臨證常用合歡皮配伍首烏藤以解郁安神，酸棗仁配伍當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血。此外，方教授臨證還常用琥珀粉、珍珠粉以重鎮(zhèn)安神、寧心定驚；黃連、龍眼肉，功似交泰丸，交通心腎、引火歸元。

3.4 健脾和胃以固后天之本 脾主運(yùn)化，水谷精微經(jīng)脾運(yùn)化而輸布營養(yǎng)全身，補(bǔ)益心之陰陽。若脾運(yùn)失健，一則氣血生化乏源，氣血不足使心脈失于濡養(yǎng)；二則脾虛生痰濕，痰邪上擾阻滯心脈。二者均可導(dǎo)致心悸形成或加重?！秱浼鼻Ы鹨健穂12]曰：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾王則感于心矣。”脾為后天之本，氣血生化之源，方教授臨證多將健脾和胃法貫穿心悸治療全過程，旨在補(bǔ)脾益氣以養(yǎng)心、健脾滲濕以化痰。高頻中藥聚類分析結(jié)果顯示，方教授臨證常用焦山楂、六神曲、陳皮、法半夏。焦山楂、六神曲同用，可消積導(dǎo)滯、健脾和胃；陳皮配伍法半夏，取意二陳湯，可燥濕化痰、理氣和中。四藥同奏顧護(hù)脾胃之效。此外，若脾虛痰濁內(nèi)生，痰郁化火上擾心神者，方教授多用陳皮、法半夏，佐以黃精、黨參、黃芪等，健脾燥濕化痰以安心神。

3.5 疏肝理氣以調(diào)氣機(jī)升降 肝，將軍之官也，主疏泄、藏血，乃體陰而用陽之剛臟?！堆C論》[13]曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”肝為心之母，母病可及子。若肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，可使氣機(jī)失調(diào)，血行不暢，心脈瘀阻；若肝失藏血之職，肝陰不足，可使心肝血虛，心神失養(yǎng)。方教授認(rèn)為，從肝論治心悸，重在理氣以疏肝、養(yǎng)血以柔肝，以奏氣血同調(diào)、心肝同治之功。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，方教授臨證治療時多用白芍、陳皮、合歡皮、首烏藤、酸棗仁、當(dāng)歸等，以疏肝養(yǎng)肝柔肝。

綜上，心系疾病病位雖在心，卻與五臟六腑密切相關(guān)。方祝元教授診療心悸，從心悸氣虛血瘀、瘀熱相搏的病機(jī)出發(fā)，治療以益氣活血為根本大法，注重五臟同調(diào)，施以調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)心安神、健脾和胃、疏肝理氣，臨證多用自擬益氣活血方為基礎(chǔ)方，再隨證加減，為臨床治療心悸提供了新的思路。