新型等離子針狀電極在膀胱癌整塊切除手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性分析

李偉, 秦建瑞

(洛陽市東方人民醫(yī)院(河南科技大學第三附屬附院),泌尿外科 河南 洛陽 471000)

膀胱癌為一種起源于膀胱組織的惡性腫瘤,此病多見于50歲以上中老年群體,其患病風險會隨年齡增長而不斷升高,且男性患病率為女性的3～4倍不等[1]。依據(jù)治療模式及預后狀況不同,臨床主要將其膀胱癌分為非基層浸潤性膀胱癌(NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)兩種類型,其中NMIBC又稱淺表性膀胱癌,為膀胱癌最常見的發(fā)病類型[2-3]。手術(shù)為治療膀胱癌的首選方法,NMIBC 病灶多分布于膀胱淺表組織,一般采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)治療[4]。TURBT 能最大限度的保留膀胱功能,并避免腫瘤細胞在腹腔內(nèi)種植或轉(zhuǎn)移,但部分患者可能由于切除不徹底而導致病情復發(fā),為確保獲得滿意療效,常需進行二次電切或輔以腹腔灌注化療[5]。對NMIBC患者實施腫瘤整塊切除可幫助醫(yī)生獲得完整的病理樣本,對實現(xiàn)患者的準確診斷及指導術(shù)后灌注化療均有積極意義,等離子針狀電極為一種與激光極為相似的點狀做工,能通過廣泛接觸面實現(xiàn)對腫瘤的完整推剝[6]。本研究旨在觀察新型等離子針狀電極在膀胱癌整塊切除手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究,選擇洛陽市東方人民醫(yī)院2020年5月～2022年6月期間收治的90例膀胱癌患者為研究對象,納入標準:①入組患者均符合膀胱癌診斷標準[7];②確認病理類型為NMIBC,符合相關(guān)手術(shù)指征,且自愿接受手術(shù)治療;③經(jīng)臨床評估確認為早期膀胱癌,病灶直徑均≤5cm;④已由醫(yī)護人員告知此次研究目的,及具體試驗內(nèi)容,已簽署同意書。排除標準:①MICB[8]或原發(fā)病灶發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者;②經(jīng)術(shù)前評估確認存在凝血功能異?；驀乐爻鲅獌A向者;③合并其他感染性疾病或免疫功能障礙者;④有長期抗凝藥服用史者;⑤有精神疾病或認知障礙者。以計算機隨機分組法將其分為常規(guī)組和試驗組,各45例。常規(guī)組中男30例,女15例,年齡40～70(55.25±5.41)歲,最大病灶直徑1～4(2.52±0.35)cm,病理分期:10 為Ta期,35 例為T1 期;試驗組中男32 例,女13 例,年齡42～68(56.11±5.25)歲,最大病灶直徑2～3(2.61±0.24)cm,病理分期:12為Ta期,33例為T1期,兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(A0013)。

1.2 方法

常規(guī)組實施TURBT 治療,具體如下:①取膀胱截石位,經(jīng)實施全身麻醉后對術(shù)區(qū)進行常規(guī)消毒鋪巾,經(jīng)尿道置入KARL STORZ27005FA 型膀胱電切鏡(佛山市軒科醫(yī)療科技有限公司,國械注進20163064523)后注入100～150ml不含電解質(zhì)的灌洗液充盈膀胱;②待視野清晰后依次探查膀胱前后、左右、三角區(qū)以及膀胱頸、膀胱頂,明確病灶位置、數(shù)量、大小等;③對直徑<1cm 者可將電切功率調(diào)整為130W,在距離腫瘤左右側(cè)1cm 處開溝,使黏膜下層充分顯露后以點踩、連續(xù)電切形式逐步切除膀胱內(nèi)腫瘤及其內(nèi)在黏膜,腫瘤較大者可先電切腫瘤表面后,再按上述方式電切底部黏膜。④經(jīng)電鏡觀察確認腫瘤及其黏膜切除完整后,常規(guī)組對電切創(chuàng)面及其周圍1cm 處組織試進行常規(guī)電凝止血,并予以等滲生理鹽水沖洗膀胱,術(shù)后常規(guī)留置導尿管。

試驗組實施新型等離子針狀電極精準切除術(shù)(ATUNER)治療,具體如下:①術(shù)前準備工作、麻醉方法及手術(shù)體位同常規(guī)組,麻醉后經(jīng)尿道置入同奧林巴斯WA2T412A 等離子電切鏡(北京華康普美科技有限公司,國械注進20172061538)觀察病灶位置、數(shù)目、直徑及基底部情況;②充盈膀胱后在距離腫瘤基底部1cm 左右位置處應(yīng)用針狀等離子電極環(huán)形切開膀胱黏膜、黏膜下組織及深肌層,于深肌層除應(yīng)用針狀電極實施鈍性分離,在水流沖擊下向上掀起腫瘤組織,使腫瘤基底部視野充分暴露;③經(jīng)內(nèi)鏡區(qū)分腫瘤組織及癌旁正常組織,在基底部沿順時針方向完整切除腫瘤組織及蒂部,期間可通過結(jié)合電凝控制出血,確保操作過程中視野情緒,對于部分浸潤較深這可切除至膀胱外層脂肪,對于病灶直徑較小者可直接將其吸出,病灶較大者可經(jīng)操作通道采用電切袢勾出,確認病灶切除完畢則反復沖洗膀胱,清除殘留組織,術(shù)后常規(guī)留置導尿管即可。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、醫(yī)療總支出。②比較兩組患者繼發(fā)感染、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、血塊積存等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③記錄術(shù)后排尿量,檢測兩組最大尿流率、殘余尿量,應(yīng)用型超聲觀察液性暗區(qū),囑其排空膀胱后測量前后徑、上下徑、左右徑計算殘余尿量,殘余尿量=(前后徑×上下徑×左右徑)×0.52[9],術(shù)后排尿量、最大尿流率越高越好,殘余尿量越低越好。④對所有患者開展為期1年隨訪,隨訪時間為2022年6月～2023年6月,記錄兩組1年內(nèi)的中位無進展生存期(PFS)、中位總生存期(OS),自患者接受治療開始,因疾病進展后導致死亡之間的時間為PFS;自患者接受治療開始,因任何因素導致死亡之間的時間劑量為OS[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用軟件spss22.0處理,計數(shù)資料以n(%)表示,用χ2檢驗,計量資料以(＆#x100b7a;x±s)表示,用t檢驗,P<0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較

試驗組的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、醫(yī)療總支出均低于常規(guī)組(P<0.05);術(shù)后導尿管留置時間略高于常規(guī)組(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

組別n手術(shù)耗時(min)術(shù)中出血量(ml)膀胱沖洗時間(min) 導尿管留置時間(d) 醫(yī)療總支出(萬元)試驗組45 23.35±5.72 10.42±2.15 8.44±1.27 5.11±1.27 4.85±1.61常規(guī)組45 26.73±5.48 12.33±3.76 10.33±2.75 4.88±1.79 7.22±2.18 t-2.862 2.958 4.186 0.703 5.866 P-0.005 0.004<0.001 0.484<0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%(5/45)低于常規(guī)組28.89%(13/45)(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.3 兩組患者的泌尿功能比較

兩組術(shù)前泌尿功能無統(tǒng)計學差異(P>0.05);試驗組術(shù)后排尿量、最大尿流率高于常規(guī)組,殘余尿量低于常規(guī)組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的泌尿功能比較

表3 兩組患者的泌尿功能比較

注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。

組別n排尿量(ml)術(shù)前術(shù)后最大尿流率(ml/s)術(shù)前術(shù)后殘余尿量(ml)術(shù)前術(shù)后試驗組45 225.35±20.46 320.33±30.41*10.45±2.25 22.45±5.19*35.27±5.36 15.22±4.18*常規(guī)組45 226.41±20.32 306.75±20.41*10.36±2.19 19.33±5.71*35.44±5.12 18.45±4.49*t-0.247 2.487 0.192 2.712 0.154 3.532 P-0.806 0.015 0.848 0.008 0.878 0.001

2.4 兩組患者的短期預后比較

隨訪期間,試驗組的中位PFS、中位OS均高于常規(guī)組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者的短期預后比較

表4 兩組患者的短期預后比較

組別n中位PFS中位OS試驗組45 10.75±2.23 11.45±2.42常規(guī)組45 9.18±2.11 9.88±2.14 t-3.431 3.260 P-0.001 0.002

3 討論

相關(guān)研究指出[11],經(jīng)TURBT 手術(shù)切除相關(guān)病灶組織及其周圍黏膜組織后能有效抑制病情進展,且與常規(guī)開放性手術(shù)相比,TURBT 能有效減輕患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng),對降低術(shù)后病情復發(fā)并改善生存質(zhì)量均有重要意義。也有研究表明,NMIBC患者的腫瘤組織結(jié)構(gòu)不清,通過TURBT 治療可能存在切除不徹底、切除深度不可控等缺陷[12]。除可增加患者術(shù)后病情復發(fā)風險外,TURBT 術(shù)中分段切除操作也與腫瘤學理論相悖,在對腫瘤組織進行破壞、碎裂時,腫瘤切緣處產(chǎn)生的熱損失及電凝焦痂均可能導致患者病理判讀結(jié)果出現(xiàn)偏差,并影響后續(xù)治療計劃,且TURBT 術(shù)后閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等常見并發(fā)癥也是影響患者預后的重要原因[13-14]。近年針對NIMBC 患者,臨床提出了的腫瘤整塊切除的治療方法,通過將腫瘤組織整塊切除可幫助病理醫(yī)生獲得更加完整的腫瘤樣本,激光則是目前最常用于腫瘤整塊切除的治療技術(shù)[15]。

等離子針狀電極為一種與激光相似的手術(shù)做工技術(shù),但相比之下,針狀電極前端桿狀對腫瘤的接觸面較激光更廣,可通過從基底部對腫瘤組織進行深層切割而阻斷組織血供,實現(xiàn)在無血環(huán)境下的精準操作[16]。本研究結(jié)果顯示,在不同術(shù)式下,試驗組的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間均低于常規(guī)組,雖兩組導尿管留置時間近似,但試驗組醫(yī)療總支出較常規(guī)組更低,提示與傳統(tǒng)TURBT 相比,ATUNER 在提高手術(shù)效率、降低出血風險、縮短膀胱沖洗時間并減少醫(yī)療成本方面更具優(yōu)勢。除可獲得更加清晰的操作視野、節(jié)省手術(shù)用時外,等離子針狀電極可直接抵達深肌層,其與腫瘤組織的接觸面廣,但與機體正常組織的接觸面小,與傳統(tǒng)術(shù)式相比,等離子針狀電極可利用其自身物理特性挑撥、推離腫瘤組織,能有效避免對閉孔神經(jīng)等造成損傷,也不易引發(fā)膀胱穿孔等相關(guān)并發(fā)癥[17-18]。故試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組更低。與傳統(tǒng)激光技術(shù)相比,等離子針狀電極可將能量集中在針尖,其電切功率教較小,但腫瘤切除率更高,可實現(xiàn)對基底部腫瘤的精準辨認和切割,在提升樣本質(zhì)量同時,也能一定程度上降低切緣陽性率,對降低病情復發(fā)風險,并促進患者膀胱泌尿功能恢復也有重要意義[19]。故試驗組的術(shù)后排尿量、最大尿流率高于常規(guī)組,殘余尿量低于常規(guī)組。ATUNER 能從解剖學角度實現(xiàn)對腫瘤組織的整塊剝離,可有效避免因反復切割所致零碎組織擴散,對改善患者短期療效及預后均有重要意義。陳巍巍等[20]通過實施ATUNER 治療NMIBC后,患者的PFS低于對照組。而本研究中,試驗組治療后的中位PFS、中位OS均低于常規(guī)組,與上述學者研究結(jié)果一致。

綜上所述,ATUNER 可縮短膀胱癌患者手術(shù)時間,并降低術(shù)中出血風險,對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進泌尿功能恢復,并改善短期預后均有重要意義。但受隨訪時間限制,本研究未能對患者遠期生存情況進行綜合評估。未來臨床可通過開展多中心研究及長期隨訪,進一步證實ATUNER 對膀胱癌遠期預后的影響。