復(fù)雜先心矯正術(shù)后合并起搏器植入患者房撲射頻消融1 例

馮佳麗， 徐 芳， 胡金柱， 許 飛， 段君凱， 周云國

心房撲動（atrial flutter，Af）是兒童時期較為少見的一類快速性心律失常，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。 其中繼發(fā)性Af 常見于先天性心臟病、心臟手術(shù)后、心肌病等。 依據(jù)體表心電圖的不同，房撲可分為典型Af 和非典型Af［1］。Af 的治療目前主要包括控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律以及抗凝治療［2］。 射頻消融治療Af 安全性和有效性高，因此逐漸成為根治Af 的首選治療方法［3］。 然而，心臟起搏器的植入無疑增加了射頻消融術(shù)的難度?，F(xiàn)就1 例射頻消融治療復(fù)雜先心起搏器植入術(shù)后Af 病例予以報道。

1 臨床資料

患兒女，8 歲，體重25 kg。2014 年在我院診斷“右心室雙出口（double - outlet right ventricle，DORV）、 室間隔缺損（ventricular septal defects，VSD）、 肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）、房間隔缺損（atrial septal defects，ASD）”，并于2014 年5 月5 日在我院行體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass， CPB）下DORV/VSD/PS/ASD 糾治術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。2017 年因“竇性靜止、二度房室傳導(dǎo)阻滯”在外院行單腔永久起搏器植入術(shù)， 起搏器VVIR 工作模式， 起搏頻率60～130 次/min，心室感知12 mV，起搏閾值0.8 V，電極阻抗800 Ω，24 h 平均心率58 次/min，最慢51 次/min，最快100 次/min，起搏比例約70%。

此次患兒因“反復(fù)胸悶、頭暈1 月余”于2021 年10 月22 日入院。 入院查體：體溫36.3℃，脈搏65 次/min，呼吸21次/min，體重25 kg，血壓95/56 mmHg，面色、口唇紅潤，心室率65 次/min，律不齊，胸骨左緣2～3 肋間可聞及2/6 級舒張期雜音。 心電圖：心室率75 次/min，心房率300 次/min，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6 導(dǎo)聯(lián)鋸齒狀F 波，V1 正相F 波，心房率4∶1 下傳心室，典型Af 可能性大（見圖1）。 胸片提示：右室電極顯影（見圖2）。心臟彩超提示：DORV/VSD/PS/ASD 術(shù)后外院行起搏器安置術(shù)后，無明顯殘余分流；肺動脈流速1.7 m/s；肺動脈瓣輕中度反流； 三尖瓣輕度反流； 左心室舒張末期內(nèi)徑36 mm，左心室收縮末期內(nèi)徑23 mm，左心房舒張末期內(nèi)徑19 mm。 術(shù)前予地高辛片（0.125 mg，q12 h）、酒石酸美托洛爾片（25 mg，q12 h）口服抗心律失常；考慮患兒癥狀持續(xù)時間久，血栓形成風(fēng)險大，予低分子肝素鈉（2500 U，qd）抗凝治療。 抗凝治療5 d 后完善食道超聲提示左心耳未見血栓形成，于2021 年10 月27 日行電生理檢查、射頻消融術(shù)。 術(shù)中穿刺左、右側(cè)股靜脈成功后置入6 F 鞘管，常規(guī)置CS 電極和ST消融大頭（SmartTouch 壓力監(jiān)測導(dǎo)管，美國強生公司）。 電生理檢查提示CS 電極CS9/10 A 波最早，CS1/2 A 波最晚（見圖3），CS9/10 A 波拖帶PPI 良好，CS1/2、CS3/4 拖帶較差（見圖4）。接CARTO3 三維標測系統(tǒng)，用ST 消融大頭進行建模，并進行激動標測/電壓標測（見圖5）。激動標測提示圍繞三尖瓣環(huán)逆時針方向典型Af，予功率30 W、冷鹽水8 mL/min 灌注行三尖瓣峽部線性消融，消融過程中房撲終止，繼續(xù)消融至三尖瓣峽部心室側(cè)， 驗證消融線至雙向阻滯。 心房S1S1/S1S2反復(fù)程序刺激， 輸異丙腎上腺素均不能誘發(fā)Af 及其他房性心律失常，電壓標測見心房后壁臨近下腔靜脈區(qū)域存在低電壓，為避免瘢痕相關(guān)性Af 遂行該區(qū)域基質(zhì)改良。再次誘發(fā)未見Af、房性心動過速，無旁路和室上性心動過速發(fā)作，判斷手術(shù)成功，手術(shù)時間170 min。 復(fù)查心電圖（見圖6）提示竇房結(jié)功能不良合并房室傳導(dǎo)阻滯，未見Af 發(fā)作?；純河谛g(shù)后第2 天出院，術(shù)后半個月門診隨訪心電圖（見圖7）未提示Af 復(fù)發(fā)，患兒胸悶、頭暈癥狀改善。

圖1 術(shù)前體表心電圖

圖2 胸部正位片（箭頭所示為右心室起搏電極）

圖3 腔內(nèi)心電圖： PPI 221ms

圖4 CS 拖帶圖

圖5 激動標測/電壓標測圖

圖6 術(shù)后當天心電圖

圖7 術(shù)后半個月心電圖

2 討論

Af 在兒童心律失常中較為少見， 在心臟結(jié)構(gòu)正常者中Af 最常發(fā)生于新生兒期，新生兒期后Af 多見于先天性心臟病、心臟手術(shù)后、房室旁路及心肌?。?-6］。 先天性心臟病術(shù)后Af 電生理機制包括三尖瓣峽部依賴性折返、 瘢痕折返或兩者的組合［5］。 結(jié)合本病例中患兒房撲癥狀持續(xù)時間久、先天性心臟病手術(shù)史、心臟起搏器植入等特點，臨床診療程序應(yīng)綜合考量。

本例患兒系先天性心臟病術(shù)后晚期癥狀性房性心動過速，符合射頻消融手術(shù)Ⅰ類指征［7］。 但術(shù)前應(yīng)排除相關(guān)禁忌證， 如心內(nèi)血栓形成。 在一項單中心橫斷面研究中，Meziab等［8］通過食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)在兒童及先天性心臟病患者中首次房撲發(fā)生心內(nèi)血栓的比率為7.9%。 因左房內(nèi)血栓脫落或手術(shù)操作過程中抗凝不充分或氣栓引起一過性腦栓塞發(fā)生率為0.39%～2.2%［9］。而Vadmann 等［10］進行的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，一項針對非抗凝患者的消融研究報告血栓栓塞事件發(fā)生率為13.9%。 2019 年，歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布室上性心動過速管理指南［11］，針對Af 血栓形成風(fēng)險，推薦Af 患者考慮進行抗凝治療（Ⅱa 類推薦，C 級證據(jù)）。 據(jù)此，我們對該患兒進行了術(shù)前抗凝治療，并完善食道超聲。幸運的是，食道超聲檢查左心耳內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)血栓。

2020 年，一項回顧性研究［5］報道先心術(shù)后Af 患者中，52%的病例為三尖瓣峽部依賴性Af，14%為手術(shù)切口瘢痕折返性Af，34%兼具上述兩種類型Af。 此例患兒術(shù)前體表心電圖提示典型Af，術(shù)中驗證為三尖瓣峽部依賴性典型Af，術(shù)前術(shù)中診斷相符。 但基于患兒先心手術(shù)病史，射頻消融術(shù)中應(yīng)注意瘢痕折返性房撲，術(shù)中對右心房切口進行預(yù)防性補充消融、基質(zhì)改良。 此外，有研究［12］報道Af 射頻消融術(shù)后可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS），且ASD 是Af射頻消融術(shù)后并發(fā)SSS 的獨立危險因素之一，不可逆性SSS與充血性心衰相關(guān)，提示射頻消融術(shù)后因SSS 出現(xiàn)心動過緩相關(guān)癥狀的患者需接受永久起搏器治療。 Li 等［13］報道Af 射頻消融后約6.3%的患者因急性竇房結(jié)功能障礙需要植入臨時起搏器， 其中約57.1%的患者則需要永久起搏器支持，遲發(fā)性竇房結(jié)功能障礙則多發(fā)生在射頻消融術(shù)后1 年內(nèi)， 因此推薦術(shù)后至少需要隨訪1 年。 鑒于Af 終止前難以識別SSS，需要納入更多的危險因素分析研究，并且術(shù)后隨訪意義重大。

盡管應(yīng)用心臟起搏器患兒行射頻消融術(shù)的案例在臨床工作中并不多見， 但關(guān)于兩者之間的安全性及相互影響亦有相關(guān)文獻報道。 既往的一些臨床及實驗室研究表明射頻消融術(shù)在植入心臟起搏器患者中是安全有效的［14-16］。 Darrat 等［17］認為消融導(dǎo)管和心內(nèi)植入電子設(shè)備之間的潛在相互作用可能包括：①射頻電流與電子設(shè)備脈沖發(fā)生器的影響；②射頻操作導(dǎo)致靜脈電極的脫落；③手術(shù)操作導(dǎo)致起搏、傳感或阻抗參數(shù)的改變。如何盡量規(guī)避上述不良影響亦成為此次手術(shù)方案的重要組成部分，如術(shù)中是否需要調(diào)整起搏器程控模式以避免起搏器的過度敏感， 以及操作過程如何避開起搏電極。 針對前者，考慮術(shù)中有CS 電極和消融導(dǎo)管可以起搏保護，因此并未提前調(diào)整程控模式，如果術(shù)中出現(xiàn)起搏器感知射頻消融信號而不起搏，可再調(diào)整為VOO 模式；對于后者，在電極導(dǎo)線上方或下方進行打彎貼靠，CS 電極經(jīng)股靜脈途徑放置，避免從鎖骨下靜脈進入而影響右心室電極。最終，在實際手術(shù)中我們并未調(diào)整起搏器模式，但于術(shù)中密切觀察心室率情況，一旦心室靜止需立即停止消融并緊急起搏，并調(diào)整起搏器為VOO 模式。操作ST 大頭首先進行平行貼靠三尖瓣環(huán)方式進行消融，導(dǎo)管平行貼靠的方式可減少對電極的外力影響。 因平行貼靠方法難以消融成功而需打彎貼靠時，可將固定鞘送至心室電極上方，再行消融大頭打彎成功避開起搏電極進行消融，并順利完成手術(shù)。 Dinshaw 等［15］報道射頻電流可能會引起植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）感知而導(dǎo)致放電，所以建議可將射頻消融術(shù)中的起搏器調(diào)整為VOO 模式， 但是鮮有研究證實射頻能量導(dǎo)致起搏器功能不良。本例手術(shù)起搏器未調(diào)整為VOO 模式，起搏器并未誤感知而停止工作，考慮原因可能存在以下3 種情況：①射頻消融能量不高，并未對起搏器脈沖發(fā)生器產(chǎn)生影響； ②消融電極與起搏器電極和脈沖發(fā)生器距離遠，并未形成誤感知；③該病例并非百分之百依賴起搏器， 故有自身心律下傳而未導(dǎo)致心室靜止。 故射頻消融術(shù)中是否設(shè)置起搏器為VOO 模式，還需要更多的臨床資料來評估。

綜上所述，兒童先心術(shù)后癥狀性Af 應(yīng)行射頻消融術(shù)；持續(xù)性Af 血栓形成風(fēng)險大，術(shù)前應(yīng)進行抗凝治療，并完善食道超聲評估左心耳血栓情況； 先心術(shù)后Af 常見于三尖瓣峽部依賴和瘢痕相關(guān)；先心術(shù)后Af 射頻消融可出現(xiàn)SSS，部分病例需起搏器植入支持；已有起搏器植入的患者，術(shù)中應(yīng)盡量避免射頻消融與起搏器之間的不良影響。 總之，我們體會到在進行充分的臨床準備下，射頻消融術(shù)用于治療先心起搏器植入術(shù)后房撲安全有效。