4 F MPA1 導(dǎo)管經(jīng)右肘靜脈完成雙側(cè)腎上腺靜脈同步采血可行性和安全性研究
——附51 例報(bào)道

李慶安， 王清鶴， 余 銘， 李祿洪， 溫俊偉， 沈雙玉， 褚佳麗， 吳俊霞，靳 怡， 李元昊

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）主要臨床表現(xiàn)為高血壓和（或）低血鉀。PA 分型和病變定位決定了治療方法選擇［1］。 中國(guó)PA 診療專家共識(shí)和國(guó)外PA 診療指南均推薦腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）作為PA 功能分型診斷金標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。 可能是手術(shù)入路不同、使用導(dǎo)管不一等原因， 手術(shù)成功率特別是右腎上腺靜脈（right adrenal vein，RAV）手術(shù)成功率較低［4］。 國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)AVS 操作標(biāo)準(zhǔn)化流程的臨床指南。 非同步AVS 存在與精神壓力相關(guān)的人為差異以及醛固酮分泌脈動(dòng)性對(duì)過量醛固酮偏側(cè)化評(píng)估的可能［5］，雙側(cè)同步AVS 更具有挑戰(zhàn)性，特別是右肘靜脈入路完成雙側(cè)同步AVS 鮮有報(bào)道。 本研究團(tuán)隊(duì)自2021年10 月開始創(chuàng)新性地探索采用2 根4 F MPA1 導(dǎo)管經(jīng)右肘靜脈行同步AVS，截至2022 年10 月已連續(xù)累積完成51 例，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

連續(xù)入選2021 年10 月至2022 年10 月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院需接受AVS 的51 例PA 患者。 男21 例，女30 例，年齡（50.2±9.5）歲（范圍30～68 歲）。 所有患者經(jīng)篩查和鹽水負(fù)荷/卡托普利試驗(yàn)確診為PA［1］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 腎上腺增強(qiáng)CT 檢查

排除3 例腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）患者，48 例AVS 術(shù)前接受腎上腺增強(qiáng)CT 檢查。 參照Ota 等［6］腎上腺增強(qiáng)CT 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，45 例右腎上腺中央靜脈（right adrenal central vein，RACV）可顯示，3 例顯示不清或未見顯示。本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)RACV 匯入下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）位置、 與副肝靜脈關(guān)系以及RACV 走行， 提出RACV 三型分型法（見圖1、2）。 本研究中Ⅰ型28 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型5 例。

圖1 RACV 三型分型法

圖2 RACV 三型分型CT 及DSA 影像

1.3 AVS 操作技巧

經(jīng)右肘靜脈建立2 個(gè)靜脈入路，肘靜脈顯露不清楚或有解剖變異穿刺有困難時(shí)，可在TUORen 彩色多普勒超聲導(dǎo)引下完成。 靜脈入路見表1，具體穿刺位置見圖3。 靜脈入路建立后，注入普通肝素3 000 U 預(yù)防血栓形成。

表1 AVS 靜脈入路

圖3 經(jīng)右肘靜脈穿刺并置入鞘管

在距4 F MPA1 導(dǎo)管（Cordis 公司，美國(guó)）尖端2～3 mm 處制作2 個(gè)側(cè)孔，當(dāng)端孔嵌頓或血管塌陷時(shí)，可經(jīng)側(cè)孔采樣；將1 根4 F MPA1 導(dǎo)管（見圖4①）頭端塑形成直徑6～7 cm 豬尾形圓圈（見圖4②），作為左腎上腺靜脈（left adrenal vein，LAV）導(dǎo)管使用［7］。

圖4 導(dǎo)管塑形

腎上腺靜脈插管技術(shù)：0.035 英寸導(dǎo)絲導(dǎo)引下，操作導(dǎo)管依次通過上腔靜脈、右心房，到達(dá)IVC 在第1 腰椎水平處備用；先操作塑形后導(dǎo)管使導(dǎo)管進(jìn)入左腎靜脈，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)管使導(dǎo)管尖端緩慢爬升，即可進(jìn)入左腎上腺總干靜脈；緩慢注射1～2 mL非離子型碘對(duì)比劑顯示左腎上腺總干靜脈、左膈下靜脈、左腎上腺中央靜脈（right adrenal central vein，LACV），繼續(xù)操作導(dǎo)管或在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，導(dǎo)管憑借體外特殊塑形超選擇進(jìn)入LACV（見圖2）。依據(jù)CT 提供的RACV 分型信息，操作4 F MPA1 導(dǎo)管（見圖4①），發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有“勾掛”“跳躍”現(xiàn)象時(shí)，再輕輕推送導(dǎo)管，X 線透視下觀察導(dǎo)管尖端穩(wěn)定后緩慢注射非離子型對(duì)比劑0.5～1 mL，通過正位、右前斜30°靜脈造影顯示RAV， 避免過度超選至腎上腺靜脈分支。對(duì)于RACV Ⅲ型患者，先插管至副肝靜脈，采取邊后退邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方式，或?qū)Ｗ⒂诟备戊o脈開口附近，尋找并插管至RACV（見圖5）。

圖5 RACV Ⅲ型插管影像

分3 個(gè)時(shí)間區(qū)間同時(shí)（同步）采集LAV、RAV、外周靜脈血樣。 第1 時(shí)間區(qū)間：核實(shí)雙側(cè)導(dǎo)管尖端均分別在RAV、LACV 位置后， 同時(shí)采取自然流出法（平置導(dǎo)管并下垂導(dǎo)管尾端讓血液自然流出）留取雙側(cè)腎上腺靜脈血樣，并從鞘管留取外周靜脈血樣，各采集血樣4～6 mL；第2 時(shí)間區(qū)間：按前述方案采集血樣1 次；第3 時(shí)間區(qū)間：右側(cè)導(dǎo)管尖端仍位于RAV， 左側(cè)導(dǎo)管尖端調(diào)整至左腎上腺總干靜脈，再次采集血樣。 術(shù)畢右肘靜脈穿刺點(diǎn)適度加壓包扎，不需臥床制動(dòng)。

AVS 成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺血漿皮質(zhì)醇濃度（plasma cortisol concentration，PCC）與外周PCC 比值即選擇指數(shù)（selection index，SI）≥2 ，為單側(cè)AVS成功［1］。 同步AVS 采血成功定義：雙側(cè)腎上腺在3 個(gè)時(shí)間區(qū)間至少有1 個(gè)時(shí)間區(qū)間同時(shí)采血成功。 統(tǒng)計(jì)穿刺部位并發(fā)癥（出血、血腫、靜脈炎、周圍神經(jīng)損傷等）、腎上腺靜脈插管部位并發(fā)癥（靜脈破裂、血腫、梗死等）及全身并發(fā)癥（腦出血、死亡等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以±s 表示， 不符合正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，各比率以百分比表達(dá)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管選擇、同步采血成功率

RAV 均使用4 F MPA1 導(dǎo)管，左腎上腺總干靜脈及LACV（1 例LACV 缺如）均使用經(jīng)特殊塑形的4 F MPA1 導(dǎo)管。 AVS 失敗原因分析見表2。 雙側(cè)同步AVS 成功率為92.2%（47/51）， 結(jié)果分析見表3。未見導(dǎo)管打折或折斷現(xiàn)象。

表2 AVS 失敗原因分析

表3 雙側(cè)同步AVS 結(jié)果分析

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1 例患者在采血結(jié)束造影復(fù)核導(dǎo)管位置時(shí)發(fā)生RAV 破裂，形成腎上腺血腫（見圖6），表現(xiàn)為對(duì)比劑局部滯留及腰背部疼痛， 經(jīng)止痛后3 d 疼痛逐漸消失， 未遺留后遺癥，AVS 參數(shù)及結(jié)果解讀見表4。未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

表4 1 例雙側(cè)同步AVS 發(fā)生腎上腺血腫患者AVS 參數(shù)及結(jié)果解讀

圖6 腎上腺靜脈分支破裂、血腫形成影像

3 討論

AVS 是PA 分型的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 但因操作技術(shù)難度大，導(dǎo)管選擇復(fù)雜，手術(shù)成功率低［4］。 AVS 技術(shù)在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際上并未得到大范圍普及， 雙側(cè)同步AVS 可消除與不同采樣時(shí)間相關(guān)的偏差［8］。 但右上肢入路行同步AVS 的前提是建立可容納至少2 個(gè)4 F 導(dǎo)管的靜脈通路， 國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)中心在術(shù)前由護(hù)士在病房對(duì)患者建立1 個(gè)靜脈入路，手術(shù)時(shí)再由醫(yī)師采用導(dǎo)絲-鞘管交換技術(shù)置入鞘管［9-10］。 本研究中均由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)時(shí)建立靜脈入路，并把超聲技術(shù)用于右肘靜脈穿刺中。 右肘靜脈由頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈組成，頭靜脈位置較表淺，顯露良好，51 例患者中有37 例在頭靜脈建立至少1 個(gè)靜脈入路，頭靜脈使用率達(dá)72.5%（37/51），但頭靜脈直徑差距較大、易痙攣，直徑粗的可容納2 個(gè)6 F 血管鞘或1 個(gè)9 F 血管鞘， 有1 例因頭靜脈纖細(xì)穿刺困難，另1 例在插管過程中痙攣嚴(yán)重導(dǎo)致由同步AVS 改為非同步AVS 方案［7］。 4 F MPA1 導(dǎo)管較同樣形狀的5 F 導(dǎo)管更細(xì)， 容易通過細(xì)小甚至痙攣的頭靜脈，使得經(jīng)上肢靜脈建立2 個(gè)路徑行同步AVS 成為可能，這也是本研究團(tuán)隊(duì)選擇該型導(dǎo)管的原因之一。貴要靜脈粗、直，部分患者位置深需要超聲導(dǎo)引，本研究中有13 例患者僅在該靜脈就可建立2 個(gè)入路，隨著超聲導(dǎo)引靜脈穿刺技術(shù)積累，自第21 例患者起， 未再出現(xiàn)經(jīng)右肘靜脈建立2 個(gè)靜脈通路失敗案例。56.67%（17/30）女性和28.57%（6/21）男性患者需要超聲導(dǎo)引穿刺置入鞘管， 說明上肢入路行同步AVS 特別是在女性患者，彩色多普勒超聲是開展該技術(shù)的必備儀器。 與患者手術(shù)成功率、創(chuàng)傷相比，在超聲設(shè)備日益普及的今天，該缺陷實(shí)屬微不足道。

RAV 形態(tài)細(xì)、短，且常存在解剖變異［4］，使得右側(cè)插管成功率不甚理想［11］。 腎上腺增強(qiáng)CT 空間分辨率高，可清楚地顯示RAV 形態(tài)及位置，被列為評(píng)價(jià)PA 的首選影像方法［3］。本研究團(tuán)隊(duì)提出的RACV三型分型法對(duì)AVS 操作指導(dǎo)性強(qiáng)、簡(jiǎn)單、實(shí)用，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前仔細(xì)判讀CT 影像信息， 掌握RACV 分型類別，仔細(xì)分析RACV 匯入IVC 的位置、方向，有助于尋找RACV 開口， 特別是針對(duì)RACV Ⅲ型患者。本研究中RACV Ⅲ型有5 例（11.11%），Miotto等［12］報(bào)道類似比例為12.1%，表明RACV 解剖變異比例較高，開口隱蔽，易被忽略，術(shù)者往往花費(fèi)大量時(shí)間和精力在其他地方尋找RACV，這可能是AVS技術(shù)難度大、手術(shù)成功率低、難于推廣的原因。 針對(duì)5 例RACV Ⅲ型患者， 本研究憑借4 F MPA1 導(dǎo)管形狀、柔韌性及操控性，并未回避而是有意尋找到副肝靜脈，先插管至副肝靜脈，通過邊后退邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方式， 或?qū)Ｗ⒂诟备戊o脈開口附近，均尋找到RACV 開口并插管至RACV，結(jié)果4 例采血獲得成功（見圖2），1 例根據(jù)正位、右前斜30°腎上腺靜脈造影形態(tài)［13］和腎包膜靜脈顯現(xiàn)［14］提示插管成功（見圖5），但SI（1.43）＜2，判定為采血失敗。 可能原因：由于類固醇肝臟代謝，副肝靜脈血液攜帶的PCC 遠(yuǎn)低于全身靜脈和腎上腺靜脈血液，導(dǎo)致腎上腺和IVC 間PCC 顯著降低［12］。

關(guān)于LAV 采血，美國(guó)、日本內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南分別推薦于總干靜脈、LACV 采血，本研究采用RACV分別與左總干靜脈和LACV 同步采血， 并且RACV與LACV 同步采血2 次。 塑形成豬尾形圓圈的導(dǎo)管在形態(tài)上順應(yīng)了IVC→左腎靜脈→左腎上腺總干靜脈→LACV 的解剖結(jié)構(gòu)要求， 導(dǎo)管柔順性和操控性達(dá)到較好平衡，操控其可使其尖端到達(dá)左腎上腺總干靜脈，繼而到達(dá)LACV。 1 例LACV 插管影像提示成功，但SI（1.15）＜2，表明采血失敗，可能的原因?yàn)槟I上腺靜脈通過除中央靜脈外的其他鄰近靜脈叢回流［15］，或?qū)Ч苓^度超選，僅采集腺體某一無異常區(qū)域的靜脈血［16］，采血結(jié)果的準(zhǔn)確性降低。 上肢入路行LAV 插管，國(guó)內(nèi)大多數(shù)開展AVS 的醫(yī)學(xué)中心最常選擇的導(dǎo)管為5 F TIG 導(dǎo)管（日本Terumo 公司），由于其特殊形狀，經(jīng)右肘靜脈進(jìn)入左腎上腺總干靜脈較為容易，但質(zhì)地較硬，部分病例在進(jìn)一步進(jìn)入LACV 時(shí)較為困難［9，17］。 何際寧等［18］報(bào)道56 例左側(cè)AVS 中有16 例（28.6%）需要聯(lián)合使用微導(dǎo)管超選擇至LACV， 以降低導(dǎo)管對(duì)血管的損傷及易于在中央靜脈內(nèi)調(diào)整導(dǎo)管，無形中會(huì)增加操作時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。本研究中未使用微導(dǎo)管，對(duì)4 F MPA1 導(dǎo)管加以塑形，左腎上腺總干靜脈采血成功率即可達(dá)98%（50/51），LACV 采血成功率為98%（49/50，1 例LACV 缺如）；92.2%（47/51）患者使用同一型號(hào)2 根4 F MPA1 導(dǎo)管，即可完成雙側(cè)同步AVS。

AVS 最常見并發(fā)癥為腎上腺靜脈破裂形成血腫。 本研究中發(fā)生1 例腎上腺血腫，影像信息提示RAV 細(xì)小分支破裂出血（見圖6），分析其與對(duì)比劑注入過多過快有關(guān)，與導(dǎo)管選擇無關(guān)。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉腎上腺靜脈解剖及變異特點(diǎn)， 術(shù)中操作仔細(xì)輕柔，以減少并發(fā)癥發(fā)生。未因?qū)Ч苋斯に苄渭皟H為4 F，發(fā)生導(dǎo)管打折、折斷現(xiàn)象。 未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

利用增強(qiáng)CT 提供的腎上腺靜脈解剖信息，超聲導(dǎo)引下于上肢肘靜脈建立2 個(gè)靜脈入路，充分發(fā)揮4 F MPA1 導(dǎo)管性能， 再加上駕馭導(dǎo)管的技能嫻熟，是該技術(shù)得以成功的關(guān)鍵。

但經(jīng)右肘靜脈行同步AVS 亦有不足之處：①上肢靜脈入路行RACV 插管時(shí)，體外導(dǎo)管操作方向與體內(nèi)導(dǎo)管尖端運(yùn)動(dòng)方向相反，需要反復(fù)體會(huì)揣摩，方能提高導(dǎo)管操控能力；②上肢入路時(shí)，導(dǎo)管尖端易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響， 采血過程中有脫離RACV 可能； ③部分患者右肘靜脈顯露不清楚、 有解剖變異，使得肘部靜脈穿刺置管困難，需借助彩色多普勒超聲導(dǎo)引；④4 F MPA1 導(dǎo)管管徑較細(xì)，有形成血栓可能。

總之， 本研究創(chuàng)新性地選擇2 根4 F MPA1 導(dǎo)管即可經(jīng)右肘靜脈完成雙側(cè)同步AVS，使原本導(dǎo)管選擇復(fù)雜、操作繁瑣、手術(shù)成功率低、不易推廣的手術(shù)變得簡(jiǎn)單，具有手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、不需臥床制動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。