數(shù)字減影血管造影引導下幽門球囊擴張術(shù)治療術(shù)后胃癱優(yōu)于內(nèi)科保守治療

郭瑋平， 陳文華， 王 祁

術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）也被稱作功能性胃排空障礙或胃無力癥，指的是食管癌和賁門癌根治術(shù)后，因非機械性繼發(fā)性梗阻引發(fā)的胃動力紊亂，是術(shù)后發(fā)生率很低的一類早期并發(fā)癥［1］，發(fā)生率為0.47%～28%［2］。首發(fā)癥狀以術(shù)側(cè)胸悶為主，可見惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)，每天胃腸減壓引流量達600～800 mL［3］。 目前PGS 傳統(tǒng)治療方法為禁食、胃腸減壓、胃動力藥、營養(yǎng)支持和心理治療。 雖然通過保守治療大部分患者可以痊愈， 但傳統(tǒng)治療方法的時間往往較長，文獻報道為3 d 至3 個月，平均25 d［4］，并且少部分患者還需二次手術(shù)治療。 因此，為了縮短治愈時間、減少并發(fā)癥以及減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔，我們回顧性分析了兩組患者的臨床療效和ALOS。 據(jù)我們所知，此次研究首次將數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下幽門球囊擴張術(shù)與內(nèi)科保守治療在治療PGS 上進行了對照研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

此次回顧性研究的數(shù)據(jù)來自2012 年1 月至2021 年2 月，在蘇州大學附屬第三醫(yī)院介入放射科行幽門球囊擴張術(shù)與內(nèi)科保守治療的PGS 患者。我們將兩種治療方式的可能結(jié)果、 相關(guān)并發(fā)癥以及治療費用等告知患者。 最終的治療方式在充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上， 由患者和他們的主治醫(yī)生共同決定。

患者納入標準［5-9］：①進流質(zhì)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、中上腹飽脹等癥狀，插入胃管后可見大量氣體和液體流出；②不存在膈肌裂孔卡壓、胃扭轉(zhuǎn)等機械性梗阻因素，不存在由甲狀腺功能減退、糖尿病（DM）等導致胃癱的基礎(chǔ)疾病，未進行過對平滑肌收縮具有影響的藥物干預； ③每天胃腸減壓引流量在600～800 mL 或以上， 持續(xù)時間達6～10 d 甚至更久；④X 線檢查可見松弛而擴張的胸腔胃，內(nèi)有寬大液平面；⑤鋇餐檢查表現(xiàn)為鋇劑通過幽門緩慢或基本不排空，24 h 后鋇劑仍不能通過幽門或通過量較少。 每例患者于干預前簽署知情同意書，在2022 年2 月或死亡時結(jié)束隨訪。 本次試驗得到本院倫理審查委員會準許。

1.2 方法

1.2.1 DSA 引導下幽門球囊擴張術(shù)與內(nèi)科保守治療

DSA 引導下幽門球囊擴張術(shù)：DSA 引導下經(jīng)口腔置入導絲，導絲通過食道進入胃，再通過幽門進入十二指腸后，經(jīng)導絲引入直徑18 mm 球囊（智業(yè)，常州，中國），將球囊置于幽門管內(nèi)，緩慢注入碘海醇充盈球囊，直至幽門狹窄段即球囊“細腰”完全消失，維持3 min 后抽出碘海醇，休息1 min 后再次充盈球囊，繼續(xù)維持3 min 后治療結(jié)束。注入碘海醇切記要緩慢，期間隨時詢問患者感受，一旦出現(xiàn)疼痛等不適癥狀，即刻停止進一步注射。 最后讓患者口服20 mL 造影劑， 透視下觀察幽門通暢情況見圖1。 術(shù)中置入胃管和鼻腸管各1 根。

圖1 PGS 患者DSA 引導下行幽門球囊擴張術(shù)影像表現(xiàn)

內(nèi)科保守治療［10-14］：①禁食、胃腸減壓：經(jīng)鼻插入胃腸減壓管，3%高滲鹽水洗胃；②藥物干預：靜滴紅霉素（ERY），管飼多潘立酮、莫沙必利等；③營養(yǎng)支持治療：通過小腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；④防治并發(fā)癥：白天適量走動，增加胃腸蠕動，減少胃液反流，預防吸入性肺炎的發(fā)生；⑤心理干預：有效疏導患者的消極心理，使患者對醫(yī)療護理工作做到主動積極配合。

1.2.2 療效評估標準

①待患者已進食，嘔吐、腹脹等消化道表現(xiàn)與先前相比大幅改善；②每天胃腸減壓引流量慢慢減至400 mL 以下； ③鋇餐檢查可見規(guī)律的胃腸道蠕動，鋇劑能夠快速順利地通過幽門進入腸腔；④隨訪1～5 年，患者仍然能正常進食，無反食和嘔吐宿食，X 線及胃鏡檢查無胃擴張和胃潴留現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 23.0 展開分析。 計量、計數(shù)數(shù)值的描述形式各為n（%）、±s，同時分別經(jīng)由t 檢驗、χ2檢驗開展對比。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

根據(jù)納入標準最終共納入患者41 例。 DSA引導下幽門球囊擴張術(shù)（試驗組）21 例，年齡38～81 歲。內(nèi)科保守治療（對照組）20 例，年齡40～83 歲。在年齡、性別、NRS2002 評分、腫瘤類別與前白蛋白方面，對比兩組皆未見明顯差異，見表1。

表1 兩組患者的基線資料

2.2 安全性評估

試驗組患者未出現(xiàn)腸破裂、 腸穿孔等術(shù)中并發(fā)癥。對照組中2 例患者在治療后的第10 天和第16 天，發(fā)生吸入性肺炎，經(jīng)積極抗感染治療后病情得到控制，并最終痊愈。 在干預期間，兩組皆沒有發(fā)生重度并發(fā)癥如出血、感染與吻合口瘺等和（或）治療相關(guān)的死亡。

2.3 療效評價和ALOS

對照組20 例患者確診胃癱后開始行內(nèi)科保守治療，在20～48 d 內(nèi)逐漸恢復胃腸蠕動，腹脹、嘔吐癥狀也隨之好轉(zhuǎn)， 胃腸減壓引流量也逐漸＜400mL／d，其ALOS 為（34.5±14.2） d。試驗組在確診胃癱后2 d內(nèi)全部行幽門球囊擴張術(shù)，其中20 例患者腹脹、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，當天恢復正常進食，拔除胃管及鼻腸管。 另外1 例患者進食后仍有嘔吐，第2 天為該患者再次行幽門球囊擴張術(shù)后，當天也恢復正常進食并拔除胃管及鼻腸管。試驗組21 例胃癱患者在治療后的1 周內(nèi)全部出院，其ALOS 為（10.2±1.3） d，明顯短于對照組（P＜0.001）。

所有患者出院前行上消化道鋇餐檢查，證實胃腸蠕動規(guī)律并可見鋇劑快速順利地通過幽門進入腸道。 但對照組中有2 例患者在出院后第1 個月和第3 個月再次出現(xiàn)胃癱，經(jīng)幽門球囊擴張術(shù)治療后也好轉(zhuǎn)出院。 最終所有患者在1～5 年的隨訪期間均能夠正常進食并未見明顯復發(fā)。

3 討論

據(jù)我們所知，本研究首次比較了DSA 引導下幽門球囊擴張術(shù)與內(nèi)科保守治療治療PGS 的臨床療效。 結(jié)果顯示與內(nèi)科保守治療相比，透視下幽門球囊擴張術(shù)能夠快速地恢復幽門功能，從而大大地縮短ALOS。

PGS 雖然是食管癌、 賁門癌術(shù)后少見的并發(fā)癥，但一旦出現(xiàn)，不但會引起急性胃擴張，而且會影響吻合口的愈合，甚至引起吻合口瘺、出血以及感染，嚴重影響患者恢復，明顯增加住院天數(shù)。 目前PGS 的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與交感神經(jīng)激活、迷走神經(jīng)損傷、胃位置改變、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等多種因素相關(guān)［15-16］。

雖然PGS 通常是功能性病變，但若未妥善處理會對患者心肺功能產(chǎn)生極大影響，引發(fā)低蛋白血癥與電解質(zhì)失衡，導致呼吸循環(huán)生理變化，遷延不愈，甚至導致死亡。 先前在治療PGS 方面，通常采取以內(nèi)科保守治療為主的非手術(shù)療法［17］。 雖然經(jīng)積極的內(nèi)科保守治療后， 絕大多數(shù)患者可以恢復正常進食，但恢復周期往往較長，少數(shù)患者甚至還需二次手術(shù)治療［8］。本研究中，對照組20 例患者在20～48 d內(nèi)才逐漸恢復胃腸蠕動，ALOS 高達（34.5±14.2） d。而試驗組中的患者經(jīng)DSA 引導下幽門球囊擴張術(shù)治療后的2 d 內(nèi)，均恢復正常進食，并且1 周內(nèi)全部出院。 ALOS 僅僅只有（10.2±1.3） d，明顯短于對照組（P＜0.001）。相較于內(nèi)科保守治療的緩慢恢復，DSA引導下幽門球囊擴張術(shù)能夠取得立竿見影的效果，明顯縮短ALOS， 從而大大減輕患者的痛苦及心理負擔，同時也減少了患者的住院費用。

對照組中2 例患者在治療過程中發(fā)生了吸入性肺炎，雖然經(jīng)積極抗感染治療后得到痊愈，但無形中再次增加了患者的住院天數(shù)和住院費用。 我們認為由于對照組治療周期相對較長，因此吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率也會隨著住院天數(shù)的增加而增加。 相反試驗組全部患者2 d 內(nèi)幽門功能就能恢復，并發(fā)癥的發(fā)生率自然也大大降低。

DSA 引導下幽門球囊擴張術(shù)治療PGS 的機制目前尚不明確，但我們知道手術(shù)、創(chuàng)傷或迷走神經(jīng)損傷可能會破壞胃的完整性，導致消化系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境受到干擾后形成一種暫時性的自我保護，最終導致胃蠕動減慢甚至消失。 因此我們推測球囊擴張幽門時，不斷對胃壁進行機械性的刺激，從而喚醒了胃本來的生理蠕動功能。

此項研究有待改善之處：①和大多數(shù)回顧性分析相同，其在設(shè)計方面同樣為非隨機化；②本項試驗屬于單中心研究，由患者群體與醫(yī)生經(jīng)驗所致的偏倚可能存在；③此前未有相關(guān)文章對兩種治療方式治療PGS 進行過報道，因此我們無法將本研究中的結(jié)果與其他文章進行對照。

此次的研究結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，DSA 引導下幽門球囊擴張術(shù)是治療PGS 一種簡單安全、經(jīng)濟有效的治療方式，在臨床上值得推廣應(yīng)用。