雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈Fogarty 球囊阻斷術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠輔助清宮手術(shù)中的療效與安全性

石 靜， 王龍勝， 杜臨安， 謝 軍， 袁玉山， 陳 潁

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是臨床罕見異位妊娠類型，其臨床發(fā)生率為1／2 216～1／1 800［1］。 患者多表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律性陰道出血，常漏診或誤診為先兆流產(chǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮破裂及大出血。 根據(jù)瘢痕妊娠孕囊的生長(zhǎng)方向及妊娠囊與子宮肌層前壁肌層厚度將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［2］。因子宮瘢痕部位缺乏收縮功能，Ⅱ、Ⅲ型CSP 直接清宮手術(shù)易出現(xiàn)術(shù)中大出血。 預(yù)先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) （uterine artery embolization，UAE）可有效阻斷子宮動(dòng)脈血流，降低清宮術(shù)中及術(shù)后出血率。 但UAE 后發(fā)生的月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)、不孕、盆腔粘連等并發(fā)癥也不容忽視［3-4］。 近年來(lái)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)輔助CSP 清宮手術(shù)的應(yīng)用，明顯減少了術(shù)中出血量，同時(shí)降低CSP 清宮術(shù)中子宮切除率。 但該術(shù)式術(shù)后存在髂股動(dòng)脈血栓形成、肢體功能障礙等并發(fā)癥形成風(fēng)險(xiǎn)［5］。而Fogarty 球囊暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈在CSP 清宮手術(shù)中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究主要對(duì)比雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈Fogarty 順應(yīng)性球囊阻斷術(shù)及UAE 輔助在CSP 清宮手術(shù)中臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年9 月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治診斷為Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者80 例。 依據(jù)所選輔助清宮手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組各40 例。對(duì)照組行UAE 后1～2 d 內(nèi)行宮腔鏡下清宮手術(shù)治療。 觀察組行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈Fogarty 球囊阻斷術(shù)后行宮腔鏡下清宮手術(shù)，清宮結(jié)束后根據(jù)止血情況，必要時(shí)再行UAE。 兩組介入手術(shù)及宮腔鏡清宮術(shù)者均為高年資副主任醫(yī)師，手術(shù)水平均為無(wú)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)B 彩超、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查確診為Ⅱ、Ⅲ型CSP；②年齡≥21 歲；③排除子宮肌瘤挖除、先天性子宮憩室切除及子宮發(fā)育異常矯形術(shù)后瘢痕妊娠；④距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1 年以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾病或肝、腎功能明顯異常；②有介入手術(shù)及清宮手術(shù)禁忌證；③合并精神疾病，無(wú)法正常溝通； ④合并嚴(yán)重凝血功能障礙。 兩組患者年齡、孕次、孕周、孕囊直徑大小及瘢痕妊娠的分型比率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有入組患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

表1 兩組CSP 患者基本資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 患者行UAE 后1～2 d 行宮腔鏡下清宮術(shù)。改良Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘管， 泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F 豬尾導(dǎo)管送至腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈分叉處上方造影， 明確髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈開口位置。 引入2.7 F Progre 微導(dǎo)管分別超選子宮動(dòng)脈成功后以明膠海綿顆粒（560～710 μm，杭州艾力康）栓塞至病灶部位血流停滯，病灶染色消失。 術(shù)畢撤管拔鞘，壓迫止血包扎。術(shù)后1～2 d 行宮腔鏡下清宮術(shù)。具體清宮過(guò)程如下：患者術(shù)前48 h 口服米非司酮利于術(shù)中宮頸軟化（50 mg/次，2 次/d）。給予靜脈復(fù)合麻醉，選用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔鏡設(shè)備為OLYMPUS 宮腔鏡，調(diào)節(jié)切割電極功率80W，凝固電極功率100W。 結(jié)合患者術(shù)前MR 及彩超明確CSP 病灶大小、子宮前壁峽部厚度等。 于擴(kuò)宮前或術(shù)中經(jīng)宮頸注射垂體后葉素稀釋液5～10 mL， 使用探針明確子宮的方向及深度后，依次使用8～11 號(hào)擴(kuò)棒以擴(kuò)張宮頸，順利置入宮腔鏡，維持宮腔壓力在15～17 kPa，再超聲輔助觀察子宮瘢痕處包塊大小及與周圍組織的關(guān)系，宮腔鏡直視下用電切環(huán)完整切除妊娠組織物，注意預(yù)防子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。術(shù)后給予患者縮宮素20 U 肌內(nèi)注射及預(yù)防性抗菌藥?kù)o脈點(diǎn)滴，監(jiān)測(cè)β-hCG 水平及陰道出血量變化。

1.2.2 觀察組 先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈Fogarty 球囊阻斷術(shù)（見圖1），后行宮腔鏡下清宮術(shù)。 具體步驟如下：改良Sedinger 法行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6 F 動(dòng)脈鞘管。 泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F 豬尾導(dǎo)管送至腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈分叉處上方造影，明確雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口位置、測(cè)量髂內(nèi)動(dòng)脈橫徑大小。 依據(jù)測(cè)量的髂內(nèi)動(dòng)脈橫徑大小選用5 F／6 F Fogarty 球囊（美國(guó)Edwards）， 經(jīng)鞘管將球囊送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口起始處。 注入造影劑擴(kuò)張球囊，確定球囊位置及測(cè)量球囊橫徑，排空球囊，將Fogarty 導(dǎo)管體外部分連接小三通備用。 婦科組醫(yī)師立即行宮腔鏡下清宮手術(shù)，透視下將球囊充盈至髂動(dòng)脈所測(cè)量直徑大小，球囊置入術(shù)中及術(shù)后均未肝素化［7-8］。 宮腔鏡下清宮過(guò)程同對(duì)照組。 清宮結(jié)束后用球形電極對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底電凝止血，依次回抽球囊內(nèi)造影劑觀察子宮動(dòng)脈供血后止血效果。 對(duì)術(shù)中止血效果差、清宮結(jié)束后仍存在活動(dòng)性出血，則及時(shí)行UAE 治療。

圖1 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈Fogarty 球囊阻斷術(shù)影像

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

兩組患者的主要觀察指標(biāo)為數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下X 線透視時(shí)間、體表輻射劑量、清宮手術(shù)中出血量（婦科手術(shù)醫(yī)師清宮手術(shù)后評(píng)估）、清宮手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。將患者滿意度分為5 個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，按照二分類變量進(jìn)行評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)換便于統(tǒng)計(jì)，把“一般”“不滿意”和“非常不滿意”轉(zhuǎn)換為不滿意類，“非常滿意”和“滿意”轉(zhuǎn)換為滿意類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)［9］。 術(shù)后隨訪時(shí)間＞3 個(gè)月，記錄兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、β-hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 比較使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或卡方校正檢驗(yàn)法進(jìn)行分析。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSP 患者手術(shù)情況

觀察組40 例CSP 患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷輔助清宮手術(shù)均順利完成；髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷血流效果明顯， 清宮時(shí)術(shù)野無(wú)明顯滲血或僅少量滲血，電凝或縫合止血成功； 術(shù)畢球囊及鞘管順利取出。觀察組有1 例清宮手術(shù)后再次發(fā)生陰道大出血，急診行UAE 治療后出血停止。 對(duì)照組40 例CSP 患者均成功行UAE，1～2 d 后清宮手術(shù)順利完成， 清宮手術(shù)中出血量少。 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)靜脈血栓形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

兩組患者子宮均成功保留； 兩組清宮時(shí)術(shù)中出血量、清宮手術(shù)時(shí)間分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 兩組DSA 下透視時(shí)間、 體表輻射劑量、住院時(shí)間差異顯著，觀察組均低于對(duì)照組，分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組CSP 患者治療結(jié)果比較（±s）

表2 兩組CSP 患者治療結(jié)果比較（±s）

住院時(shí)間（d）觀察組409.2±1.17.7±0.830.3±14.7 41.6±16.2 6.0±0.7對(duì)照組40 1273.6±141.1 1503.8±101.8 27.5±13.2 42.8±15.0 7.3±0.8 t 值56.68292.9330.889-0.351 7.41 P 值0.0010.0010.3770.7260.001組別 例數(shù)DSA 下透視時(shí)間（s）體表輻射劑量（mGy）清宮時(shí)術(shù)中出血量（mL）清宮手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 兩組CSP 患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

觀察組患者β-hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、 陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、患者滿意度率與對(duì)照組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組CSP 患者治療后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較（±s）

表3 兩組CSP 患者治療后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù) β-hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）滿意度率［n(%)］觀察組 4021.1±2.48.2±1.129.5±2.238（95.0）對(duì)照組 4024.6±3.313.6±2.646.7±7.327（67.5）t 值-5.343-12.185-14.2629.928 P 值0.0010.0010.0010.002陰道流血時(shí)間（d）月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（d）

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)率高，且伴隨2021 年5 月31 日國(guó)家“三孩政策”的調(diào)整，CSP 的發(fā)病率明顯升高［10］。 為防止CSP 清宮手術(shù)中大出血，預(yù)先行UAE 可有效阻斷子宮動(dòng)脈血流，降低清宮術(shù)中及術(shù)后出血率。

3.1 UAE 輔助CSP 治療的不足

目前UAE 后清宮手術(shù)是一種創(chuàng)傷小、 能保留子宮、有效控制子宮出血的方法，是CSP 治療主要方式［11-12］。但患者DSA 下透視時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)被動(dòng)接受體表輻射劑量較高， 且UAE 整體治療費(fèi)用較高、術(shù)后栓塞疼痛及并發(fā)癥導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。

卵巢是女性重要的性腺，其主要由卵巢動(dòng)脈供血， 部分由子宮動(dòng)脈分支供血， 對(duì)放射線很敏感。UAE 阻斷了卵巢動(dòng)脈部分血供，卵巢內(nèi)卵泡可發(fā)生部分及全部壞死。 較長(zhǎng)時(shí)間體表輻射可導(dǎo)致卵巢受損，出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)；栓塞后可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受限或術(shù)后發(fā)生感染影響子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，導(dǎo)致患者β-hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間較非栓塞組延長(zhǎng)，患者滿意度明顯降低［13-14］。還有其他并發(fā)癥如術(shù)后感染、栓塞后綜合征、異位栓塞等。 因此，尋找對(duì)生育影響較小、安全、有效的CSP治療方法勢(shì)在必行。

3.2 Fogarty 球囊髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)輔助CSP 清宮手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)動(dòng)脈阻斷術(shù)在輔助CSP 清宮手術(shù)應(yīng)用，可明顯減少清宮術(shù)中出血量，降低由清宮大出血導(dǎo)致子宮切除的發(fā)生率。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的Ⅱ型及Ⅲ型CSP 輔助清宮有以下手術(shù)方式：腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)髂動(dòng)脈普通球囊阻斷及腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷等輔助清宮手術(shù)［5，15-16］。張建好等［5］報(bào)道，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)輔助CSP 清宮手術(shù)可有效控制清宮手術(shù)中出血量、減少子宮切除發(fā)生概率， 避免了UAE 可能造成的卵巢血供改變導(dǎo)致卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥，同時(shí)減少了住院時(shí)間及住院費(fèi)用。 邵麗等［17］報(bào)道，腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組較UAE 組輔助Ⅱ、 Ⅲ型CSP 清宮手術(shù)患者β-hCG 下降、住院費(fèi)用、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間存在明顯差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 陳貴芹等［16］報(bào)道，腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)性阻斷下輔助對(duì)比傳統(tǒng)UAE 輔助清宮術(shù)治療， 結(jié)果阻斷組手術(shù)出血量、患者出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，較UAE 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 兩組術(shù)后血β-hCG下降率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Fogarty 順應(yīng)性球囊多用于股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等相關(guān)內(nèi)臟動(dòng)脈取栓治療［8，18］，部分用于膽總管結(jié)石推石治療［19］。 近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腹主動(dòng)脈預(yù)置Fogarty 球囊阻斷術(shù)，可有效減少患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，降低術(shù)后髂股動(dòng)脈血栓形成［5，20］，常見的CSP 清宮術(shù)中球囊阻斷部位為腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈等，但阻斷術(shù)后仍存在下肢動(dòng)靜脈血栓形成、肢體缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)。 本研究選取Fogarty 球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈依據(jù)如下： ①大多子宮動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出［21］，罕見由髂外動(dòng)脈［22］及部分卵巢動(dòng)脈參與血供［23］；②所栓塞或阻斷的靶血管為髂內(nèi)動(dòng)脈，距離子宮動(dòng)脈近，阻斷止血效果好；③當(dāng)宮腔鏡下止血效果差時(shí)，可及時(shí)行UAE，避免了清宮后大出血行子宮切除術(shù)；④清宮后亦可將球囊留置在髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)備用止血， 最長(zhǎng)達(dá)時(shí)間為12 h［24］。長(zhǎng)時(shí)間球囊置入髂內(nèi)動(dòng)脈可能導(dǎo)致髂內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，但栓塞不易造成盆腔組織缺血壞死。 因?yàn)榕枨坏膭?dòng)脈之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)［25］；⑤Fogarty 球囊與血管壁緊密貼合，充盈后呈球狀，其阻斷血流效果好。 而球囊回縮時(shí)囊壁完全貼附于導(dǎo)管，撤出球囊時(shí)無(wú)需特殊處理。

從本研究的結(jié)果分析：觀察組較對(duì)照組手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)中DSA 下透視時(shí)間較短、體表輻射劑量較低，降低了放射線對(duì)患者再生育影響；觀察組術(shù)中出血量少、清宮手術(shù)時(shí)間短、住院總費(fèi)用低。 兩組手術(shù)方法都可以保留患者生育能力，避免了清宮手術(shù)時(shí)大出血、休克等并發(fā)癥，這與既往研究報(bào)道相符［5，16］。

綜上所述， 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈Fogarty 球囊阻斷術(shù)輔助清宮手術(shù)為出血風(fēng)險(xiǎn)高的Ⅱ型及Ⅲ型CSP 且有再生育需求患者提供了一種新的選擇。 但關(guān)于其遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)仍需后期通過(guò)大樣本、長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步證實(shí)。