ExoSeal 血管封堵器在急性缺血性腦卒中橋接治療中的安全性和有效性

劉 濤， 張紀(jì)存， 張杰峰， 劉繼紅

近年研究表明，靜脈溶栓結(jié)合血管腔內(nèi)機(jī)械取栓橋接治療是一種有效治療急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的方式，具有溶栓開始時(shí)間快、再通率高的優(yōu)點(diǎn)［1-5］。然而由于溶栓藥物、抗血小板聚集藥物和抗凝藥物應(yīng)用，患者有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。 股動脈穿刺是血管腔內(nèi)機(jī)械取栓手術(shù)患者，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者重要的并發(fā)癥來源［7-8］。為了減少并發(fā)癥，血管閉合裝置（VCD）被開發(fā)應(yīng)用于臨床實(shí)踐［9-12］。 以往研究鮮見溶栓患者VCD 應(yīng)用安全性和有效性評價(jià)， 因?yàn)檫@些患者通常存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)而被排除［13］。 ExoSeal 封堵器與傳統(tǒng)VCD 相比，具有創(chuàng)傷較小、生物可吸收聚乙醇酸安全、無需縫線、完全血管腔外無痛封堵股動脈穿刺點(diǎn)等特點(diǎn)［14-15］，同時(shí)有較高的技術(shù)成功率和可接受的并發(fā)癥發(fā)生率，療效良好［14-16］。 本研究觀察ExoSeal 封堵器在接受血管腔內(nèi)機(jī)械取栓橋接治療AIS 患者中的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年6 月至2020 年12 月在濰坊市人民醫(yī)院接受全量重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓后橋接血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療的AIS 患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②臨床診斷為AIS，腦卒中發(fā)病時(shí)間至股動脈穿刺時(shí)間≤24 h；③經(jīng)股股動脈途徑行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療；④穿刺用8 F股動脈鞘； ⑤患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在多個(gè)血管供血區(qū)域腦梗死（如雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)同時(shí)有梗死）；②頭部影像學(xué)檢查提示中線移位（＞10 mm）或腦疝形成；③已知妊娠或哺乳期婦女；④正在參與其他藥物或器械試驗(yàn)； ⑤發(fā)病前患有癡呆癥或改良Rankin 量表（mRS）評分＞1 分；⑥嚴(yán)重肝腎功能損害。 共納入142 例患者。 依據(jù)股動脈穿刺點(diǎn)封堵或壓迫法，將患者分為封堵器組（n=74）和指壓法組（n=68）。

所有患者入院時(shí)均由2 名神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)功能評估，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估神經(jīng)功能缺損，并行急診頭部CT 平掃、CT灌注或頭頸部CTA。 所有患者按照指南接受全量（0.9 mg/kg）rt-PA 靜脈溶栓［5，17］。 本研究方案已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療

手術(shù)由從事神經(jīng)介入治療工作時(shí)間＞5 年的醫(yī)師進(jìn)行。選擇局部麻醉（NIHSS 評分＜15 分、患者能配合治療）或全身麻醉（NIHSS 評分≥15 分、患者難以配合治療或存在其他情況）， 采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股總動脈，置入8 F 股動脈鞘（日本Terumo公司）。 依據(jù)相關(guān)指南、操作規(guī)范［3-5］及患者具體情況如尿激酶動脈溶栓、Solitaire FR 支架（美國Medtronic公司）/Trevo 支架（美國Stryker Neurovascular 公司）取栓、導(dǎo)管抽吸血栓、球囊血管成形、支架植入或上述方式聯(lián)合等確定血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療策略。根據(jù)患者情況決定采用7 F ExoSeal 封堵器（美國Cordis公司）或指壓法，ExoSeal 封堵器通常用于體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2、存在下肢動脈硬化客觀證據(jù)，或煩躁不安不能配合且激越行為量表（agitated behavior scale，ABS）評分＞28 分患者［3-5］。術(shù)后立即拔除使用ExoSeal封堵器患者的股動脈鞘， 隨后行5 min 短暫指壓法壓迫，包扎固定制動并平臥6 h 后拆除繃帶；對未使用ExoSeal 封堵器患者， 術(shù)后2 h 內(nèi)于床邊行指壓法壓迫，時(shí)間＞20 min，直至穿刺點(diǎn)無滲血，包扎固定24 h（平躺至少8 h）后拆除繃帶。所有患者自加壓包扎后每20 min 觸診足背動脈或脛后動脈搏動，監(jiān)測外周動脈脈搏情況，如無脈搏則用多普勒超聲檢測下肢動脈血流情況。 術(shù)后24 h 復(fù)查顱腦CT 平掃，重新評估腦梗死情況，判斷是否有顱內(nèi)出血，如果未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血則給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)終點(diǎn)

觀察指標(biāo)：年齡、性別、腦血管病危險(xiǎn)因素（高血壓?。?-5］、糖尿?。?-5］、高脂血癥［3-5］、吸煙史［18］、心房顫動［3-5］）、責(zé)任（閉塞）血管、發(fā)病至股動脈穿刺和血管再通時(shí)間、NIHSS 評分［3-5］、Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評分（ASPECTS）、血壓、血液學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果、ORG10172 急性腦卒中治療試驗(yàn)（TOAST）分型、手術(shù)操作細(xì)節(jié)、術(shù)后股動脈穿刺點(diǎn)情況、術(shù)后影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、神經(jīng)功能預(yù)后。

主要終點(diǎn)：ExoSeal 封堵器成功應(yīng)用患者比例。如果應(yīng)用后無出血或穿刺點(diǎn)血腫， 視為成功應(yīng)用。次要終點(diǎn)：術(shù)后至出院前穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥［13，15］（局部血腫形成、動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側(cè)下肢急性缺血、穿刺點(diǎn)相關(guān)大出血、需要血管外科手術(shù)或介入治療、深靜脈血栓形成）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s 表示， 組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

142 例AIS 溶栓后橋接血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療患者基線特征見表1。 封堵器組腦卒中發(fā)病前抗血小板聚集治療患者比率與指壓法組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腦卒中前接受阿司匹林或、和氯吡格雷治療患者明顯多于指壓法組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P=0.005）； 其余基線特征組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。封堵器組與指壓法組相比，手術(shù)成功率顯著增高（P=0.037），術(shù)后至出院前穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），見表2。 兩組患者均未發(fā)生動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側(cè)下肢急性缺血、穿刺點(diǎn)相關(guān)大出血及需要血管外科手術(shù)或介入治療的并發(fā)癥。

表1 142 例AIS 溶栓后橋接血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療患者基線特征

表2 兩組患者手術(shù)成功率和術(shù)后至出院前穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

本研究結(jié)果表明，ExoSeal 封堵器可安全地用于溶栓后橋接血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療的AIS 患者，且止血成功比例更高， 并有助于減少穿刺點(diǎn)血腫，降低術(shù)后至出院前穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。 有多項(xiàng)研究報(bào)道， 溶栓或血管腔內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)使用傳統(tǒng)VCD 后，股動脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率并不高［19-20］。與既往研究對象不同，本研究針對的是接受橋接治療的高出血風(fēng)險(xiǎn)AIS 患者，ExoSeal 封堵器成功率高達(dá)到94.6%，且無其他穿刺點(diǎn)動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側(cè)急性下肢缺血、需要血管外科手術(shù)或介入治療的大出血等并發(fā)癥，表明ExoSeal 封堵器是一種安全有效的VCD， 可用于接受橋接治療的AIS 患者。

本研究中ExoSeal 封堵器封堵成功率與既往研究［13-15］相比略低（94.6%比98.8%），封堵器組、指壓法組穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率分別相似（5.4%比5.4%～7.4%）、較高（16.2%比5.4%～7.9%）。 其可能因素為：①本研究中所有患者接受rt-PA 溶栓，可能會影響凝血功能并引起出血［21］；②本研究中部分患者術(shù)中接受經(jīng)動脈注入尿激酶溶栓，大部分患者于腦卒中發(fā)作前使用抗血小板聚集藥物，可能進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)；③既往研究將＞5 cm 血腫作為終點(diǎn)之一［13-15］，本研究并未限制血腫大小并將所有血腫均作為終點(diǎn)之一。

ExoSeal 血管封堵器以生物可吸收聚乙醇酸誘導(dǎo)止血，創(chuàng)傷小、止血效果好［22］。 這可能是本研究中封堵器組血腫發(fā)生率較低的原因。 ExoSeal 封堵器使用可使患者早期下床，減少不適，降低深靜脈血栓發(fā)生率［14，16］。由于本研究納入患者數(shù)量較少，許多穿刺點(diǎn)并發(fā)癥如動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側(cè)下肢急性缺血、穿刺點(diǎn)相關(guān)大出血、需要血管手術(shù)或介入治療的并發(fā)癥均未發(fā)生， 需要進(jìn)一步研究確定ExoSeal 封堵器預(yù)防其他并發(fā)癥的有效性。

本研究存在局限。 由于各種血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低， 患者數(shù)量不夠多， 故不足以測試ExoSeal 封堵器安全性。 由于并非隨機(jī)對照試驗(yàn)，故有方法學(xué)局限性，對結(jié)果還需進(jìn)一步通過大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究予以證實(shí)。

總之， 本研究顯示ExoSeal 封堵器可安全地應(yīng)用于溶栓后橋接血管腔內(nèi)機(jī)械取栓治療的AIS 患者，成功率較高，且降低穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率。