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    數(shù)字健康技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動處方中的應(yīng)用

    2024-03-13 18:32:46錢琨于辰曦孫水
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2024年1期
    關(guān)鍵詞:處方遠(yuǎn)程依從性

    錢琨 于辰曦 孫水

    膝骨關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis,KOA) 是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病,由于過度機(jī)械負(fù)荷、炎癥、代謝和衰老等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷、骨贅形成、滑膜增生等病理改變,引起患者出現(xiàn)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動受限和肌肉無力等癥狀[1-3]。當(dāng)前全球約有 2.5 億人罹患 KOA,我國 KOA 患病率約為 8.1%,不同地區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理位置等因素有所差異[4-5]。根據(jù)《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》,KOA 治療主要根據(jù)患者病情設(shè)計(jì)階梯化、個(gè)體化治療方式,其中運(yùn)動療法作為基礎(chǔ)治療的一環(huán)發(fā)揮重要作用[6]。KOA 運(yùn)動處方 (exercise prescription)是針對不同發(fā)病階段患者特定目標(biāo)而設(shè)計(jì)的個(gè)體化鍛煉方案,從而保證運(yùn)動的有效性和安全性[7]。然而,個(gè)性化的運(yùn)動處方在臨床應(yīng)用中推廣仍面臨許多困難,如患者長期依從性較差、運(yùn)動反饋監(jiān)測困難、缺少最佳運(yùn)動劑量標(biāo)準(zhǔn)等[2,8]。近年來,數(shù)字健康技術(shù) (digital health technology,DHT) 與運(yùn)動處方結(jié)合,可以顯著提高運(yùn)動處方的效果,改善 KOA 患者疼痛、身體功能和生活質(zhì)量,因而被許多學(xué)者關(guān)注[9]。筆者就不同 DHT 在 KOA 運(yùn)動處方中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

    DHT 是指通過電子設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)和相關(guān)數(shù)字技術(shù)提供的健康服務(wù),也被稱為電子健康技術(shù) (electronic-health technologies)[10-11]。在個(gè)性化運(yùn)動處方應(yīng)用中,常見的方式包括遠(yuǎn)程醫(yī)療 (telemedicine)、可穿戴活動追蹤器(wearable activity tracker,WAT) 和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) (virtual reality technology,VRT)。目前 DHT 多應(yīng)用于輕度或中度 KOA 患者的運(yùn)動處方,缺少對嚴(yán)重 KOA 患者臨床應(yīng)用的高質(zhì)量探究。在歐美國家中,丹麥的 GLA:D (good life with osteoarthritis in denmark) 和挪威的 AktivA (active with osteoarthritis) 項(xiàng)目是較為成功的運(yùn)動處方實(shí)施模式,其中GLA:D 項(xiàng)目已先后在加拿大、澳大利亞開展并得到廣泛認(rèn)可[12-14]??祻?fù)師在 GLA:D 項(xiàng)目中需要通過數(shù)字在線平臺進(jìn)行培訓(xùn)以保證訓(xùn)練效果的一致性;在 AktivA 項(xiàng)目中,KOA 患者可通過網(wǎng)站視頻學(xué)習(xí)正確的訓(xùn)練動作并使用電子問卷進(jìn)行后續(xù)隨訪[12-13]。與傳統(tǒng)運(yùn)動處方的實(shí)施方式相比,DHT 可使 KOA 患者接受運(yùn)動處方時(shí)擁有更多時(shí)間和空間上的靈活性,獲得更專業(yè)、全面的醫(yī)療指導(dǎo),改善與醫(yī)師團(tuán)隊(duì)之間的溝通并減少 COVID-19 大流行以來的感染風(fēng)險(xiǎn)[11,15-16]。因此,DHT 在 KOA 運(yùn)動處方的應(yīng)用上有很大潛在價(jià)值。

    一、遠(yuǎn)程醫(yī)療

    遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過信息及通信技術(shù) (information and communication technology,ICT) 為患者提供非現(xiàn)場的醫(yī)療保健服務(wù)[17]。其優(yōu)點(diǎn)在于可使醫(yī)療資源缺乏、財(cái)務(wù)受限和偏遠(yuǎn)地區(qū)的 KOA 患者得到規(guī)范化及個(gè)性化的運(yùn)動處方治療[15,18-19]。當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)模式根據(jù)康復(fù)師和患者交流的方式分為即時(shí)通訊和非即時(shí)通訊兩種,電話及視頻會議是前者的主要形式,而在線平臺或應(yīng)用程序是非即時(shí)通訊主流形式[18,20]。遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅是一種單獨(dú)的醫(yī)療方式,同時(shí)也是傳統(tǒng)醫(yī)療方式的有效補(bǔ)充。

    疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙是 KOA 患者主要的臨床表現(xiàn),同時(shí)也是影響 KOA 患者對運(yùn)動處方長期依從性的重要因素[21-22]。目前,由來自不同國家和地區(qū)的學(xué)者研發(fā)出了相應(yīng)的應(yīng)用程序來協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動處方,有助于改善患者疼痛,如 IBET、PainCOACH、iCBT、Join2move等[20,23-26]。此外,Aily 等[27]通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),對于Kellgren-Lawrence 分級為 Ⅱ 或 Ⅲ 級的 KOA 患者來說,基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)動干預(yù)和傳統(tǒng)運(yùn)動治療在治療效果上沒有明顯差異,均可顯著改善其疼痛和身體功能。Yang 等[28]通過薈萃分析也得出類似結(jié)論,認(rèn)為通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行的運(yùn)動干預(yù)有效緩解了 KOA 患者的疼痛,其治療效果和傳統(tǒng)運(yùn)動干預(yù)相當(dāng)且優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

    改善醫(yī)患關(guān)系對提高患者依從性至關(guān)重要,而遠(yuǎn)程醫(yī)療通過改變患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通的方式提高患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)程互動[29]。Rini 等[23,30]使用 PainCOACH 的程序?qū)⒏叨然拥拿鎸γ嫣弁磻?yīng)對技能培訓(xùn) (pain coping skill training) 轉(zhuǎn)化為自動化的互聯(lián)網(wǎng)培訓(xùn),隨后通過隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)這種方式可以進(jìn)一步緩解患者疼痛。Bennell等[31-32]通過兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),增加患者遠(yuǎn)程和理療師溝通有助于提高運(yùn)動處方對 KOA 患者的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能的療效。由此可見,遠(yuǎn)程醫(yī)療在運(yùn)動療法上可以通過增加患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通來提高運(yùn)動療法的有效性。

    KOA 患者的心理健康狀態(tài)是影響個(gè)性化治療效果的重要因素,大約 1/ 5 的 KOA 患者伴發(fā)抑郁癥狀,可導(dǎo)致對治療建議的依從性降低和治療方案的獲益減少[24]。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展,針對 KOA 患者的行為改變技術(shù)可得到更好的應(yīng)用[10,19]。在應(yīng)用 iCBT 的臨床試驗(yàn)中,O’moore等[24]對 KOA 合并重度抑郁癥老年患者進(jìn)行運(yùn)動療法及定期精神狀態(tài)的評估,當(dāng)患者出現(xiàn)精神壓力評分顯著下降時(shí)進(jìn)行臨床心理醫(yī)師的電話咨詢,可以有效提升運(yùn)動處方的效果。

    此外,有學(xué)者指出通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的方式在成本與效益方面具有優(yōu)勢,有助于降低 KOA 患者和醫(yī)療保障體系的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21]。

    二、WAT

    WAT 即在日常生活或運(yùn)動中穿戴在身的便攜式設(shè)備,在相關(guān)應(yīng)用程序或軟件的支持下為患者提供更為便捷科學(xué)的健康監(jiān)測和運(yùn)動反饋[33-35]。目前常用的 WAT 主要包括智能手機(jī)、商業(yè)級別跟蹤器和醫(yī)療級別跟蹤器[36]。WAT 的主要原理是通過內(nèi)置加速度計(jì)、傳感器和定位系統(tǒng)等對患者的運(yùn)動和生理參數(shù)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等提供數(shù)據(jù)支持,改變了傳統(tǒng)的“被動”監(jiān)測模式[10,37-38]。在促進(jìn)患者運(yùn)動積極性、強(qiáng)化與治療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系反饋、改善患者身體功能和心理健康、減輕術(shù)后康復(fù)負(fù)擔(dān)方面提供積極影響。

    有證據(jù)表明,使用 WAT 的運(yùn)動干預(yù)可有效提升成年人參與運(yùn)動和鍛煉積極性[39]。在一項(xiàng)由 18~69 歲人群參與的隨機(jī)對照試驗(yàn)中,Martin 等[34]發(fā)現(xiàn)使用 Fitbug Orb 自動進(jìn)行身體運(yùn)動追蹤及鼓勵(lì)信息推送可以有效地提升參與者的日?;顒涌倳r(shí)間及有氧運(yùn)動時(shí)間。Lyons 等[40]將可穿戴活動監(jiān)測設(shè)備、平板電腦與電話咨詢相結(jié)合,顯著減少了超重中老年人的久坐行為并提高了運(yùn)動量。在 KOA 患者中,運(yùn)動量不足現(xiàn)象更為明顯,約 90% 的 KOA 患者達(dá)不到每周中等到劇烈運(yùn)動時(shí)間 150 min 的指南要求[41]。Li 等[42]在一項(xiàng)針對 KOA 患者的延遲對照隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中結(jié)合WAT 的運(yùn)動療法可有效提升 KOA 患者運(yùn)動時(shí)長。

    在運(yùn)動處方實(shí)施初期,患者的運(yùn)動頻率會增加,但隨著運(yùn)動處方結(jié)束,運(yùn)動頻率會恢復(fù)到干預(yù)前水平[43-44]。因此,維持患者的運(yùn)動頻率并建立良好的運(yùn)動習(xí)慣是運(yùn)動處方面臨的困難和挑戰(zhàn)。與傳統(tǒng)激勵(lì)方式相比 WAT 可允許使用者進(jìn)行客觀的運(yùn)動頻率監(jiān)測并得到相應(yīng)的反饋,同時(shí)可與治療團(tuán)隊(duì)共享監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)而實(shí)施個(gè)性化反饋改善運(yùn)動處方,最終實(shí)現(xiàn)提高運(yùn)動處方療效并減少運(yùn)動監(jiān)測成本[2,45]。與短期干預(yù)效果相比,WAT 可在較長的時(shí)間范圍內(nèi)提高老年人的運(yùn)動頻率[45]。對于接受完整運(yùn)動處方的KOA 患者,短期內(nèi)通過 WAT 提升運(yùn)動頻率可以改善患者局部疼痛癥狀并改善精神狀況[46-47]。但由于 KOA 病程時(shí)間較長以及相關(guān)研究缺乏,長期應(yīng)用 WAT 是否改善患者局部癥狀以及養(yǎng)成運(yùn)動習(xí)慣仍需要進(jìn)一步研究。

    肥胖是 KOA 致病的高危因素之一,現(xiàn)有研究將可穿戴設(shè)備與相關(guān)行為改變技術(shù)相結(jié)合且在肥胖群體中取得不錯(cuò)成效,但在已患病的 KOA 患者中缺少相關(guān)支持。Patel等[48]通過一項(xiàng)為期 36 周的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):將可穿戴設(shè)備與游戲化干預(yù)相結(jié)合可有效促進(jìn)肥胖人群參與體育活動且競爭類游戲化干預(yù)措施效果最為明顯。Black 等[49]通過研究發(fā)現(xiàn)與僅提供運(yùn)動指南相比,在運(yùn)動中使用可穿戴設(shè)備或?qū)⑿袨橹С值碾娮余]件與可穿戴設(shè)備相結(jié)合有助于提高肥胖女性每周步行時(shí)間。

    三、VRT

    廣義 VRT 定義包括增強(qiáng)現(xiàn)實(shí) (augmented reality) 技術(shù)、混合現(xiàn)實(shí) (mixed reality) 技術(shù)和在顯示器上計(jì)算機(jī)生成的角色,狹義 VRT 定義是指通過計(jì)算機(jī)生成并由人類頭部運(yùn)動軌跡引導(dǎo)的沉浸式世界[50]。VRT 技術(shù)可使患者通過視覺、聽覺、觸覺以及動作感知獲得沉浸式的人機(jī)交互體驗(yàn),具有參與性強(qiáng)、互動性高的特點(diǎn);與運(yùn)動療法結(jié)合后可在改善患者平衡、減輕運(yùn)動疼痛方面提供重要支持[51-52]。

    結(jié)合 VRT 技術(shù)可以提高運(yùn)動處方的安全性。有分析表明,VRT 訓(xùn)練有助于改善老年人的平衡[53]。Sadura-Sieklucka 等[54]通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)也得出類似結(jié)論,認(rèn)為與傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練相比,在訓(xùn)練中使用 VRT 相關(guān)設(shè)備更有助于改善 KOA 患者的平衡狀態(tài)。此外,Del 等[55]研究表明,VRT 與運(yùn)動相結(jié)合可保持跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的步行活動量同時(shí)降低了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中,Mirelman 等[56]通過反饋步態(tài)以及模擬跌倒環(huán)境的方式對高跌倒風(fēng)險(xiǎn)群體進(jìn)行訓(xùn)練,認(rèn)為在訓(xùn)練后的6 個(gè)月內(nèi),使用 VRT 進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的參與者跌倒率顯著降低。

    VRT 在管理運(yùn)動疼痛方面有望提供額外幫助。在一項(xiàng)包括 73 例 KOA 患者的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中,?zlü等[57]指出在保守治療中引入 VRT 輔助更有助于改善 KOA患者的疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。Sarkar 等[58]發(fā)現(xiàn) VR 冥想干預(yù)可使得 KOA 患者膝關(guān)節(jié)慢性疼痛減輕并對 KOA 患者的心理健康有積極影響。此外,Jones 等[52]招募 30 例35~79 歲慢性肌肉骨骼疼痛患者 (平均為 16 年) 并提供名為“COOL!”的虛擬現(xiàn)實(shí)程序進(jìn)行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與者的疼痛水平在治療前后平均降低 33%,在治療過程中平均下降了 60%。由于該試驗(yàn)隨訪時(shí)間較短且缺少對照組,因此實(shí)際臨床意義仍需更多證據(jù)支持。

    四、局限性

    目前,DHT 在 KOA 運(yùn)動處方的應(yīng)用逐漸受到廣泛關(guān)注,但仍存在以下問題。

    1.相較于收入和受教育程度較高的 KOA 患者來說,社會經(jīng)濟(jì)地位低的患者電子健康素養(yǎng)較低,可能傾向于較少使用互聯(lián)網(wǎng)或其它手段獲取健康信息,相關(guān)益處也隨之受到影響,因此“數(shù)字鴻溝”的現(xiàn)象值得關(guān)注[59-60]。

    2.并非所有 KOA 患者都適合通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行運(yùn)動干預(yù),如紀(jì)律性較差或?qū)ψ约喝鄙傩判牡幕颊遊61]。此外,患者個(gè)人隱私的數(shù)據(jù)安全以及如何應(yīng)對突發(fā)狀況也應(yīng)受到重視[62-63]。

    3.WAT 中的加速度計(jì)可從頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和類型四個(gè)維度監(jiān)測運(yùn)動狀態(tài),但不能以相同的精度測量所有運(yùn)動是其當(dāng)前的主要限制。此外,受 KOA 患者運(yùn)動模式不同和步行速度差異影響,加速度計(jì)的數(shù)據(jù)處理方法不能推廣到所有群體;有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用 WAT 的依從性與人格表型相關(guān),性格內(nèi)向且不善社交的患者依從性相對較差[64]。在臨床實(shí)踐中,技術(shù)復(fù)雜性、價(jià)格差異、數(shù)據(jù)質(zhì)量問題等也會使患者對 WAT 的長期依從性下降[36,38]如何提高 WAT的保留率是亟待解決的問題。

    4.與其它技術(shù)相比,VRT 需要較多醫(yī)療保健專業(yè)人員提供相關(guān)支持,在推廣方面有較大障礙[65]。此外,如何改善視聽障礙等弱勢人群的使用方式、限制其在治療過程中被過度使用也需要引起關(guān)注[16]。

    五、展望

    隨著近幾年國內(nèi)外 DHT 逐漸受到重視,對于其理論和實(shí)踐的研究取得較大進(jìn)步,已有高質(zhì)量證據(jù)證明 DHT支持下的運(yùn)動處方對于 KOA 患者的臨床益處。但將 DHT應(yīng)用于 KOA 患者的個(gè)性化運(yùn)動處方尚處于起步階段,未來對不同患者群體的運(yùn)動設(shè)計(jì)和運(yùn)動監(jiān)測需要更大樣本量實(shí)驗(yàn)和隨訪,以確保對 DHT 的有效部分進(jìn)行充足報(bào)道。此外,對 DHT 的研究應(yīng)制訂相關(guān)評估框架,以更好地為KOA 患者的運(yùn)動提供有效指導(dǎo)和干預(yù)。

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