口咽癌同期行皮瓣移植修復(fù)手術(shù)的麻醉血流動力學(xué)監(jiān)測

黃金華，曾建強(qiáng)，袁 磊，田克強(qiáng)

(贛州市腫瘤醫(yī)院麻醉科，贛州 341000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，口咽癌行根治性切除術(shù)同期行缺損修復(fù)重建術(shù)時(shí)常需采用植皮術(shù),帶蒂肌皮、皮瓣移植術(shù)等方式[1-3]。目前，常見的口咽缺損修復(fù)皮瓣包括三葉前臂皮瓣[4]、頸闊肌瓣[5]、胸鎖乳突肌皮瓣[6]、頰肌黏膜瓣[7]、股前外側(cè)肌皮瓣[8]、胸大肌皮瓣[9]。此類手術(shù)由于病變部位在口咽，術(shù)中需要行皮瓣移植、血管吻合等術(shù)式，術(shù)區(qū)和麻醉需共用通道，手術(shù)視野局限，手術(shù)操作復(fù)雜，難度系數(shù)加大，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增加，循環(huán)系統(tǒng)波動，這無疑增加了圍手術(shù)期麻醉監(jiān)測難度。本文回顧了近年來我院32 例皮瓣移植修復(fù)口咽癌術(shù)后缺損的臨床資料，總結(jié)了口咽癌同期行皮瓣移植修復(fù)手術(shù)的麻醉血流動力學(xué)臨床監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2022 年9 月本院口咽癌同期行皮瓣移植修復(fù)手術(shù)32 例，患者美國麻醉醫(yī)師協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～Ⅲ級；男性24 例，女性8 例。32 例患者的基本臨床資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前病理組織學(xué)檢查或術(shù)中活檢確診為口咽癌且符合皮瓣移植適應(yīng)證；②術(shù)前生命體征平穩(wěn)；③2018 年1 月 至2022 年9 月就診于我院門診并收入住院部行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺損部位感染；②器官功能、凝血功能障礙；③影響循環(huán)及酸堿平衡的高血壓病、心血管及肺部等基礎(chǔ)疾?。虎苄g(shù)前使用影響循環(huán)及酸堿平衡的相關(guān)藥物。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2022B0513）。

表1 32 例患者的基本臨床資料（±s ）Table 1 Basic clinical data of 32 patients (±s)

表1 32 例患者的基本臨床資料（±s ）Table 1 Basic clinical data of 32 patients (±s)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 監(jiān)測患者心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（HR）、血壓（blood pressure，BP）、血氧 飽和度（SPO2）、有創(chuàng)動脈壓（IBP）和呼氣末二氧 化碳分壓（end-tidal carbon dioxide tension，ETCO2）。麻醉誘導(dǎo)方案：建立外周中心靜脈通道和有創(chuàng)動脈測壓，咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.8 μg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg 和順阿曲庫銨 0.1～0.2 mg/kg，經(jīng)鼻可視喉鏡輔助下氣管插管，插管順利后選擇間歇正壓通氣模式通氣，潮氣量設(shè)為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～18 次/min。麻醉維持采用丙泊酚、順阿曲庫銨、瑞芬太尼及七氟烷靜吸復(fù)合麻醉。反復(fù)吸引鼻腔、口腔、氣管內(nèi)分泌物，手術(shù)完畢常規(guī)行氣管切開，置入氣管套管，同時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管（如遇困難氣道，術(shù)前先予氣管切開后插入氣管導(dǎo)管，再行麻醉機(jī)間歇正壓通氣，手術(shù)完畢退氣管導(dǎo)管同時(shí)置入氣管套管）。

1.2.2 麻醉監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2、IBP、中心靜脈壓（CVP）、ETCO2、麻醉時(shí)間、出血量，持續(xù)監(jiān)測體溫和尿量，行血?dú)夥治觯鶕?jù)出血量情況監(jiān)測血細(xì)胞分析及凝血功能。

1.2.3 麻醉觀察指標(biāo) 記錄麻醉開始（T1）、手術(shù)開始（T2）、移植修復(fù)開始（T3）、移植修復(fù)后（T4）和手術(shù)結(jié)束（T5）共5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動力學(xué)參數(shù)，包括HR、IBP、CVP、SPO2、麻醉時(shí)間、出血量（術(shù)區(qū)貼無菌膜，收集失血瓶量、灌洗液量）。同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括 pH 值、PaO2、二氧化碳分壓（PaCO2）及圍手術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥(皮瓣壞死)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2 所示，患者麻醉時(shí)間為（490.84± 15.04）min，出血量為（385.62±4.32）mL；如表3所示，T3 時(shí)的IBP、CVP 明顯低于其他各節(jié)點(diǎn)，HR明顯高于其他各節(jié)點(diǎn)（P＜0.05），T1～T5 時(shí)的SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表4 所示，T4、T5時(shí)的pH 值低于其他節(jié)點(diǎn)，而PaCO2高于其他節(jié)點(diǎn)（P＜0.05），T1～T5 時(shí) 的PaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圍手術(shù)期無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

表2 術(shù)中各節(jié)點(diǎn)患者麻醉時(shí)間及出血量(±s)Table 2 Anesthesia time and blood loss at each time point (±s)

表2 術(shù)中各節(jié)點(diǎn)患者麻醉時(shí)間及出血量(±s)Table 2 Anesthesia time and blood loss at each time point (±s)

表3 術(shù)中各節(jié)點(diǎn)的血流動力學(xué)(±s)Table 3 Hemodynamics at different time points during operation (±s)

表3 術(shù)中各節(jié)點(diǎn)的血流動力學(xué)(±s)Table 3 Hemodynamics at different time points during operation (±s)

①表示P＜0.05，與T1、T2、T4、T5 節(jié)點(diǎn)相關(guān)數(shù)值比較。

表4 術(shù)中各節(jié)點(diǎn)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)Table 4 Blood gas results at different time points during the operation (±s)

表4 術(shù)中各節(jié)點(diǎn)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)Table 4 Blood gas results at different time points during the operation (±s)

①表示P ＜0.05，與T1、T2、T3 節(jié)點(diǎn)的pH 值比較。

3 討論

口咽癌患者皮瓣修復(fù)與腫瘤根治手術(shù)同期進(jìn)行，具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、有一定出血量、麻醉管理復(fù)雜等特點(diǎn)。長時(shí)間復(fù)雜的手術(shù)操作及出血量大往往會對血流動力學(xué)及酸堿平衡造成重大影響[10]。而且，罹患口咽癌的患者大部分是老年患者，對血流動力學(xué)變化及酸堿失衡的耐受性差。因此，同期行皮瓣移植修復(fù)口咽癌手術(shù)麻醉監(jiān)測中，如何維持血流動力學(xué)平穩(wěn)及酸堿平衡是保證圍術(shù)期手術(shù)成功的關(guān)鍵。

麻醉過程中，循環(huán)、內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)受諸多因素的影響，維持循環(huán)穩(wěn)定及酸堿平衡面臨著很多挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在T3 時(shí)間點(diǎn)，HR 較基礎(chǔ)值升高、出血量多，IBP、CVP 明顯低于其他各節(jié)點(diǎn)，其主要原因可能是腫瘤切除及皮瓣制備過程出血、麻醉過深等。因此，修復(fù)前病灶切除時(shí)應(yīng)使用控制性降壓減少出血量，密切關(guān)注HR、IBP、CVP 的變化并保證循環(huán)的穩(wěn)定。同時(shí)，因術(shù)區(qū)和呼吸氣道毗鄰，氣道管理尤為重要[11]，麻醉誘導(dǎo)插管過程中，術(shù)前常規(guī)行IBP、CVP 穿刺置管監(jiān)測，為不影響手術(shù)操作，無困難氣道者選擇經(jīng)鼻可視喉鏡輔助下氣管插管，困難氣道者首選術(shù)前氣管切開，插管后行間歇正壓通氣模式通氣。維持氣道通暢、保證SPO2的平穩(wěn)是整個(gè)麻醉手術(shù)安全的前提[12]。在同期行帶蒂皮瓣移植修復(fù)口腔癌手術(shù)麻醉中，需定期檢測血?dú)夥治觯私饣颊邇?nèi)環(huán)境情況。本研究中，在T4、T5 時(shí)的pH 值低于其他節(jié)點(diǎn)，PaCO2高于其他節(jié)點(diǎn)，分析原因，考慮與麻醉手術(shù)時(shí)間長導(dǎo)致酸中毒相關(guān)，術(shù)中需及時(shí)糾正，因此建議多組人員行腫瘤切除術(shù)的同時(shí)制備皮瓣以縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間。另外，本研究在間歇正壓通氣及補(bǔ)液維持下，PaO2變化并不顯著，這與我們雙肺通氣、術(shù)后或術(shù)前常規(guī)行氣管切開，有效防止了呼吸道梗阻產(chǎn)生的低氧血癥有關(guān)。同時(shí)，雙肺通氣、術(shù)后或術(shù)前常規(guī)行氣管切開也是維持SPO2平穩(wěn)的重要方法。

目前，口咽癌同期行皮瓣移植修復(fù)成功率可達(dá)80%以上，但也有部分患者出現(xiàn)血管危象而影響愈合[13-15]，出現(xiàn)血管危象的主要原因?yàn)橐浦财ぐ旯┭蛔?，新的動脈血供及靜脈回流未建立。因此，在外科醫(yī)師行皮瓣移植修復(fù)血管吻合術(shù)過程中，切勿麻醉過深，盡量保持患者血壓處于正常偏高值，也可靜脈使用改善微循環(huán)藥物，以免影響皮瓣血液的灌注而導(dǎo)致皮瓣壞死[16-17]。

口咽腫瘤切除常導(dǎo)致咽喉部、舌部肌肉、上呼吸道的破壞，術(shù)后易發(fā)生舌后墜或咽喉水腫，導(dǎo)致呼吸道梗阻；為防止出血，術(shù)區(qū)會加以外在包壓，這無疑大大增加上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)因素，增加了循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定性[18]。因此，為確?；颊邭獾腊踩靶g(shù)后恢復(fù)需要，我們推薦此類手術(shù)常規(guī)行氣管切開,更換氣管套管治療。手術(shù)完畢穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，需注意預(yù)防氣管套管的脫落。

綜上所述，口咽癌同期行皮瓣移植修復(fù)手術(shù)的麻醉血流動力學(xué)監(jiān)測中，術(shù)中需重點(diǎn)監(jiān)測麻醉時(shí)間、麻醉深度及出血量，維持麻醉過程中循環(huán)穩(wěn)定及酸堿平衡。推薦使用的調(diào)控循環(huán)穩(wěn)定及酸堿平衡的方法如下：縮短手術(shù)麻醉時(shí)間、合適的麻醉深度、減少術(shù)中出血量、顯微鏡吻合血管、預(yù)防口咽感染等，具體效果有待進(jìn)一步研究。