自然開窗的兒童替牙期含牙囊腫1例報(bào)告

許益敏，馬鈺涵，肖 燦

（1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，蘇州 215006）

含牙囊腫是一種常見的頜骨牙源性囊腫，占頜骨囊腫的20%～24%[1]。近年來，兒童替牙期含牙囊腫常采用開窗減壓術(shù)、袋形術(shù)等保存功能性外科手術(shù)治療，但鮮有關(guān)于囊腫自然開窗的病例報(bào)道。本文對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1 例自然開窗的兒童替牙期含牙囊腫病例進(jìn)行報(bào)告，旨在為青少年頜骨囊腫的治療提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患兒男性，11 歲，2022 年2 月因“發(fā)現(xiàn)右下頜骨腫物1 年半”于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科就診。1 年半前，患兒因右下牙齦腫脹溢膿于我院拍攝錐形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT），發(fā)現(xiàn)右下頜骨病變（圖1A），臨床診斷為右下頜骨囊腫，建議住院手術(shù)治療，后因故推遲未及時(shí)入院手術(shù)。近1 年來右下牙齦時(shí)有膿液溢出，無疼痛、下唇麻木等其他不適。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史、過敏史及家族史。

圖1 右下頜骨病變CBCT 及口內(nèi)情況Figure 1 CBCT images and intraoral conditions showing the extent of lesions in the right mandible

1.2 檢查與診斷

患兒面型不對稱，口內(nèi)檢查：混合牙列，83、84、45 牙頰舌側(cè)膨隆，大小約4 cm×2 cm×2 cm，無觸痛，質(zhì)中，無明顯波動感，擠壓見膿液溢出，前庭溝變淺，表面黏膜光滑，無充血破潰。83 牙滯留，無松動；84 殘冠，探（-），叩（-），松動I°；85 殘根；44、43牙未見；36 牙窩溝齲。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)動度正常，無壓痛，無彈響，張口度、張口型正常。雙側(cè)頜下及頦下未及腫大淋巴結(jié)。1 年半前的口腔CBCT示：右下頜骨見一類圓形低密度影，界限清晰，下至下頜骨下緣，累及42 牙遠(yuǎn)中至46 牙近中，大小約27 mm×20 mm，44、43 牙阻生，牙冠位于囊腔內(nèi)（圖1B）。本次就診CBCT 示：右下頜骨低密度影，范圍較之前明顯縮小，累及83 牙遠(yuǎn)中至45 牙近 中，大小約16 mm×10 mm，內(nèi)含44、43 牙冠。下頜骨下緣連續(xù)性恢復(fù)，骨質(zhì)增生（圖1C、1D）。臨床診斷：右下頜骨含牙囊腫?？趦?nèi)情況顯示咬合關(guān)系可（圖1E）。

1.3 治療與結(jié)果

口內(nèi)常規(guī)消毒，阿替卡因局部浸潤麻醉，分次拔除84 殘冠、85 殘根，用0.9%氯化鈉溶液沖洗至溢出清亮液體，棉球壓迫止血。1 個(gè)月后復(fù)診，CBCT 示：右下頜骨低密度影范圍進(jìn)一步縮小，大小約14 mm×8 mm，累及44、43 牙，45 牙根尖，44、43 牙萌出位置較之前明顯改善（圖1F）。

2 討論

含牙囊腫多見于青少年時(shí)期，男性多于女性[2]，尤其好發(fā)于混合牙列，最常累及下頜前磨牙、下頜第三磨牙及上頜尖牙[3]。囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀，常因頜骨出現(xiàn)膨脹性改變、牙齦腫脹、牙松動移位就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。本病例是因患兒牙齦腫脹溢膿就診，攝片發(fā)現(xiàn)病變。

兒童替牙期頜骨囊腫的發(fā)病機(jī)制目前仍存在許多爭議，較為常見的有以下3 種解釋[4]。第1 種解釋：乳牙齲壞對繼承恒牙胚造成了慢性刺激，導(dǎo)致了恒牙周圍含牙囊腫的形成；第2 種解釋：齲壞的乳牙根尖部形成了根尖周囊腫，繼承恒牙萌出到該囊腫中，形態(tài)似含牙囊腫，但實(shí)為濾泡外來源；第 3 種解釋：乳牙以外的其他刺激造成了繼承恒牙胚的感染。本病例中，第1 種的可能性較大，右下第一乳磨牙的齲壞可能是右下第一前磨牙牙胚的感染來源，從而形成了右下第一前磨牙含牙囊腫，因而在拔除了84、85 殘冠根后，右下頜骨低密度范圍進(jìn)一步縮小。

傳統(tǒng)的含牙囊腫治療方法是行囊腫刮除術(shù)，同時(shí)需切除部分病變的骨質(zhì)以及去除囊腔內(nèi)的恒牙，此種方法可能引起牙列缺損、頜骨發(fā)育不良、咬合功能紊亂等不良后果[5]。尤其是青少年期的頜骨囊腫，若處理不當(dāng)，容易影響青少年的身心健康與生長發(fā)育。因此近年來，對于青少年頜骨囊腫多采用相對保守的治療方法，比如開放填塞術(shù)、負(fù)壓吸引術(shù)、開窗減壓術(shù)等，并輔以塞治器、袋形術(shù)、術(shù)后正畸治療等方法[6-8]。國內(nèi)外多篇病例報(bào)道[3,9-10]顯示，這些保守治療方法有利于保護(hù)受累恒牙，受到囊性破壞的骨缺損也可以同時(shí)發(fā)生愈合和重建。術(shù)后恢復(fù)根據(jù)不同骨缺損的大小，愈合過程大約需要1～ 2 年的時(shí)間。但青少年兒童對這些相對保守的治療方案也會有一定恐懼抵觸，依從性較差。

本病例中，患兒在1 年無醫(yī)源性干預(yù)的情況下，囊腫因囊內(nèi)壓力過大而自然開窗，使囊液獲得持續(xù)的引流，進(jìn)而也達(dá)到了囊腫縮小，恒牙保存，骨質(zhì)增生的效果?？梢?，針對青少年時(shí)期含牙囊腫的治療，我們不僅僅只有醫(yī)源性干預(yù)一種方式，該病例提示我們自然開窗的頜骨囊腫也可以獲得良好的預(yù)后，但由于拔牙術(shù)后隨訪時(shí)間有限，該病例的轉(zhuǎn)歸情況還需要長期隨訪跟進(jìn)。該病例啟發(fā)我們?nèi)羰窃缙谕ㄟ^拔除乳牙建立自然引流通道，也可獲得囊腫縮小、恒牙保存、骨質(zhì)增生的治療效果，從而減少患兒的治療負(fù)擔(dān)。

除此之外，受累恒牙的萌出需要長期的臨床隨訪。開窗后繼承恒牙是否能萌出，與萌出空間大小、恒牙在頜骨內(nèi)的深度、牙根發(fā)育程度，以及牙軸傾斜程度等因素密切相關(guān)[11]。大多數(shù)情況下，開窗減壓術(shù)后恒牙可自然萌出[10,12]。若恒牙不滿足自行萌出的條件，則需采用綜合序列治療，輔以術(shù)后正畸牽引等措施[13]。有研究[14-15]表明，在開窗減壓術(shù)后，若恒牙已正常萌出，則囊腫罕見復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

綜上所述，對于青少年頜骨囊腫，無論是人工開窗還是自然開窗，都可以使囊腔與口腔相通，由封閉變?yōu)殚_放，有效減小囊內(nèi)的流體靜壓，使囊腫失去繼續(xù)增大的條件。同時(shí)，術(shù)后必須對患者進(jìn)行長期密切的隨訪，直到繼承恒牙完全萌出及受到囊性破壞的頜骨密度恢復(fù)。自然開窗可以減少人為干預(yù)，該方法不僅能有效地減輕炎癥，引導(dǎo)骨重建，還有利于繼承恒牙的正常萌出及獲得良好的預(yù)后。但由于報(bào)道的病例有限，該種治療方案的適用條件及長期療效還需更多的病例長期的隨訪觀察。