針灸不同穴位組治療中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙療效研究

梁艷桂,吳?？?黃耀渠,黃婷婷,黃 強(qiáng),劉亞麗,張明霞,黎力生,胡泳端

(佛山市中醫(yī)院腦病科,廣東 佛山 528051)

假性球麻痹吞咽功能障礙是中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損的常見癥狀之一,主要由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷引起,患者咽部感覺和咽反射減弱或消失,患者容易發(fā)生嗆咳,增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床對(duì)中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙的治療通常在中西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上給予吞咽功能、攝食功能訓(xùn)練,但起效緩慢,且容易引起營(yíng)養(yǎng)不良[2]。中醫(yī)認(rèn)為,中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙屬于“喉痹”“喑痱”范疇,《醫(yī)林繩墨》:“涎痰壅盛,則舌強(qiáng)而難吞”,說(shuō)明吞咽功能障礙是中風(fēng)患者常見癥狀[3]。針刺是中醫(yī)臨床治療腦血管疾病及其相關(guān)后遺癥的主要方式,其中項(xiàng)針和舌針對(duì)治療中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙具有刺激局部血液循環(huán),改善癥狀的作用[4-5]。目前,關(guān)于兩者治療中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙的療效優(yōu)劣及作用機(jī)制尚未明確,基于此本研究采用針灸不同穴位組進(jìn)行治療,多維度分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將佛山市中醫(yī)院2020年1月至2022年12月收治的90例中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙患者隨機(jī)分為常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組,每組30例。常規(guī)組:男16例,女14例;腦梗死19例,腦出血11例;病程16～53 d,平均(33.28±3.74)d;合并基礎(chǔ)疾病中糖尿病5例,高血壓11例,高脂血癥6例;年齡58～77歲,平均(65.62±3.11)歲。項(xiàng)針組:男19例,女11例;腦梗死18例,腦出血12例;病程18～54 d,平均(32.84±3.85)d;合并基礎(chǔ)疾病中糖尿病6例,高血壓9例,高脂血癥7例;年齡57～78歲,平均(66.02±3.28)歲。舌針組:男16例,女14例;腦梗死17例,腦出血13例;病程17～55 d,平均(33.41±4.12)d;合并基礎(chǔ)疾病中糖尿病7例,高血壓8例,高脂血癥5例;年齡58～77歲,平均(66.23±3.32)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙西醫(yī)診斷符合《吞咽障礙評(píng)估與治療》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;能配合完成相關(guān)治療或檢查者;首次發(fā)病者;對(duì)本研究知情同意者;意識(shí)清楚、治療依從性良好者等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤者;合并咽喉部疾病或手術(shù)史者;認(rèn)知功能障礙者;合并惡性腫瘤疾病者;合并嚴(yán)重器官功能障礙者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組:進(jìn)行常規(guī)治療?？刂苹颊哐恰?.8 mmol/L、血壓≤140/90 mmHg、調(diào)控血脂,抗血小板聚集等。同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練、攝食功能訓(xùn)練每次均30 min以上,2次/d。

1.2.2 項(xiàng)針組:進(jìn)行項(xiàng)針治療,選取穴位為雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)翳風(fēng)及啞門、風(fēng)府?；颊呷≌?局部消毒,風(fēng)池向下頜方向直刺0.5～0.8寸,翳風(fēng)向內(nèi)前下方斜刺1.5～2.0寸,啞門向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸,風(fēng)府向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸,針柄連接6805-D電針儀,選取疏密波,頻率80 Hz,強(qiáng)度0.5 mA,持續(xù)刺激30 min,刺激結(jié)束后不留針,1次/d。

1.2.3 舌針組:進(jìn)行舌針治療,取穴包括廉泉、金津、玉液?；颊呷∽?頭稍后仰,局部消毒后進(jìn)行針刺,其中廉泉施以合谷刺法,先向舌根方向刺入1.5～1.8寸,再向左右各刺入1.5～1.8寸,局部得氣后針柄連接電針儀,選取疏密波,頻率80 Hz,強(qiáng)度0.5 mA,持續(xù)刺激30 min,刺激結(jié)束后不留針,1次/d;金津、玉液取穴為舌卷起,舌面下,舌系帶兩旁之靜脈上取穴,左稱金津,右稱玉液,三棱針快速點(diǎn)刺金津、玉液,不留針,見血為度,隔日1次。各組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療14 d后采血制備血清,采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者血清白蛋白(Albumin,ALB)、前白蛋白(Pre albumin,PAD)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)檢測(cè)。采用超導(dǎo)磁共振機(jī)于治療前及治療14 d后對(duì)患者N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-aspartate,NAA)/肌酸(Creatine,Cr)、NAA/[膽堿(Choline,Cho)+Cr]及Cho/Cr檢測(cè)。于治療前及治療14 d后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(Standardized Swallowing Assessment,SAA)[8]、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分[9]及洼田飲水試驗(yàn)前后脈沖血氧飽和度下降值對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。洼田飲水試驗(yàn)前后脈沖血氧飽和度下降值測(cè)定方法為:患者坐位,使用指夾式脈搏血氧儀(YX301型)對(duì)患者血氧飽和度檢測(cè),患者飲用30 ml溫水并咽下,監(jiān)測(cè)過(guò)程及進(jìn)水后2 min的數(shù)值,取兩端極值,間隔1 min后再次監(jiān)測(cè)2次血氧飽和度并記錄,將基礎(chǔ)值減去最小值則為降低值。SSA評(píng)分總分為18～46分,洼田飲水試驗(yàn)分為5級(jí),一級(jí)對(duì)應(yīng)1分,得分越高患者吞咽功能越差。神經(jīng)功能于治療前及治療14 d后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)[10]進(jìn)行評(píng)估。采用韋氏成人智力量表[11]對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估,涵蓋了言語(yǔ)理解、知覺推理、工作記憶、加工速度4個(gè)認(rèn)知指數(shù),4個(gè)指數(shù)合成算出總智商即為得分,得分越高患者認(rèn)知功能越好。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[12]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[13]分別對(duì)患者焦慮、抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)估,總分均為63分,得分越高患者焦慮或抑郁越嚴(yán)重。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療14 d后,根據(jù)《吞咽障礙評(píng)估與治療》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。顯效:洼田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí);有效:洼田飲水試驗(yàn)未達(dá)到2級(jí),但提高1級(jí);無(wú)效:洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)無(wú)改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床療效比較 見表1。治療14 d后,舌針組總有效率為93.33%,高于項(xiàng)針組的66.67%和常規(guī)組的63.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 各組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。治療后,各組血清ALB、PAD、Hb均高于治療前。治療后,常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組血清ALB、PAD、Hb水平呈升高趨勢(shì),舌針組各項(xiàng)指標(biāo)均高于常規(guī)組、項(xiàng)針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(g/L)

2.3 各組患者治療前后梗死灶多模態(tài)磁共振參數(shù)比較 見表3。治療后,各組NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)均高于治療前,而Cho/Cr均低于治療前(P<0.05)。治療后,常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)呈升高趨勢(shì),且舌針組水平最高;Cho/Cr呈降低趨勢(shì),且舌針組最低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 各組患者梗死灶多模態(tài)磁共振參數(shù)比較

2.4 各組患者治療前后吞咽功能相關(guān)指標(biāo)比較 見表4。治療后,各組SAA、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)前后脈沖血氧飽和度下降值均低于治療前。治療后,常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組SAA、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)前后脈沖血氧飽和度下降值呈降低趨勢(shì),其中舌針組最低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 各組患者吞咽功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 各組患者治療前后癥狀改善情況比較 見表5。治療后,各組韋氏成人智力量表評(píng)分均高于治療前。治療后,各組NIHSS、HAMA、HAMD評(píng)分均低于治療前,且治療后舌診組評(píng)分最低(P<0.05)。常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組韋氏成人智力量表評(píng)分呈升高趨勢(shì),其中舌針組最高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 各組患者治療前后癥狀改善情況比較(分)

3 討 論

中風(fēng)即腦卒中,是患者腦缺血或腦出血引起腦組織細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞壞死的腦血管疾病,可引起肢體功能障礙、吞咽功能障礙、語(yǔ)言功能障礙等嚴(yán)重癥狀的發(fā)生[14-15]。假性球麻痹吞咽功能障礙是由于腦橋及腦橋部位即延髓以上部位核上性延髓麻痹所致,患者控制咽部肌群運(yùn)動(dòng)的疑核及控制舌肌的舌下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上受損,臨床主要表現(xiàn)為病理性腦干反射、吞咽、構(gòu)音障礙等,具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點(diǎn),其引起的誤吸是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[16-17]。吞咽功能和攝食功能訓(xùn)練可在一定程度上促進(jìn)患者吞咽功能訓(xùn)練,但其起效緩慢,短時(shí)間內(nèi)不能有效改善患者吞咽功能,使患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越來(lái)越差[18-19]。

中醫(yī)認(rèn)為,中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙病位在腦和咽喉,經(jīng)過(guò)治療后患者進(jìn)入恢復(fù)期,神經(jīng)功能基本恢復(fù),此時(shí)患者病位主要在咽喉,其病因病機(jī)主要在于患者年老體衰,正氣不足,患者機(jī)體元?dú)馐С?痰、風(fēng)、虛、火、瘀等相輔相生,終成邪穢,血?dú)饽鎭y,上犯清竅,邪留于絡(luò),神令不得傳于咽喉而引起咽喉失用[20- 21]。本研究分別采用項(xiàng)針、舌針對(duì)中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙患者進(jìn)行治療,其中項(xiàng)針穴位包括風(fēng)池、啞門、翳風(fēng)及風(fēng)府,其中風(fēng)池與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里,為陽(yáng)維脈和足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴,為中醫(yī)治風(fēng)之要穴,針刺風(fēng)池有平肝息風(fēng)、祛風(fēng)解毒、通利官竅之功效;啞門是陽(yáng)維脈和督脈的交會(huì)穴,主治口舌、神志疾患,針刺啞門可開神竅、通經(jīng)絡(luò)、治失語(yǔ);翳風(fēng)屬三焦經(jīng),《針灸甲乙經(jīng)》中記載:“痙不能言,翳風(fēng)主之”,針刺翳風(fēng)可接經(jīng)氣、聰腦竅,祛風(fēng)聰竅、散內(nèi)泄熱,緩解咽部失用;風(fēng)府隸屬于督脈,督脈在風(fēng)府穴處入腦,因此風(fēng)府為腦與督脈的銜接點(diǎn),針刺風(fēng)府內(nèi)可調(diào)神機(jī)、傳神令,外可暢調(diào)督脈以復(fù)陽(yáng)化氣之能,治療頭頸失音、咽喉等內(nèi)外風(fēng)之患,諸穴聯(lián)合可平肝息風(fēng)、開咽利竅,但上述諸穴對(duì)患者咽喉疾患的治療均為間接影響,部分患者在短時(shí)間內(nèi)不能達(dá)到預(yù)期效果[22]。舌針組取穴包括廉泉、金津、玉液,其中廉泉是屬于任脈的經(jīng)外奇穴,為任脈和陰維脈的交合點(diǎn),位于咽喉部位,其脈源自中極,外交陰維,上過(guò)咽喉,鄰于舌咽,循面而終于目,《醫(yī)學(xué)綱目》中記載:“口噤,舌根急縮,下食難,取廉泉治喑不能言”“舌根急縮,廉泉三分,得氣即瀉”,說(shuō)明廉泉是治療言語(yǔ)不利及吞咽困難的要穴,刺激廉泉可濡養(yǎng)舌咽喉,祛經(jīng)之邪穢、鼓動(dòng)舌咽之經(jīng)氣,達(dá)到利咽開竅的功效;金津、玉液均屬于經(jīng)外奇穴,位于舌下系帶右側(cè)的靜脈上,針刺兩者可促進(jìn)瘀血外放,改善患者舌咽處血液循環(huán)及吞咽功能[23]。本研究結(jié)果顯示,舌針組治療14 d后總有效率高于項(xiàng)針組、常規(guī)組,常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組治療14 d后SAA、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)前后脈沖血氧飽和度下降值呈降低趨勢(shì),說(shuō)明與常規(guī)治療或項(xiàng)針治療相比,舌針可有效改善患者吞咽功能,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組治療14 d后血清ALB、PAD、Hb水平呈升高趨勢(shì),說(shuō)明與常規(guī)治療或項(xiàng)針治療相比,舌針可改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能,有助于患者對(duì)食物和營(yíng)養(yǎng)的攝入。

有研究指出,中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙患者病位在咽喉,但究其原因在于患者神經(jīng)功能損傷引起咽喉神經(jīng)反射異常,功能失用,因此通過(guò)改善中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙患者神經(jīng)功能對(duì)促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)具有重要意義[24]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行針刺可促進(jìn)椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈擴(kuò)張而促進(jìn)腦供血,減少腦組織缺血缺氧引起的神經(jīng)損害,同時(shí)提高細(xì)胞新陳代謝,促進(jìn)神經(jīng)元軸突發(fā)育[25-26]。此外,針刺還可增加皮質(zhì)細(xì)胞電活動(dòng),促進(jìn)吞咽運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的神經(jīng)通路重建,并有助于腦部相關(guān)側(cè)支循環(huán)的建立;而廉泉在舌體根部,分布著迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)等,金津、玉液穴區(qū)淺層有舌神經(jīng)(發(fā)自下頜神經(jīng))和舌深靜脈干經(jīng)過(guò),深層有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌動(dòng)脈分布,三者對(duì)喉部肌肉的支配起著重要作用,刺激廉泉可促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維沖動(dòng)的發(fā)生,并傳至大腦皮層或延髓吞咽中樞促進(jìn)吞咽中樞發(fā)出興奮信號(hào),有助于受損延髓反射弧功能恢復(fù),改善神經(jīng)功能[27]。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)組、項(xiàng)針組、舌針組治療14 d后NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)及韋氏成人智力量表評(píng)分呈升高趨勢(shì),Cho/Cr及NIHSS、HAMA、HAMD評(píng)分呈降低趨勢(shì),證實(shí)了與常規(guī)治療或項(xiàng)針治療相比,舌針治療中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙可促進(jìn)梗死灶血液灌注,改善神經(jīng)功能。

綜上,與常規(guī)治療或項(xiàng)針治療相比,采用舌針治療中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙,可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、梗死灶多模態(tài)磁共振參數(shù)、吞咽功能及臨床癥狀。本研究仍存在一定不足之處,如樣本量較少,且僅為單中心研究,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚,有待臨床納入更多樣本量進(jìn)行多中心研究,以獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)果。