五神針聯(lián)合尼莫地平治療老年中風(fēng)后認(rèn)知障礙腎精虧虛證療效研究

車竹梅,張 芹,張 彤,仇山波

(1.揚(yáng)州市中醫(yī)院針灸科,江蘇 揚(yáng)州225127;2.泰州市姜堰中醫(yī)院康復(fù)科,江蘇 泰州225599)

腦卒中不可避免損及腦組織,患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙,腦血管病所致認(rèn)知損害是僅次于阿爾茨海默病的第2位癡呆誘發(fā)因素[1]。據(jù)報(bào)道,約80%腦卒中患者并發(fā)不同程度的認(rèn)知障礙,喪失獨(dú)立生活能力,亦是引起腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加、康復(fù)進(jìn)程減緩的重要原因[2]。中醫(yī)將腦卒中后認(rèn)知障礙納入“血管性癡呆”“多忘”“腦髓消”等范疇,其病位雖在腦,但發(fā)病涉及肝、腎、脾、心諸臟,其病機(jī)特點(diǎn)可概括為“痰、瘀、虛、郁”,痰瘀既是病理產(chǎn)物,也是疾病不斷發(fā)展的原因;虛介導(dǎo)痰瘀生成,包括先天元?dú)馓澨摗⒑筇炱⑽笟馓?是疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié);郁指肝失條達(dá)、氣機(jī)不暢,或肝郁氣滯,或氣郁化火、火極生風(fēng),在疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用;“痰、瘀、虛、郁”共同導(dǎo)致腦髓受損,神機(jī)失用,是卒中后認(rèn)知障礙的根本病理改變[3-4]。針灸是中醫(yī)臨床特色療法,已廣泛用于腦卒中及其各種并發(fā)癥治療中,療效較好、作用持久、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[5-6]。本研究分析了五神針療法對(duì)老年缺血性腦卒中(Ischemic stroke,IS)伴輕度認(rèn)知障礙(Mild cognitive impairment,MCI)腎精虧虛證患者療效,旨在為患者的認(rèn)知功能恢復(fù)提供更優(yōu)療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2020年12月至2022年12月?lián)P州中醫(yī)院診治的老年中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者122例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組,每組61例。治療組:男34例,女27例;平均年齡(68.40±7.01)歲;IS病程33～56 d,平均(44.31±5.29)d;教育程度中小學(xué)28例,初中及以上33例;國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[7]評(píng)分(13.04±2.27)分。對(duì)照組:男31例,女30例;平均年齡(68.63±7.04)歲;IS病程31～59 d,平均(43.98±5.272)d;教育程度中小學(xué)30例,初中及以上31例;NIHSS評(píng)分(13.12±2.29)分。兩組中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者以上基礎(chǔ)資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。122例中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者都簽署受試同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn):具備IS診治指南[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及進(jìn)行影像資料診斷。具備《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》[8]中臨床癡呆分級(jí)表(Clinical Dementia Scale,CDR);參考《血管性癡呆的診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]中相關(guān)要求進(jìn)行腎精虧虛證辨證。病例納入標(biāo)準(zhǔn):具備上述診斷及辨證要求;年齡在60歲及以上;不存在生命危險(xiǎn);CDR為1.0分;無嚴(yán)重視、聽等相關(guān)障礙者;可配合完成治療方案及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn):有認(rèn)知障礙史的病例;有暈針史;嚴(yán)重臟腑功能不全者;存在心理障礙者;臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:兩組納入研究對(duì)象依據(jù)指南[7]行常規(guī)個(gè)體化方案和認(rèn)知功能訓(xùn)練。常規(guī)個(gè)體化方案:依達(dá)拉奉(批號(hào)H20051992)靜脈滴注,每次30 mg,每天早晚各1次,配以適量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注;阿托伐他汀鈣片(批號(hào)H19990258)每次20 mg,2次/d;阿司匹林片(批號(hào)H44023251)每次3片,3次/d。認(rèn)知功能訓(xùn)練:記憶力訓(xùn)練(模擬購(gòu)物、計(jì)算題)、定向力訓(xùn)練(地點(diǎn)與日期練習(xí)訓(xùn)練)、注意力訓(xùn)練(視覺跟蹤、場(chǎng)景游戲互動(dòng))等, 每次30 min,每天早晚各1次。服用尼莫地平片(批號(hào)H10910080)每次20 mg,3次/d。上述治療方案連用8周。

1.2.2 治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上予五神針。取穴百會(huì)、四神聰,具體操作:患者取適當(dāng)體位,穴位局部消毒后,百會(huì)平刺約15 mm,得氣后行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法,持續(xù)60 s,以頭部出現(xiàn)酸麻脹痛感為宜,留針30 min;四神聰平刺約20 mm,針尖向百會(huì)穴,得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針30 min;以上均在每天上午、下午進(jìn)行,每周5 d,連續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知障礙:使用簡(jiǎn)易智能量表(Mini-mental State Examination,MMSE)[10]判定,指標(biāo)有定向力、語言能力、注意力與計(jì)算力、記憶力及回憶能力,滿分30分,得分少于25分即存在認(rèn)知障礙。②日常生活活動(dòng)能力:進(jìn)行Barthel指數(shù)[11]判定,指標(biāo)有進(jìn)食、洗澡、穿衣以及床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng),滿分100分,得分越高生活能力康復(fù)越佳。③腎精虧虛證評(píng)分:指標(biāo)有記憶、腰腿、耳、盜汗、齒發(fā)、尿及性、舌質(zhì)、舌苔、脈辯,滿分30分,在7分級(jí)以上即辨證為本證;輕7～14分、中15～22分、重23～30分[9]。④腦血流動(dòng)力學(xué):顱彩色多普勒超聲測(cè)定雙側(cè)椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)(Resistance Index,RI);RI=(收縮期最高血流速度-舒張末期最低血流速度)/收縮期最高血流速度。⑤氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo):均于清晨空腹時(shí)采血,標(biāo)本離心取血清,用分光光度法對(duì)血清還原型谷胱甘肽(Glutathione,GSH)、丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 均在治療8周后加以判定。顯效:中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者的記憶有所改善,認(rèn)知改善率≥20%;有效:中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者的記憶減退消失,認(rèn)知改善率12%～19%;未愈:中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者的記憶減退無明顯加重,認(rèn)知改善率<12%[9]。認(rèn)知改善率=[(治療后-治療前)MMSE評(píng)分/MMSE前評(píng)分]×100%?？傆行Р扇★@效、有效加以計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組總有效率93.44%低于對(duì)照組的80.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后MMSE、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表2。治療前,兩組MMSE、Barthel指數(shù)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比,兩組MMSE與Barthel指數(shù)評(píng)分,且治療組MMSE、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后MMSE、Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后腎精虧虛證評(píng)分比較 治療前,治療組(16.63±2.59)分、對(duì)照組(16.71 ±2.62)分,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后,治療組(7.73±0.86)分低于對(duì)照組(9.40±1.36)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較 見表3。治療前,兩組椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈RI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈RI均下降,且治療組椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈RI均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈RI比較

2.5 兩組患者治療前后血清GSH、MDA水平比較 見表4。治療前,兩組血清GSH、MDA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,兩組血清GSH升高,MDA下降,且治療組患者血清GSH高于對(duì)照組,MDA則低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清GSH、MDA比較

3 討 論

認(rèn)知障礙是IS的常見并發(fā)癥,因缺血引起氧氣與能量供應(yīng)中斷,導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)元損傷,患者的語言、記憶力、執(zhí)行力等認(rèn)知功能領(lǐng)域出現(xiàn)不同程度損害。尼莫地平可有效緩解腦血管痙攣,擴(kuò)張腦血管,改善腦血流量,利于認(rèn)知障礙好轉(zhuǎn)[12]。本組中以尼莫地平治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者作為對(duì)照觀察,取得一定積極效果。由于中風(fēng)后認(rèn)知障礙病機(jī)的復(fù)雜性,單一療法難以獲得治療優(yōu)勢(shì),故治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取針刺療法,起到多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。

老年中風(fēng)后認(rèn)知障礙腎精虧虛證患者以腎精虧虛為本,瘀血阻滯為重要致病因素,腎虛精虧、髓海不足、神機(jī)失用為其發(fā)病關(guān)鍵[13]。腦為髓之海,腎藏精生髓,髓充腦寧則神安,而記憶、認(rèn)知等在中醫(yī)被歸入“神”的范疇?！吨貞c堂隨筆》中述:“水足髓充,則元神清湛而強(qiáng)記不忘矣?！盜S患者大多年老體弱、臟腑虛損,氣血精氣生化不足,腎精虧虛,髓海失于濡養(yǎng),腦脈失充,發(fā)為本病;久則氣血運(yùn)行失常,氣機(jī)不暢為氣滯,血運(yùn)不利則為血瘀,加重腦髓受損[14]。故中醫(yī)認(rèn)為,中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者以補(bǔ)腎益髓、化瘀通絡(luò)為主要治法。

中風(fēng)后認(rèn)知障礙病位在腦,故本組治療選擇取頭部百會(huì)、四神聰穴。百會(huì)屬督脈,針刺可振奮諸陽、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)內(nèi)臟、疏通腑氣、醒腦開竅,百會(huì)亦為百脈聚會(huì)之處,其連貫周身經(jīng)穴,對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡具有重要作用;四神聰以百會(huì)為中心前后左右各旁開1寸,《太平圣惠方》中云:“聰四穴……可補(bǔ)腦益智,益氣化痰,兼具活血通竅之功”,針刺可補(bǔ)腦益智、益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。百會(huì)與四神聰相伍,起到益智健腦、補(bǔ)腎益精、活血通絡(luò)作用。現(xiàn)代研究顯示,針刺百會(huì)有助于暢達(dá)氣血運(yùn)行,促進(jìn)腦組織血液循環(huán),腦髓充盈則腦竅得聰,腎精得以充足,進(jìn)而改善其情感及認(rèn)知能力[15]。針刺四神聰能有效改善腦組織血流速度,增加腦部血供,改善患者語言和學(xué)習(xí)能力效果。

本組治療數(shù)據(jù)顯示,治療組中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者的總有效率較對(duì)照組上調(diào);治療后兩組MMSE與Barthel指數(shù)評(píng)分顯著升高,同時(shí)治療組升高更顯著;治療后兩組腎精虧虛證評(píng)分顯著減少,且治療組減少更顯著,表明于常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,五神針可進(jìn)一步改善老年中風(fēng)后認(rèn)知障礙腎精虧虛證患者的認(rèn)知障礙、生活能力以及中醫(yī)證候,提高治療效果。IS患者的腦組織缺血中心區(qū)細(xì)胞迅速壞死,周圍形成缺血半暗帶,腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)病理性改變,而腦血流動(dòng)力學(xué)異常與認(rèn)知障礙程度密切相關(guān),改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)有利于腦功能恢復(fù)[16]。本組結(jié)果顯示,治療后兩組椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈RI明顯下降,同時(shí)治療組降低更顯著。臧金鵬等[17]報(bào)道了五神針是改善腦血流動(dòng)力學(xué)的一種有效療法,表明在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上五神針能進(jìn)一步促進(jìn)中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者的腦血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)。

氧化應(yīng)激是神經(jīng)退行性疾病過程中的主要介質(zhì),過度氧化應(yīng)激對(duì)血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生氧自由基損傷,引起血管性認(rèn)知障礙[18-19]。GSH為細(xì)胞內(nèi)水溶性抗氧化劑,可有效清除細(xì)胞內(nèi)氧自由基,在細(xì)胞抗氧化機(jī)制中發(fā)揮重要作用。MDA為過氧化產(chǎn)物,可反映細(xì)胞受自由基氧化程度,常作為體內(nèi)過氧化損傷的標(biāo)志物之一[20-22]。本組結(jié)果顯示,治療后兩組血清GSH水平升高,MDA水平下降,同時(shí)治療組上述指標(biāo)改善更優(yōu),而針刺百會(huì)穴能清除自由基,減輕氧化應(yīng)激損傷[23]。針刺百會(huì)、四神聰穴能提高缺血腦組織中抗氧化酶水平,表明五神針能減輕中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者腦內(nèi)的氧化應(yīng)激損傷[24]。