系統(tǒng)型種痘樣水皰病樣淋巴增殖性疾病繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊賽, Heidari Mohammmad Hassan, 薛汝增, 羅穎, 陳嶸祎, 陳永鋒, 梁云生

南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091

種痘樣水皰病樣淋巴增殖性疾病(hydroa vacciniforme lymphoproliferative disorder,HVLPD)是EB病毒(epstein-barr virus,EBV)相關(guān)的T/NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病,具有種族特異性,好發(fā)于亞洲和南美洲。發(fā)病人群以兒童和青少年中更常見,成人和老年人少見[1]。HVLPD是一譜系性疾病。經(jīng)典型HVLPD可表現(xiàn)為曝光部位反復(fù)出現(xiàn)的紅斑、丘疹、水皰,之后出現(xiàn)潰瘍結(jié)痂,愈合后遺留淺表性瘢痕;系統(tǒng)型HVLPD皮損也可位于非曝光部位并伴有系統(tǒng)癥狀,如發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)(hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome,HLH)和系統(tǒng)型EBV相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤(systemic EBV-positive T-cell lymphoma)。本文報(bào)道1例病情進(jìn)展迅速的系統(tǒng)型HVLPD最終因繼發(fā)HLH而死亡的病例,以幫助臨床醫(yī)生提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),避免延誤治療。

1 對(duì)象與方法

收集南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院1例全身泛發(fā)丘疹、丘皰疹、壞死結(jié)痂伴發(fā)熱患者的臨床資料,取得患者及其母親的知情同意后,記錄其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理、免疫組化、TCR基因重排、全外顯子基因測(cè)序結(jié)果并進(jìn)行分析。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病經(jīng)過及臨床表現(xiàn)

患者男,19歲。因全身泛發(fā)丘疹、丘皰疹、壞死結(jié)痂伴發(fā)熱7個(gè)月收入我院?；颊?個(gè)月前突發(fā)全身紅丘疹、丘皰疹、膿皰,伴面部腫脹及發(fā)熱,最高達(dá)39 ℃, 2個(gè)月前軀干、上肢出現(xiàn)壞死出血性丘疹、結(jié)痂,1周前出現(xiàn)結(jié)膜充血,不伴畏寒、頭痛、鼻出血等不適,皮疹輕度瘙癢,否認(rèn)與季節(jié)、日光照射、蚊蟲叮咬有關(guān)。既往史:患者4年前因右下肢外傷后出現(xiàn)骨壞死、化膿性關(guān)節(jié)炎、股骨下端骨折并先后行左足前足、左手指骨、右足趾、左小腿、右踇指截?cái)嘈g(shù)。皮膚科檢查:頸部、雙側(cè)腋窩、腹股溝淋巴結(jié)觸及腫大,表面光滑,質(zhì)中,活動(dòng)度可。面部、眶周、上唇腫脹,球結(jié)膜及瞼結(jié)膜充血(圖1A),全身對(duì)稱性泛發(fā)粟米至綠豆大小紅丘疹、丘皰疹,少量膿皰(圖1B、1C),散在少量出血壞死性丘疹、結(jié)痂(圖1D)。右下肢固定伸直位,活動(dòng)不能,左小腿上1/3處以下缺如,右足第二、三、四、五足趾缺如,第一足趾部分缺如,左手拇、中、環(huán)指遠(yuǎn)端及右手小指遠(yuǎn)端指節(jié)缺如,其余四肢未見畸形,四肢關(guān)節(jié)無壓痛。

圖1 患者面部紅腫(1A),面部、軀干、四肢對(duì)稱性分布大量紅丘疹、丘皰疹,散在少量出血壞死性丘疹(1B、1C)、結(jié)痂(1D)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC:1.48×109/L↓,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC:5.27×1012/L,血小板PLT:96 g/L↓,EB病毒殼抗原IgA抗體:(+),EB病毒早期抗原IgA抗體:(+),EBV-DNA定量:5.32×106copies/mL,甘油三酯(TG)3.90 mmol/L↑,總IgE:3475.0 kU/L↑,肝功:白蛋白(ALB) 32.22 g/L↓,血清鐵蛋白 166.26 ng/mL,免疫球蛋白IgG 25.66 g/L↑,白細(xì)胞介素6(IL-6):11.00 pg/mL↑,腫瘤壞死因子α(TNF-α):25.90 pg/mL↑,干擾素γ(IFN-γ):21.34 pg/mL↑,纖維蛋白原:正常,自然殺傷細(xì)胞活性:1.3%↓,可溶性白細(xì)胞介素2受體(sCD25):10 303 U/mL↑,CD163:>1 948 257 pg/mL↑。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)脫顆粒功能:NK細(xì)胞△ CD107 α:17.98%,CTL:△ CD107 α:31.9%。qPCR檢測(cè)外周血中感染EBV的淋巴細(xì)胞亞群:CD3+CD4+細(xì)胞:3.9×102(每100萬個(gè)細(xì)胞,后同),CD3+CD8+細(xì)胞:7.6×103,CD3-CD19+細(xì)胞:未檢出,CD56+細(xì)胞:5.5×105,2次外周血全外顯子基因測(cè)序及噬血細(xì)胞綜合征基因突變套系10項(xiàng):均未見致病性基因突變。骨髓涂片:骨髓增生活躍,未見腫瘤細(xì)胞,偶見噬血細(xì)胞。骨髓免疫分型:粒細(xì)胞比例升高,未見發(fā)育模式異常及異常表達(dá)。

2.3 組織病理檢查

鼻咽部粘膜活檢:慢性黏膜炎癥。面部皮膚組織病理活檢:表皮和毛囊基底層細(xì)胞液化變性,色素失禁,淋巴細(xì)胞進(jìn)入表皮和毛囊上皮,真皮全層血管和毛囊周圍大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),大量紅細(xì)胞外溢,皮膚附件及小血管周圍見異型淋巴樣細(xì)胞呈灶狀浸潤(rùn),細(xì)胞中等大小,核型不規(guī)則,胞漿少量,核分裂像可見(圖2A、2B)。

圖2 面部皮損組織病理 2A:表皮和毛囊基底層細(xì)胞液化變性,色素失禁,真皮全層血管和毛囊周圍大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),大量紅細(xì)胞外溢(HE,200×);2B:異型淋巴樣細(xì)胞呈灶狀浸潤(rùn),細(xì)胞中等大小,核型不規(guī)則,核分裂像可見(HE,400×)

2.4 免疫組化檢查

CD3(+),CD5(+),CD20(個(gè)別+),CD30(小片狀+),CD79a(個(gè)別+),CD4(+),CD7(+),CD8(+),TIA-1(+),CD56(散在個(gè)別淋巴細(xì)胞+),Ki-67約50%,原位雜交 EBER(+)(圖3)。TCR基因重排:TCRB基因Vβ+Jβ1/2區(qū)間內(nèi)255 bp處檢測(cè)到多克隆背景的單克隆重排。影像診斷:切片呈T淋巴細(xì)胞增生性疾病改變,考慮EBV相關(guān)T淋巴增殖性疾病。

圖3 皮損免疫組化結(jié)果Figure 3 Immunohistochemistry.

2.5 影像學(xué)檢查

PET-CT:①左側(cè)小腿、右足趾、左手小指指骨截肢術(shù)后改變;右側(cè)股骨及右足拇趾殘端慢性骨髓炎,右側(cè)膝關(guān)節(jié)破壞、骨性融合。②雙下肢骨質(zhì)疏松;右側(cè)大腿及左側(cè)殘余小腿肌肉萎縮;右手第4、5指骨前緣肌肉生理性濃聚。③雙側(cè)頸部(Ⅰ-Ⅴ、Ⅷ、Ⅹb 區(qū))、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)肺門、縱隔、腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)炎性增生。④面部彌漫軟組織水腫合并炎性病變;鼻咽部炎性改變。⑤雙肺上葉及左肺下葉增殖灶,雙肺下葉纖維灶。⑥脾大伴代謝稍增高,考慮為反應(yīng)性改變。⑦全身其他部位 PET/CT 顯像未見明顯異常。

2.6 診斷、治療及隨訪

診斷:系統(tǒng)型HVLPD繼發(fā)HLH?；颊呷朐汉笥枰苑何袈屙f抗病毒、甲潑尼龍20 mg/d抗炎,治療2 d后體溫恢復(fù)正常,皮疹好轉(zhuǎn)。但2周后皮疹及發(fā)熱再次反復(fù),復(fù)查EBV-DNA定量:6.62×105copies/mL,轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院血液內(nèi)科。隨訪8個(gè)月后,患者在等待異基因造血干細(xì)胞移植過程中死亡。

3 討論

HVLPD是一種EBV相關(guān)的T/NK細(xì)胞淋巴增殖性和腫瘤性疾病,在2022年第五版WHO造血淋巴腫瘤分類[1]中英文名由Hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disord改為Hydroa vacciniforme lymphoproliferative disorder。EBV相關(guān)的T/NK細(xì)胞淋巴增殖性和腫瘤性疾病,包括慢性活動(dòng)性EBV疾病(chronic active EBV disease, CAEBVD)和兒童系統(tǒng)型EBV陽性T細(xì)胞淋巴瘤。CAEBVD是譜系性疾病,又可分為局限性(又名惰性)和系統(tǒng)性。前者包括嚴(yán)重蚊蟲叮咬過敏和經(jīng)典型HVLPD,系統(tǒng)性可表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大和淋巴結(jié)病,伴有皮膚受累時(shí)為系統(tǒng)型HVLPD,臨床過程更具有侵襲性[2],不伴皮膚受累時(shí)為系統(tǒng)性CAEBVD。這種分類上的改變有利于反映不同疾病間形態(tài)學(xué)上的重疊,比如系統(tǒng)型HVLDP和系統(tǒng)性CAEBVD常有癥狀上的重疊,此時(shí)需要臨床結(jié)合組織病理診斷[1]。HVLDP典型的皮膚組織病理可表現(xiàn)為表皮網(wǎng)狀變性,可形成水皰,表皮壞死和潰瘍,表真皮中EBV陽性小至中等大小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),浸潤(rùn)通常達(dá)皮下組織,常表現(xiàn)為圍血管或圍附屬器浸潤(rùn),伴有間隔性或小葉性脂膜炎。感染的T細(xì)胞可表現(xiàn)出細(xì)胞異型性,可出現(xiàn)單克隆或多克隆TCR基因重排,但單克隆基因重排并不等同于惡性腫瘤[3],EBV-HLH中浸潤(rùn)細(xì)胞免疫表型多數(shù)為EBV陽性的CD8+T細(xì)胞,少量為CD4+T細(xì)胞或CD56+的NK細(xì)胞[2,4],但國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞病例并不少于CD8+T細(xì)胞的病例[5-6]?；颊咄瑫r(shí)滿足以下三點(diǎn)則符合慢性活動(dòng)性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:①傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)類似癥狀反復(fù)發(fā)作3個(gè)月以上:發(fā)熱,淋巴結(jié)和脾大;且伴有血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、種痘樣水皰病樣皮疹的并發(fā)癥。②EBV感染及引起組織病理損害的證據(jù)中,滿足血清EBV抗體滴度異常增高,VCA-IgA和EA-IgA陽性, EBV-DNA高,皮損組織EBERs陽性。③目前無其他自身免疫性疾病、腫瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病?；颊咂ふ罾奂捌毓饧胺瞧毓獠课?同時(shí)伴有持續(xù)性高熱、脾大、淋巴結(jié)大、血細(xì)胞下降及肝酶升高,組織病理上為真皮深層及皮下組織彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),真皮附屬器及血管周圍異型淋巴樣細(xì)胞呈灶狀浸潤(rùn),浸潤(rùn)細(xì)胞的免疫表型多數(shù)為CD4+T細(xì)胞,少量CD8+T細(xì)胞,檢測(cè)到單克隆TCR基因重排,EBER陽性,可確診為系統(tǒng)型HVLDP。

有研究表明[9-10],CAEBV患者根據(jù)外周血受感染細(xì)胞類型不同主要分為T細(xì)胞型或者NK細(xì)胞型,也有B 細(xì)胞型及T 和 NK 細(xì)胞聯(lián)合感染型。兩種主要類型具有不同的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征,EBV感染T細(xì)胞時(shí)常表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、高滴度的EBV相關(guān)抗體及HBV-DNA定量,病情進(jìn)展迅速。而感染NK細(xì)胞時(shí),患者常表現(xiàn)為蚊蟲叮咬過敏反應(yīng)和IgE顯著增高,但EBV-DNA定量不一定高[11],感染EBV的T細(xì)胞可能被激活釋放炎癥因子,如干擾素-γ、IL-6或TNF-α,從而導(dǎo)致炎癥和發(fā)熱,在EBV-HLH中,這些活化的T細(xì)胞可能通過細(xì)胞因子釋放誘導(dǎo)多克隆B細(xì)胞活化,從而誘導(dǎo)高水平的IgG和EBV相關(guān)抗體。本例患者外周血感染EBV的淋巴細(xì)胞亞群中顯示為T細(xì)胞及NK細(xì)胞混合感染型,同臨床上同時(shí)具備有T細(xì)胞和部分NK細(xì)胞感染(總IgE顯著增高,但否認(rèn)蚊蟲叮咬過敏)的特征相符。關(guān)于系統(tǒng)型HVLDP的眼部受累少見[12-13],且眼部癥狀可先于皮膚表現(xiàn)之前發(fā)生[13],并可表現(xiàn)為結(jié)膜炎、角膜混濁、葡萄膜炎、間質(zhì)性角膜炎,需要引起皮膚科醫(yī)生的警惕。

HLH是一種由免疫系統(tǒng)過度活化介導(dǎo)的多器官炎癥反應(yīng)綜合征,臨床上以持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少、肝功能不全、高鐵蛋白血癥及噬血細(xì)胞現(xiàn)象為主要特征。HLH缺乏特異性的診斷方法,根據(jù)國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)修訂的HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]:①發(fā)熱:體溫>38.5 ℃,持續(xù)>7 d; ②脾大;③高甘油三酯血癥:甘油三酯>3 mmol/L;④在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象;⑤NK細(xì)胞活性降低;⑥可溶性白細(xì)胞介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor,sIL-2R,又稱sCD25)升高。患者符合8條標(biāo)準(zhǔn)中的上述6條,診斷為HLH明確。按照是否存在明確的家族遺傳和(或) HLH 相關(guān)的基因異常,HLH 可分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH兩類,原發(fā)性HLL由遺傳性淋巴細(xì)胞毒功能受損或炎癥活性相關(guān)基因缺陷導(dǎo)致,而繼發(fā)性HLH常由腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、感染尤其是EBV感染等多種誘因所致[15]?；颊?次全外顯子測(cè)序、噬血細(xì)胞綜合征基因突變套系10項(xiàng)均未見致病性突變基因,細(xì)胞毒脫顆粒試驗(yàn)(△ CD107 α)提示NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞脫顆粒功能正常,可排除原發(fā)性HLH診斷為繼發(fā)性HLH。

2022年版的中國(guó)噬血細(xì)胞綜合征診斷與診療指南[16]中指出,發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、血細(xì)胞減少、脾大或肝功能異常三聯(lián)征的疑似病例后,首先檢測(cè)血清學(xué)蛋白作為推進(jìn)診斷HLH的第一步,而鐵蛋白≥500 μg/L是HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,靈敏度是84%[14]。但本例患者多次送檢血清鐵蛋白檢測(cè)始終正常,因反復(fù)白細(xì)胞下降、肝酶升高,送檢sIL-2R增高及NK細(xì)胞活性降低才最終確診為HLH。既往研究表明[17],在繼發(fā)性HLH的早期及確診時(shí)出現(xiàn)NK細(xì)胞活性、血清sIL-2R異常的概率為100%,sCD25通常在HLH臨床明顯惡化之前即可出現(xiàn)上升,是診斷繼發(fā)性HLH可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,而發(fā)熱、脾大、血清鐵蛋白、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、血細(xì)胞減少是很多疾病常見的表現(xiàn),缺乏特異性,且HLH早期僅部分患者發(fā)生噬血現(xiàn)象。因此,開展sIL-2R及NK細(xì)胞活性的檢測(cè)對(duì)于早期診斷繼發(fā)性HLH有重要意義。這警示sIL-2R及NK細(xì)胞活性應(yīng)同樣作為推進(jìn)診斷的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo),能減少漏診,不延誤病情。高鐵蛋白血癥通常反映HLH中巨噬細(xì)胞的活化,而sIL-2R反映T細(xì)胞的活化[18-20],高sIL-2R/鐵蛋白比值強(qiáng)烈提示潛在惡性淋巴瘤的存在[21-22],因此,臨床上應(yīng)密切隨訪高sIL-2R/鐵蛋白比值的患者,警惕進(jìn)展為淋巴瘤(如系統(tǒng)性EBV+T細(xì)胞淋巴瘤或NK/T細(xì)胞淋巴瘤)[23],雖然患者目前臨床、皮膚及鼻粘膜組織病理及免疫組化、骨髓穿刺、全身PET-CT暫不支持淋巴瘤,但仍需密切隨訪。

HLH是一種進(jìn)展迅速的高致死性疾病,未接受治療的中位生存時(shí)間不超過2個(gè)月[24],國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的HLH患者中位生存期為102 d[25]。因此及時(shí)啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘歉纳祁A(yù)后的關(guān)鍵。按照中國(guó)噬血細(xì)胞綜合征診斷與治療指南[16],對(duì)于EBV-HLH,根據(jù)EBV感染淋巴細(xì)胞亞群,EBV主要感染B淋巴細(xì)胞亞群預(yù)后較好,而主要感染 T 淋巴細(xì)胞及 NK 細(xì)胞亞群預(yù)后較差。對(duì)于本例患者,T、NK、多系細(xì)胞感染的可選擇HLH-1994方案/DEP/L-DEP/±盧可替尼/IFN-γ抑制劑,一線治療仍是根據(jù) HLH-1994治療方案和 HLH-2004治療方案給予誘導(dǎo)緩解治療,從而抑制過度炎性反應(yīng),對(duì)于HLH 另一方面的治療是病因治療,EBV-HLH是由 EBV原發(fā)感染或既往感染再激活引起,但對(duì)于抗病毒治療仍有爭(zhēng)議。本例患者使用更昔洛韋抗病毒治療數(shù)周,EBV-DNA定量稍下降,但發(fā)熱、肝功能等情況無改善。對(duì)于化療效果不佳的難治或復(fù)發(fā)的病例,異基因造血干細(xì)胞移植可以提高生存率,甚至可使部分患者的病情得到長(zhǎng)久控制[26-27]。

綜上所述,本文報(bào)道了1例系統(tǒng)型HVLPD繼發(fā)HLH的病例,該病例臨床上表現(xiàn)為種痘樣水皰病樣皮疹,但臨床過程呈侵襲性,伴有全身癥狀及器官受累,組織病理上淋巴浸潤(rùn)廣泛而密集,可見細(xì)胞異型,真皮內(nèi)血管破壞明顯,TCR基因重排檢測(cè)到單克隆重排,且很快繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征而死亡。該病死亡率高,治療困難。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),實(shí)現(xiàn)早期診斷及治療,以便患者可能有較好的預(yù)后,患者條件允許時(shí)可早期考慮allo-HSCT。