階梯式攝食訓(xùn)練在老年吞咽障礙病人中的應(yīng)用

呂文君,邢曉芳,劉孝義,康 靜,徐 倩,史夢君,吳玲玲

1.江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院,江蘇210024;2.鹽城市第一人民醫(yī)院

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損無法有效、安全地將食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]。有研究報道,51%以上的老年人群會出現(xiàn)吞咽功能障礙,導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、脫水等嚴重癥狀[2]。《老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識2018版》指出,吞咽障礙是影響老年人群營養(yǎng)狀態(tài)、降低生活質(zhì)量和增加死亡風(fēng)險的重要因素[3]。究其原因為:老年人群常因急性病入院,加之處于應(yīng)激狀態(tài)、自理能力較差,進而引發(fā)吞咽障礙。同時,隨著口腔、咽喉、食管等吞咽器官發(fā)生退行性改變,神經(jīng)末梢反射功能下降,導(dǎo)致吞咽反射減弱、吞咽動作延遲等現(xiàn)象,增加吞咽障礙風(fēng)險[4]。研究表明,吞咽障礙病人的膳食營養(yǎng)管理已成為康復(fù)治療的關(guān)鍵問題[5]。近年來,吞咽障礙食品被視為提高吞咽障礙病人安全性和有效性的重要手段,也是促進機體功能恢復(fù)、避免口咽部殘留造成隱性誤吸,降低吸入性肺炎風(fēng)險的重要方式之一[3]。目前,臨床攝食訓(xùn)練多集中于腦卒中群體,尚無老年病人吞咽障礙食品的相關(guān)文獻研究。因此,在2019版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》[6]基礎(chǔ)上,實施階梯式攝食訓(xùn)練,通過調(diào)制不同稠度的食物性狀,探討其對老年病人吞咽功能的影響,旨在為臨床護理提供循證依據(jù)和實踐指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取2023年5月—2023年10月江蘇省某三級甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的52例老年吞咽障礙病人。按照病人所在病區(qū)將52例病人分為試驗組(n=26)和對照組(n=26)。納入標準:1)年齡≥65歲;2)所有病人均符合吞咽障礙診斷標準,且洼田飲水試驗為Ⅱ級、Ⅲ級者;3)生命體征平穩(wěn),配合程度較高;4)病人及家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:1)存在嚴重的器質(zhì)性功能障礙、惡性腫瘤、精神類疾病、意識障礙等病人;2)無法耐受攝食訓(xùn)練,自愿退出本研究者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗組

實施階梯式攝食訓(xùn)練。

1.2.1.1 攝食訓(xùn)練依據(jù)

試驗組病人攝食訓(xùn)練標準參考2019版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》意見[6]。采取先易后難的原則,攝食訓(xùn)練順序從高稠過渡至中稠再逐漸降至低稠。使用舒食素(日本NUTRI),依據(jù)食物質(zhì)地調(diào)整為不同稠度的性狀,滿足老年病人進食需求。

1.2.1.2 階梯式攝食訓(xùn)練

在評估老年病人吞咽障礙基礎(chǔ)上,調(diào)制高稠狀一階梯食物,選取舒食素U 1 g加入200 g的面或粥等食物中,使用攪拌機充分攪拌1～2 min,如食物溫度較低,則加熱至70 ℃以上,冷卻后形成果凍凝膠樣高稠性狀,予以5～20 mL一口量進食,觀察病人是否出現(xiàn)嗆咳、聲音改變或血氧飽和度下降等表現(xiàn),若無明顯不良反應(yīng)則每日進食1～3次,訓(xùn)練2～4 d后實施二階梯訓(xùn)練。選取舒食素G 1.5 g加入200 g湯、蔬菜及魚、肉類等充分攪拌,加熱至85 ℃以上,然后冷卻至40 ℃及以下,使食物質(zhì)地呈現(xiàn)明膠中稠性狀。訓(xùn)練2～4 d無不良反應(yīng)且病人配合度較好過渡至三階梯飲食。在三階段中,使用舒食素S調(diào)制3種不同稠度的液體:舒食素S 3 g與300 mL牛奶或果汁等液體充分攪拌調(diào)制成微稠性狀;舒食素S 3 g與150 mL液體充分攪拌調(diào)制成中稠性狀;舒食素S 3 g與100 mL液體充分攪拌調(diào)制高稠性狀。進食時,依據(jù)病人吞咽情況及嗆咳反應(yīng)從高稠狀液體過渡至微稠狀,觀察不良反應(yīng)。干預(yù)時間為4周。

1.2.1.3 質(zhì)量控制

干預(yù)前對吞咽?？菩〗M進行吞咽障礙食物調(diào)配的培訓(xùn)及考核,所有成員需每日完成課程教學(xué)及考核任務(wù),方可進行臨床操作。在整個實施過程中,準確記錄老年病人誤吸次數(shù),每日與醫(yī)生溝通病人吞咽情況,及時調(diào)整進食策略。出院前教會病人及家屬食物調(diào)配比例,保證病人在家庭中能夠安全進食,避免誤吸發(fā)生。

1.2.2 對照組

對照組實施綜合康復(fù)護理。

1.2.2.1 吞咽手法訓(xùn)練

采用檸檬冰棉棒咽部刺激法,促進老年病人口咽部感覺功能恢復(fù),每日2次。同時指導(dǎo)病人進行唇部訓(xùn)練、舌訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練,每日5次。

1.2.2.2 食物選擇

指導(dǎo)病人進食酸奶、米糊、黑芝麻糊、藕粉、雞蛋羹等食物,逐漸過渡至軟食,如香蕉等。

1.2.2.3 進食姿勢

進食前,采取半坐臥位,床頭抬高30～45°,便于食物咽下。進食時,采用低頭吞咽法,指導(dǎo)病人頭頸部和下頜稍向前傾,利于重力將食團送入食管,減少后咽壁與會厭之間空隙,防止誤吸發(fā)生。進食過程中,避免高溫食物。當(dāng)病人進食后出現(xiàn)嗆咳等誤吸表現(xiàn),立即停止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

分別于病人入組時及干預(yù)4周后進行評價。

1.3.1 誤吸發(fā)生率

由吞咽專科小組判斷,當(dāng)病人出現(xiàn)以下任何一項,如嗆咳、聲音改變、指脈氧提示血氧飽和度下降3%,即可判斷為誤吸。誤吸發(fā)生率=誤吸次數(shù)/進食次數(shù)×100%,<30%為輕度誤吸,30%～60%為中度誤吸,>60%為重度誤吸[7]。

1.3.2 標準吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)

由Ellul等[8]于1996年設(shè)計并用于病人吞咽障礙評定。包括臨床檢查(8～23分)、飲水5 mL(5～11分)、飲水60 mL(5～12分)3部分組成?？偡譃?8～46分,分數(shù)越高表明吞咽障礙越嚴重。

1.3.3 安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)

采用MDADI評估吞咽障礙病人生活質(zhì)量。該量表于2013年由鄒敏等[9]漢化,包括總體狀況、情感、功能及生理4個維度,共20個條目,采用Likert 5級評分法,“非常同意”計1分,“非常不同意”計5分,總分為100分,分數(shù)越高,表明吞咽功能越好,生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90,重測信度為0.66～0.86,表明量表具有良好的可靠性[10]。

1.3.4 進食評估調(diào)查問卷(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)

由Belafsky等[11]于2008年設(shè)計,主要用于吞咽障礙病人主觀評估其吞咽障礙癥狀、臨床特點、社交影響及心理感受,共10個條目,采用0～4分計分法,總分≥3分,提示功能異常。該問卷靈敏度為72.55%,特異度為89.36%,表明問卷一致性較好。

1.3.5 住院時間、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)

住院時間為從病人入科至出院的時間。BMI為評價成人營養(yǎng)狀況的指標之一,BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后SSA、MDADI、EAT-10評分比較(見表2)

表2 兩組SSA、MDADI、EAT-10評分比較 單位:分

2.3 兩組誤吸發(fā)生率、住院時間、體質(zhì)指數(shù)比較(見表3)

表3 兩組誤吸發(fā)生率、住院時間、BMI比較

3 討論

3.1 階梯式攝食訓(xùn)練有助于改善病人吞咽功能,減少誤吸風(fēng)險

研究證實,隨著年齡的增長,老年人群由于多種原因?qū)е峦萄蕟永щy或咽部反射障礙、延遲等現(xiàn)象,導(dǎo)致病人在進食過程中出現(xiàn)嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等嚴重癥狀[12]。本研究中,通過對老年吞咽障礙病人實施階梯式攝食訓(xùn)練,試驗組誤吸發(fā)生率、SSA評分低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明使用舒食素調(diào)制的吞咽障礙食品,有助于提高病人的進食行為,降低誤吸風(fēng)險,與常紅等[13]研究結(jié)果相同。分析其原因為:1)經(jīng)過舒食素調(diào)制的食品,具有性狀穩(wěn)定、密度均勻,不易松散、易于吞咽等特點。與《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》中吞咽障礙病人食品調(diào)制表述相同。進食過程中,由于食品黏度得當(dāng),故通過病人咽喉、食管時流動速度減緩,使得病人能夠有效控制會厭軟骨對氣管的封閉,避免誤吸現(xiàn)象發(fā)生[14]。對照組食用的糊狀食物或軟食,易于殘留于口腔之中,且隨著時間流逝容易析出水分,增加誤吸風(fēng)險。2)通過階梯式攝食訓(xùn)練,采取先易后難原則,從高稠過渡至中稠再逐漸降至低稠,不斷增加進食的難度和種類,能夠更好地促進吞咽肌群的運動協(xié)調(diào)能力,避免誤吸的發(fā)生,與孫彥君等[15]研究結(jié)果相同。

3.2 階梯式訓(xùn)練有助于滿足病人營養(yǎng)需求,提升生活質(zhì)量

多項研究證實,攝入不足是老年吞咽障礙病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、降低生活質(zhì)量的關(guān)鍵。主要原因在于:病人常因吞咽困難產(chǎn)生進食恐懼心理,導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少,生活質(zhì)量下降[16-18]。本研究中,試驗組MDADI、BMI優(yōu)于對照組,住院時間較對照組縮短,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明通過實施階梯式攝食訓(xùn)練,可有效改善病人進食困難狀況,促進機體攝入所需營養(yǎng)物質(zhì),最終提高病人營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因為:1)每日攝食訓(xùn)練過程中,病人每次安全有效的吞咽本身也是一種直接訓(xùn)練的條件反射,有利于吞咽器官進行協(xié)調(diào)和力量的訓(xùn)練,從而形成良性循環(huán),促進吞咽功能恢復(fù)[19]。2)依據(jù)病人的喜好,配置種類多樣的食物性狀,可減輕病人進食負擔(dān),縮短進食時間,提高生活質(zhì)量[20]。3)實施階梯式攝食訓(xùn)練過程中,團隊成員對病人吞咽障礙分級評估,精準把控調(diào)配食品劑量,添加多種營養(yǎng)元素,增加病人進食意愿與次數(shù),保證攝食訓(xùn)練安全的同時,有效保障病人營養(yǎng)狀態(tài)和機體攝入量。此外,通過該訓(xùn)練方式,縮短了住院時間,避免了醫(yī)療資源浪費,減輕了病人家屬心理與經(jīng)濟負擔(dān)。

3.3 階梯式攝食訓(xùn)練有助于增強病人進食自信,提高照護能力

吞咽障礙引發(fā)的老年心理問題與社交障礙,是增加病人預(yù)后不良的關(guān)鍵[6]。研究證實,EAT-10是適用于吞咽障礙病人主觀評估其社交影響和心理感受等方面的問卷之一,具有較好的一致性[11]。本研究中,試驗組EAT-10評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明通過實施階梯式攝食訓(xùn)練,有助于改善老年病人吞咽功能,提高了自我效能感。分析原因為:1)與腸內(nèi)營養(yǎng)等支持方式相比,舒食素食品可有效避免病人自我形象紊亂等問題發(fā)生,保留老年病人尊嚴和體面。同時,使病人更直觀地感受食物的質(zhì)地與氣味,刺激其味蕾并增強食欲[21]。2)舒食素食品具有內(nèi)聚性穩(wěn)定、密度均勻順滑等特點,進食過程中可減少誤吸次數(shù),避免病人不佳的進食體驗,增強進食意愿與行為,提升心情愉悅度[22]。3)與以往進食行為不同,通過實施階梯式攝食訓(xùn)練,病人的吞咽功能逐漸好轉(zhuǎn)并保持穩(wěn)定水平,提高了病人進食自信,形成了良性循環(huán)。在試驗后期,病人及家屬自愿嘗試去調(diào)配舒食素食品并按照標準姿勢進食,反映病人心理素質(zhì)及照護能力有極大提升。

4 小結(jié)

舒適素調(diào)制的階梯式攝食訓(xùn)練,可有效改善老年病人吞咽功能,提高進食安全性,縮短住院時間,提升心理自信,為臨床護理提供實踐指導(dǎo)。但本研究不足之處在于,無法保障病人及家屬在居家狀態(tài)時是否能夠精準把控食物調(diào)配劑量。故應(yīng)加強病人與家屬的科普宣教與示范活動,進一步增強老年吞咽障礙病人的出院準備度,提高進食安全度。此外,由于本研究納入研究對象樣本量較小,可能產(chǎn)生一定偏倚,未來需進一步開展多中心、大樣本的老年病人吞咽訓(xùn)練的相關(guān)研究,探討優(yōu)質(zhì)攝食訓(xùn)練方式對其吞咽功能的改善,進一步推廣至養(yǎng)老機構(gòu),提高老年人生活質(zhì)量。