成人肝移植病人圍術(shù)期體溫管理最佳證據(jù)總結(jié)

莫小源,陶品月,秦 科,盧舒雨,李 濤,曾 菲,梁 奕,劉娟娟

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西530007

肝移植是全球公認(rèn)的終末期肝病有效治療方法之一[1]。手術(shù)過(guò)程復(fù)雜,包括無(wú)肝前期、無(wú)肝期及新肝再灌注期[2]3個(gè)階段,術(shù)中需摘除受體肝臟,并對(duì)復(fù)雜的血管進(jìn)行吻合,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),加之終末期肝病病人自身體溫調(diào)節(jié)存在一定的問(wèn)題,圍術(shù)期極易出現(xiàn)低體溫,即核心體溫<36 ℃[3]。低體溫可給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重的危害,包括加重病人的凝血功能障礙,增加術(shù)中輸血量,誘發(fā)心律失常,甚至在新肝開(kāi)放即刻引起心搏驟停,增加術(shù)后感染發(fā)生率,影響藥物代謝,延遲術(shù)后蘇醒時(shí)間等[4]。因此,肝移植圍術(shù)期的體溫管理尤為重要,與病人術(shù)中安全和術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。目前,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)肝移植圍術(shù)期體溫管理的相關(guān)指南,也無(wú)系統(tǒng)規(guī)范化的證據(jù)總結(jié)。本研究旨在應(yīng)用循證方法對(duì)肝移植圍術(shù)期體溫管理的證據(jù)進(jìn)行提取整合,找到最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 提出問(wèn)題

本研究應(yīng)用PIPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題。目標(biāo)人群(population,P):肝移植病人;干預(yù)方法(intervention,I):包括體溫監(jiān)測(cè)、體溫管理、主動(dòng)保溫、被動(dòng)保溫、麻醉管理等;結(jié)果(outcome,O):圍術(shù)期各階段低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率;使用證據(jù)的場(chǎng)合(setting,S):手術(shù)間、手術(shù)室;文獻(xiàn)種類(type of evidence,T):包括循證指南或共識(shí)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以“肝移植、低體溫、體溫管理、術(shù)中管理、圍手術(shù)期、器官移植、證據(jù)總結(jié)”“l(fā)iver transplantation、hypothermia、temperature management、intraoperative management、perioperative period、organ transplant、summary of evidence”等為中英文檢索詞,系統(tǒng)檢索國(guó)際指南網(wǎng)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)、UpToDate、the Cochrane Library、CINAHL、BMJ、PubMed、醫(yī)脈通、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù),并進(jìn)行引文追溯。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年9月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)量性研究;2)研究對(duì)象為成人肝移植病人;3)涉及肝移植圍術(shù)期低體溫的評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)的研究;4)中文文獻(xiàn)或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為小兒、兒童等未成年病人的文獻(xiàn);2)不能獲取完整的文獻(xiàn);3)會(huì)議摘要、評(píng)論性文章、個(gè)案報(bào)告、研究計(jì)劃、預(yù)試驗(yàn)等;4)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)包含范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目,每個(gè)子條目采用7分制評(píng)分,1分為“非常不同意”,7分為“非常同意”,應(yīng)用公式對(duì)各領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化。推薦等級(jí)分為3個(gè)級(jí)別,A級(jí)(強(qiáng)烈推薦):全部領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化分值均>60%;B級(jí)(推薦):標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%的領(lǐng)域>3個(gè),且存在<60%的領(lǐng)域;C級(jí)(不推薦):標(biāo)準(zhǔn)化分值<30%的領(lǐng)域>3個(gè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量采用Joanna Briggs Institute(JBI)系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括11個(gè)條目,每個(gè)條目選擇“是”“否”“不清楚”和“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量采用JBI對(duì)專家意見(jiàn)和專家共識(shí)類文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括6個(gè)條目,從觀點(diǎn)來(lái)源、參與專家的影響力、利益沖突、參考現(xiàn)有文獻(xiàn)、與其他文獻(xiàn)差別和結(jié)論觀點(diǎn)表達(dá)的邏輯性方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)條目選擇“是”“否”“不清楚”和“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 確定證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別

指南中如注明相關(guān)證據(jù)的等級(jí)和推薦級(jí)別,直接引用,如未注明則依據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[8],根據(jù)證據(jù)的適宜性、有效性、可行性及臨床意義判斷推薦強(qiáng)度A級(jí)(強(qiáng)推薦)、B級(jí)(弱推薦)。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)策略

由2名具有循證資質(zhì)的小組成員應(yīng)用相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)各類文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),如出現(xiàn)意見(jiàn)不一致,第3名循證小組成員加入評(píng)價(jià)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行裁決。當(dāng)提取的證據(jù)有不一致的觀點(diǎn)時(shí),優(yōu)先選擇高質(zhì)量證據(jù)、國(guó)內(nèi)發(fā)表指南及最新發(fā)表證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料

本研究經(jīng)系統(tǒng)檢索,納入文獻(xiàn)11篇[3,9-18],其中指南2篇[9-10],系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[11-14],專家共識(shí)5篇[3,15-18],見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的2篇指南各領(lǐng)域得分及推薦級(jí)別見(jiàn)表2。納入的4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,均予納入。2名研究人員對(duì)納入評(píng)價(jià)意見(jiàn)統(tǒng)一。納入的5篇專家共識(shí),3篇[15-16,18]評(píng)價(jià)結(jié)果除條目6“觀點(diǎn)與其他文獻(xiàn)是否有不一致的地方”結(jié)果為“否”,其余條目均為“是”,整體文獻(xiàn)質(zhì)量較高,予以納入。剩余2篇[3,17]各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體文獻(xiàn)質(zhì)量高,予以納入。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)匯總結(jié)果(見(jiàn)表4)

表4 最佳證據(jù)匯總結(jié)果

3 討論

3.1 術(shù)前評(píng)估

預(yù)防圍術(shù)期低體溫的基礎(chǔ)是術(shù)前評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估結(jié)果直接影響術(shù)中干預(yù)措施的選擇及執(zhí)行效果[19]。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)指南建議,病人進(jìn)入等待間前,應(yīng)評(píng)估病人發(fā)生圍術(shù)期低體溫的風(fēng)險(xiǎn)[9]。由于目前尚沒(méi)有針對(duì)肝移植圍術(shù)期低體溫的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估表,圍術(shù)期病人低體溫防治專家共識(shí)建議對(duì)全身麻醉手術(shù)病人采用Predictors評(píng)分表從年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、手術(shù)類型、體質(zhì)指數(shù)、麻醉方式、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗液量、術(shù)前核心溫度及手術(shù)室溫度等方面進(jìn)行評(píng)估,計(jì)算術(shù)中低體溫發(fā)生概率,根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的保溫措施[18]。有研究表明,體重與身體表面積之比、急性肝功能衰竭程度、終末期肝病模型評(píng)分及移植物與受體體重之比4個(gè)因素是肝移植術(shù)中發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20],但未見(jiàn)有高質(zhì)量證據(jù)或共識(shí)研究。

3.2 體溫監(jiān)測(cè)

核心溫度是指深部組織的平均溫度,由于核心組織為高灌注區(qū),溫度均勻,不易受外界環(huán)境影響,能夠反映病人體溫的變化[21]。核心體溫監(jiān)測(cè)是實(shí)施各項(xiàng)保溫措施的基礎(chǔ)。肝移植術(shù)中體溫存在大幅度波動(dòng)階段,必須持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫。理想核心體溫監(jiān)測(cè)方法應(yīng)該可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測(cè),并能在體溫發(fā)生較大波動(dòng)時(shí)仍能準(zhǔn)確反映核心體溫的變化[22]。常用的核心體溫監(jiān)測(cè)部位較多,肝移植術(shù)中建議選擇鼻咽溫度、食管溫度及血液溫度[15],其中肺動(dòng)脈的血液溫度與核心體溫誤差小,可作為判斷核心溫度的金標(biāo)準(zhǔn)。圍術(shù)期任何階段病人體溫<36 ℃,都應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生,并采取有效的保溫措施[18]。

3.3 預(yù)保溫措施

對(duì)肝移植病人實(shí)施預(yù)保溫的目的是預(yù)防麻醉誘導(dǎo)后,由于機(jī)體核心體溫再分布而出現(xiàn)的體溫降低[23],同時(shí)保證進(jìn)入無(wú)肝期前核心體溫>36 ℃。術(shù)前預(yù)保溫的最佳方法是預(yù)熱最少的時(shí)間達(dá)到術(shù)中及術(shù)后維持正常體溫的效果。Connelly等[24]研究建議,平均預(yù)熱時(shí)間為30 min,臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人基礎(chǔ)體溫選擇被動(dòng)保溫與主動(dòng)保溫措施。

3.4 術(shù)中保溫措施

3.4.1 無(wú)肝前期干預(yù)措施

無(wú)肝前期指肝臟游離期,由于麻醉因素、術(shù)前肝功能障礙導(dǎo)致體溫異常及部分病人腹腔粘連嚴(yán)重,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),常出現(xiàn)低體溫。保溫是無(wú)肝前期的重要工作之一[15]。被動(dòng)保溫措施是減少皮膚表面的溫度對(duì)流與輻射,可以減少病人30%的熱量丟失[25]。主動(dòng)保溫措施是使用加溫設(shè)備給病人加溫,壓力暖風(fēng)毯是目前文獻(xiàn)與指南推薦的主動(dòng)保溫措施之一[9,26],它在降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率方面較被動(dòng)保溫措施更有效。肝移植圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)病人核心溫度變化,采用主動(dòng)+被動(dòng)綜合保溫措施,維持病人正常體溫。

3.4.2 無(wú)肝期干預(yù)措施

無(wú)肝期指從夾閉門(mén)靜脈開(kāi)始到門(mén)靜脈復(fù)流,包括肝臟的摘除及供肝的植入。此期由于機(jī)體缺少肝臟產(chǎn)熱,冰冷的供肝植入腹腔,極易出現(xiàn)低體溫,核心溫度可下降2～3 ℃[15]。盡量縮短無(wú)肝期是預(yù)防低體溫的主要因素,但這與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)難度有關(guān),不可預(yù)期,故應(yīng)加強(qiáng)體溫保護(hù),確保各項(xiàng)保溫措施有效執(zhí)行,加速康復(fù)外科優(yōu)化重型肝炎肝移植圍術(shù)期管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)推薦在門(mén)靜脈開(kāi)放前核心體溫維持在>36.5 ℃[16],應(yīng)對(duì)門(mén)靜脈開(kāi)放時(shí)的體溫極速下降,減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)病人快速康復(fù)。

3.4.3 新肝期干預(yù)措施

新肝期指再灌注期,包括從門(mén)靜脈開(kāi)放至腹腔關(guān)閉階段。由于門(mén)靜脈開(kāi)放即刻,大量冷灌注液迅速?zèng)_入體循環(huán),極易發(fā)生低體溫。有研究顯示,肝移植術(shù)中體溫變化呈“V”型,而最低體溫出現(xiàn)在再灌注后5 min,可下降至34.0 ℃[27]。低體溫時(shí)間越長(zhǎng),并發(fā)癥越多。新肝發(fā)揮作用并隨著循環(huán)重建后開(kāi)始,體溫也逐漸回升。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)核心體溫變化,觀察體溫是否回升,根據(jù)監(jiān)測(cè)值調(diào)節(jié)各項(xiàng)保溫措施,防止體溫過(guò)高。緩慢開(kāi)放門(mén)靜脈能減慢冷灌注液注入體循環(huán)速度,緩解極速的體溫下降。

3.5 術(shù)后保溫措施

術(shù)后指病人離開(kāi)手術(shù)間后的24 h內(nèi)。肝移植術(shù)后病人易出現(xiàn)體溫紊亂,如新肝功能恢復(fù)不良,24 h內(nèi)體溫會(huì)持續(xù)<35 ℃;由于術(shù)后吸收熱及感染、排斥反應(yīng)的發(fā)生,又會(huì)出現(xiàn)體溫過(guò)高現(xiàn)象[28]。故應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常,采用有效的護(hù)理措施,縮短異常體溫持續(xù)時(shí)間,減少對(duì)機(jī)體的不良影響。

3.6 質(zhì)量管理

病人安全是護(hù)理工作中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題,護(hù)理管理者不但要加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn),還應(yīng)制定肝移植圍術(shù)期體溫管理標(biāo)準(zhǔn)及流程,并對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行考核與質(zhì)控。扎實(shí)的理論知識(shí)是行為的基石,掌握正確的肝移植圍術(shù)期體溫管理知識(shí)并應(yīng)用,才能保障病人的安全。

4 小結(jié)

本研究匯總了肝移植圍術(shù)期體溫管理的最佳證據(jù),實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)結(jié)合本土醫(yī)療環(huán)境,評(píng)估其可行性及適宜性。由于肝移植術(shù)中低體溫管理的相關(guān)文獻(xiàn)較少,肝移植圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系依然空缺,無(wú)肝前期、無(wú)肝期與新肝期針對(duì)性的體溫管理措施證據(jù)較少,未來(lái)應(yīng)及時(shí)關(guān)注相關(guān)證據(jù)的更新,為臨床提供更多、更堅(jiān)實(shí)的循證依據(jù)。