多感官刺激聯(lián)合間歇經(jīng)口至食管管飼法在老年腦卒中吞咽障礙的應(yīng)用

劉麗, 何東梅, 唐蓉

德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(四川德陽 618000)

腦卒中,又名腦血管意外,是一類腦內(nèi)循環(huán)障礙疾病,好發(fā)于老年人群。我國是腦卒中高發(fā)國家,2019年版的《中國腦卒中防治報告》顯示[1],我國居民腦卒中總體發(fā)病風(fēng)險接近40%,為全球第一。而腦卒中除了具有高發(fā)病率、高病死率的特點外,其并發(fā)的認知、運動、感覺、言語、心理、吞咽等一系列障礙還帶來高致殘率。腦卒中吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD),是常見的卒中后并發(fā)癥之一。約40%～65%的腦卒中患者會伴有吞咽障礙,而采用近年來較為先進的電視透視吞咽功能檢查技術(shù)(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)檢出率更是達到70%[2]。PSD患者因吞咽困難容易造成脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂;又因軟腭、咽喉等器官功能失調(diào)易使食物誤入氣管,出現(xiàn)誤吸、嗆咳、肺部感染甚至窒息死亡。為保障能量攝入以及減少誤吸,臨床上多采用留置胃管管飼,但多項研究發(fā)現(xiàn)[3-5],留置胃管不僅存在鼻腔黏膜破損、食管返流等弊端,同時還會帶來軀體(咽反射減弱、鼻胃管綜合征)、心理(負性情緒、社交障礙)等多重影響。而間歇經(jīng)口至食管管飼法是一種代替鼻飼的新方法,也是一種吞咽功能訓(xùn)練手段,近年來多項研究證實間歇性經(jīng)口至食管管飼法的療效[6-8]。另一方面,多感官刺激(multi-sensory stimulation,MSS)的理念起源于1970年的歐洲,其指的是綜合運用視、聽、味、嗅、觸覺等多種感覺傳入通道刺激機體,達到重建傳導(dǎo)通路或其他目的[9]。MSS近年來多運用在腦卒中患者高級腦功能障礙上,如意識促醒[10]、提高認知功能[11]、改善失眠和負性情緒[12-13],均取得不錯的療效。但通過文獻檢索,尚未有將MSS運用在PSD的報道。然而針對PSD在實際臨床工作中,也常常單用一種或聯(lián)用兩種感覺刺激,如冰刺激(溫度覺刺激)[14]、醋刺激或辣椒素刺激(味覺刺激)[15]等等,但總體來說不成體系。而本研究基于MSS理念,于2021年2月至2022年10月將多種刺激融入到間歇經(jīng)口至食管管飼法之中,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2021年2月至2022年10月收治的老年P(guān)SD患者150例為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16],并經(jīng)過頭顱CT或MRI影像學(xué)核實;并且符合2019年《中國吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理專家共識組》中PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[17];(2)患者首次卒中,病程<6個月;(3)存在吞咽障礙,洼田飲水實驗>2級;(4)患者生命體征穩(wěn)定;(5)患者無意識、認知、視力聽力等障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他類型的吞咽障礙;(2)氣管切開患者;(3)存在嚴重臟器功能不全;(4)存在上呼吸道、上消化道疾病;(5)存在口咽食管占位性病變。

剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良反應(yīng);(2)入組后不愿配合治療或評估;(3)不明原因脫落。

所有患者或家屬簽署知情同意書,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號:2020-04-085-K01)。

采用Excel生成的隨機數(shù)字將患者分為觀察組、觀察A組、觀察B組,每組50例。在實施干預(yù)期間,對照組因轉(zhuǎn)院脫落2例,出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥脫落1例,觀察A組因不配合治療脫落1例,觀察B組無脫落,最終得到對照組47例,觀察A組49例,觀察B組50例。3組在年齡、性別、類型、嚴重程度、受教育年限、營養(yǎng)情況、病程等方面具有可比性(P>0.05),嚴重程度采用洼田飲水實驗評估,營養(yǎng)情況采用體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)表示,見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)藥物治療以及吞咽治療儀電刺激等。同時對照組患者采用鼻留置胃管管飼,選擇14號復(fù)爾凱胃管,按照胃管插入的流程在床旁X線片定位下插入,每日從胃管進食3～4次400 mL左右的流質(zhì)飲食。

1.2.2 觀察A組 觀察A組在常規(guī)藥物治療以及吞咽治療儀電刺激的基礎(chǔ)上,采用間歇經(jīng)口至食管管飼法。插管前先進行口腔清理,選擇16F胃管,胃管前端用水浸潤,患者取坐位,稍稍仰頭,導(dǎo)管沿咽后壁緩慢插入,當(dāng)插入到咽喉部10 cm左右時,讓患者稍微低頭并做吞咽動作,同時順勢將導(dǎo)管插進食管,胃管插入長度為45～55 cm。在插入期間密切觀察患者反應(yīng),若出現(xiàn)嗆咳,立即拔出導(dǎo)管,適當(dāng)休息后再進行,插入后注入流質(zhì)飲食,頻率同對照組。進食完囑咐患者深呼吸,在呼吸末迅速拔管,其后要求患者保證坐位30 min以上。

1.2.3 觀察B組 在觀察A組基礎(chǔ)上,加用多感官刺激方案。具體操作:管飼插管前先進行口腔清理,清理采用風(fēng)油精口腔護理液,在清理的同時鼓勵患者做卷舌、舔齒、舌頭打轉(zhuǎn)等舌肌運動。護理液由溫水風(fēng)油精和冰鹽水風(fēng)油精構(gòu)成,前者由云南白藥風(fēng)油精1 mL兌100 mL溫水構(gòu)成,溫度在40°左右;后者由1 mL兌100 mL冰鹽水構(gòu)成,溫度在0°左右。(1)首先用無菌鉗包繞分別蘸取兩種護理液的紗塊,按照頰部內(nèi)肌肉→軟腭→咽喉壁→舌面→頰部外肌肉→咽喉外壁的順序?qū)颊吒鞑课贿M行涂擦。(2)使用標(biāo)準(zhǔn)電動牙刷分別蘸取兩種護理液,開啟電源振動后對牙面→頰部內(nèi)肌肉→軟腭→咽喉壁→舌面→頰部外肌肉→咽喉外壁進行振動。(3)囑咐患者仰頭張口,使用長棉棒分別蘸取兩種護理液刺激患者的K點(K point),即腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置;其后用長棉棒再刺激咽喉部,誘發(fā)吞咽動作。整個刺激過程在20 min左右。(4)刺激結(jié)束后囑咐患者休息20 min,其后進行間歇經(jīng)口至食管管飼法。操作同觀察A組。而在20 min休息和管飼進食同時,根據(jù)事前調(diào)查患者的口味喜好,播放《舌尖上的中國》《風(fēng)味人間》《人間一串》等美食紀錄片片段,重點剪接紀錄片中享用美食的具體過程進行播放,包括食物的顏色、進食的暢快等等,力求在視覺、聽覺上進行感覺輸入。3組均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗[18]在干預(yù)前和干預(yù)8周后進行洼田飲水試驗,具體操作為給患者喝約30 mL水,觀察其嗆咳情況。分級標(biāo)準(zhǔn)如下:Ⅰ級為一次性飲下且無嗆咳;Ⅱ級為分2次飲下且無嗆咳;Ⅲ級為1次飲下但出現(xiàn)嗆咳;Ⅳ級為分2次以上飲下且出現(xiàn)嗆咳;Ⅴ級為難以全部咽下且頻繁出現(xiàn)嗆咳。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[19]在干預(yù)前和干預(yù)8周后采用SSA評估其吞咽功能。SSA包括意識、呼吸、咽反射等檢查,總分在17～46分波動,分數(shù)越低代表吞咽情況越好。

1.3.3 吞咽困難生活質(zhì)量量表(Swallowing-quality of life,SWAL-QOL)[20]在干預(yù)前和干預(yù)8周后采用SWAL-QOL評估其生活質(zhì)量。本量表共計44個條目,總分在44～220分波動,分值越低代表生活質(zhì)量越差。

1.3.4 營養(yǎng)狀況 干預(yù)前和干預(yù)8周后評估3組患者的BMI和營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)[21]。NRS2002包括年齡、營養(yǎng)狀況受損、疾病嚴重程度3個維度,總分在0～13分波動,≥3分提示有營養(yǎng)風(fēng)險,分數(shù)越高代表營養(yǎng)風(fēng)險越高。

1.3.5 舌骨喉復(fù)合體動度檢查 在干預(yù)前和干預(yù)8周后采用寰熙醫(yī)療生產(chǎn)的醫(yī)用X射線電視系統(tǒng)測量患者吞咽后舌骨上移距離、甲狀軟骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨前移距離。

2 結(jié)果

2.1 3組洼田飲水試驗、SSA評分和SWAL-QOL評分比較 干預(yù)前,3組洼田飲水試驗、SSA評分和SWAL-QOL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)8周后,除對照組SWAL-QOL評分以外,其余3組各指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)。而觀察B組的洼田飲水試驗與其余2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),SSA評分低于其余2組,SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05),與觀察A組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2、3。

表3 3組SSA和SWAL-QOL評分比較 分

2.2 3組營養(yǎng)狀況變化比較 干預(yù)前,3組BMI和NRS2002差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)8周后3組BMI均高于干預(yù)前,NRS2002均低于干預(yù)前(P<0.05)。組間比較,3組BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在NRS2002方面,觀察A組和觀察B組均低于對照組(P<0.05),而觀察A組和觀察B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組BMI和NRS2002結(jié)果比較

2.3 3組骨喉復(fù)合體動度檢查比較 干預(yù)前,3組骨喉復(fù)合體動度檢查(舌骨上移距離、甲狀軟骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨前移距離)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)8周后,除對照組舌骨上移距離,其余3組各項距離高于干預(yù)前(P<0.05)。組間比較觀察B組舌骨上移距離、舌骨前移距離高于其余2組(P<0.05),甲狀軟骨前移距離、甲狀軟骨上移距離僅高于對照組(P<0.05),與觀察A組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 3組骨喉復(fù)合體動度檢查比較

3 討論

PSD是由于卒中后上運動神經(jīng)元受損、導(dǎo)致其下支配的唇、舌、腭、咽喉等器官出現(xiàn)功能障礙,無法安全有效地將食物輸送到胃內(nèi)。吞咽障礙通?？煞譃榭谇粶?zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期。PSD主要是發(fā)生在口腔期、咽部期,尤其是咽部期,其是吞咽活動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[22]。吞咽活動變慢、始動困難、食物錯誤進入氣道是其常見表現(xiàn)。過去常采用的留置鼻飼法,雖然可以保障機體能量,防止誤吸、窒息的發(fā)生。但與之而來的胃內(nèi)容物返流、胃黏膜出血、鼻咽黏膜糜爛等問題得不到有效解決。

本研究顯示,觀察A組在SSA、SWAL-QOL、NRS2002以及骨喉復(fù)合體動度檢查等多項指標(biāo)優(yōu)于對照組。觀察A組與對照組的區(qū)別在于用間歇經(jīng)口至食管管飼法代替留置胃管鼻飼法,結(jié)果證明間歇經(jīng)口至食管管飼法相較于留置胃管鼻飼法,可以改善吞咽功能和營養(yǎng)情況,增加舌骨和甲狀軟骨動度,提高生活質(zhì)量。此結(jié)果與安廣隸等[6]、余歡等[7]、薛珂等[8]研究類似,再次證明間歇經(jīng)口至食管管飼法的優(yōu)越性。而間歇經(jīng)口至食管管飼法不僅是留置胃管鼻飼法的攝食代替手段,其還具有胃管鼻飼法不具備的訓(xùn)練功能。早在2013年,日本攝食吞咽障礙康復(fù)學(xué)會就把間歇經(jīng)口至食管管飼法作為一種特點的“導(dǎo)管吞咽訓(xùn)練”,其治療機制可以分為以下幾點:(1)在插管時導(dǎo)管能夠擦刷咽喉部,其實質(zhì)是一種觸覺輸入,誘發(fā)吞咽反射;(2)經(jīng)口插管與鼻飼插管的在操作細節(jié)上的區(qū)別之一是,經(jīng)口插管需要患者主動配合,當(dāng)胃管插到咽喉部患者需做吞咽動作,其實質(zhì)是吞咽肌群的肌力訓(xùn)練;(3)間歇經(jīng)口至食管管飼法還有一大特點在于“間歇”二字,患者只在進食時插管,其余時間不插管,不影響日常訓(xùn)練及活動,同時不影響患者的顏面美觀,照顧患者自尊,提高患者的生活質(zhì)量。

其次,如果說間歇經(jīng)口至食管管飼法僅是一種觸覺輸入和刺激,那么觀察B組基于MSS理念建立的多維度刺激方案則是本研究又一亮點。2017版的《中國吞咽困難評估與治療專家共識》指出,對吞咽患者進行相關(guān)感覺刺激可以改善其吞咽功能[23]。但當(dāng)前臨床上多是單用一種或聯(lián)用兩種感覺刺激,總體來說不成體系。而本研究所建立的多感官刺激方案,其治療機制考慮與下列因素相關(guān):(1)冰刺激對吞咽障礙患者的治療運用廣泛[24-25],而本研究反復(fù)通過冰水和溫水制造溫度差異,強化溫度覺的輸入。(2)有研究證明,芳香嗅覺刺激可以改善吞咽患者功能障礙[26];另有研究發(fā)現(xiàn)酸苦等味覺刺激,可以增強舌根部敏感度,促進吞咽感覺恢復(fù)[27]。云南白藥風(fēng)油精含有薄荷腦、樟腦等物質(zhì),集味覺刺激和嗅覺刺激于一體,并且其辛辣、芳香、清涼的多種刺激能在口腔數(shù)十分鐘[28],延長刺激時效。(3)與觸覺、溫度覺等不同,電動牙刷所提供的振動覺是一種深感覺,深感覺即本體感覺,加大振動覺輸入,能夠增強吞咽相關(guān)肌肉運動功能。Kamarunas等[29]發(fā)現(xiàn)對口腔及喉部振動刺激,可改善吞咽障礙患者的自發(fā)吞咽率。(4)使用長棉棒對咽喉部以及特殊點K點的觸覺刺激,前者可以誘發(fā)吞咽反射,而后者K點是日本小島千枝子發(fā)現(xiàn)的特殊刺激點,對K點進行觸覺刺激可促進患者吞咽功能恢復(fù)[30]。(5)最后在休息和管飼進食期間通過視頻進行視覺和聽覺刺激,強化吞咽各個維度的感覺輸入。總的來說,本研究所采用的多感官刺激方案,涵蓋觸覺、溫度覺、振動覺、味覺、嗅覺、視覺等等,具有高度融合、多管齊下、多而不雜等特點。而從本研究數(shù)據(jù)來看,觀察B組在洼田飲水試驗、SSA評分、SWAL-QOL以及骨喉復(fù)合體動度(舌骨上移距離、舌骨前移距離)優(yōu)于觀察A組,可見基于MSS理念建立的多感官刺激方案,確能改善患者吞咽功能和舌骨的動度,提高生活質(zhì)量。而在喉復(fù)合體動度的甲狀腺前移和上移距離2組無差異,可能考慮甲狀軟骨的運動主動肌位置較深,MSS的各類感覺刺激主要集中在口腔內(nèi),舌骨活動主要由頦舌肌、舌骨舌肌等支配,其均屬于舌外肌,較容易接受感覺輸入刺激所致。

綜上,多感官刺激聯(lián)合間歇經(jīng)口至食管管飼法作用于PSD患者,能夠改善患者的吞咽功能,提高生活質(zhì)量,值得進一步研究。而本研究不足之處在于觀察時間偏短,并且MSS的感覺刺激方案中各種刺激是否是最優(yōu)方案,例如各刺激的順序、振動覺的頻率等,尚需等待后續(xù)進行對比研究。

利益相關(guān)聲明:所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻說明:劉麗參與醞釀設(shè)計實驗、起草論文、實施研究,論文撰寫,對數(shù)據(jù)進行采集、分析及解釋;唐蓉負責(zé)統(tǒng)計分析;何東梅對論文進行批評性審閱,論文審核。