腦梗死患者康復(fù)科住院期間卒中后抑郁程度的相關(guān)因素

李芳， 劉慧珍， 梅利平， 張通， 張豪杰， 李冰潔， 趙軍

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.重癥康復(fù)科；b.急診科；c.神經(jīng)內(nèi)科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院，北京市 100068

0 引言

卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指發(fā)生于腦卒中后任意時間內(nèi)，表現(xiàn)為持續(xù)性情緒低落、興趣缺失、思維遲緩，甚至有自殺傾向的一種繼發(fā)性情緒障礙，常伴有睡眠障礙、便秘、頭暈、乏力等軀體化癥狀[1]。約1/3 腦梗死患者并發(fā)PSD[2]，嚴重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，增加腦梗死患者致殘風險，增加腦梗死的病死率[3]和復(fù)發(fā)率[4]。

規(guī)范的康復(fù)可以改善腦梗死后功能障礙，越來越多的腦梗死患者進入康復(fù)科進行康復(fù)，但對康復(fù)期腦梗死PSD 的研究關(guān)注較少。本研究回顧性分析在康復(fù)科住院的腦梗死患者PSD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)搜集2019 年12 月至2023 年2月在北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心住院，根據(jù)《國際疾病分類第十次修訂本》編碼腦梗死，且符合中國腦血管疾病分類2015[5]腦梗死患者2 403例，篩選其中診斷為抑郁狀態(tài)并經(jīng)心理科專科醫(yī)師評估的病例，剔除資料記錄嚴重不全且難以進一步確認的病例，納入269例。

納入標準：①臨床資料完整的初診病例；②抑郁傾向于腦梗死后出現(xiàn)。

排除標準：①腦梗死前已明確診斷抑郁狀態(tài)或抑郁癥等；②并發(fā)其他精神系統(tǒng)疾?。虎鄄l(fā)其他嚴重影響日常生活的疾病，如意識障礙、心力衰竭、呼吸衰竭等。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學倫理委員會審核批準(No.2021-036-2)，并在國家醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)備案(No.MR-11-23-032212)。

1.2 方法

查閱資料包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、學歷、病灶位置、利手、偏癱側(cè)，是否并發(fā)失語、吞咽障礙、感覺障礙、肩手綜合征，以及患者的偏癱側(cè)肌力，Brunnstrom 分期，F(xiàn)ugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)、Fugl-Meyer 評定量表-平衡(Fugl-Meyer Assessment-Balance, FMA-B)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)、改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index, MBI)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)評分等。由2 名研究人員整理所得數(shù)據(jù)，核對一致。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 27.0 進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料以M(QL,QU)表示，采用非參數(shù)檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以是否高HAMD 為因變量，單因素分析有顯著性差異的因素為自變量，進行Logistic 回歸分析。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

269 例患者經(jīng)過心理科?？圃u估，HAMD ≤ 20 分設(shè) 為 低HAMD 組(n= 103)，HAMD ＞ 20 分 為 高HAMD組(n= 166)。

2.1 基線資料

兩組基線資料無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2 功能障礙及并發(fā)癥

低HAMD 組便秘發(fā)病率高于高HAMD 組(P ＜0.05)。高HAMD 組吞咽障礙、肩手綜合征發(fā)生率高于低HAMD組(P＜ 0.05)。見表2。

表2 兩組功能障礙及并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of dysfunction and complication between two groups 單位：n

2.3 偏癱側(cè)肌力和Brunnstrom分期

高HAMD 組偏癱側(cè)髂腰肌高于低HAMD 組、股四頭肌肌力低于低HAMD 組(P ＜0.05)。見表3。高HAMD 組手和下肢Brunnstrom 分期低于低HAMD 組(P＜ 0.05)。見表4。

表3 兩組肌力分級比較Table 3 Comparison of muscle strength between two groups

表4 兩組Brunnstrom分期比較Table 4 Comparison of Brunnstrom stages between two groups

2.4 量表評分

高HAMD 組NIHSS 評分高于低HAMD 組，MMSE、FMA、FMA-B、MBI 評分低于低HAMD 組(P＜ 0.05)。見表5。

表5 兩組各量表評分比較Table 5 Comparison of scale scores between two groups

2.5 Logistic回歸分析

以是否高HAMD 為因變量，以是否并發(fā)便秘、肩手綜合征、吞咽障礙，偏癱側(cè)肌力，NIHSS、MMSE、FMA、FMA-B、MBI 評分為自變量，進行Logistic 回歸分析，無便秘、低股四頭肌肌力、有吞咽障礙是康復(fù)期腦梗死患者發(fā)生較嚴重PSD 的獨立危險因素(P＜ 0.05)。見表6。

3 討論

腦梗死患者的心理狀態(tài)可分為震驚期、否認期、抑郁或焦慮期、反對獨立期、適應(yīng)期5 個階段。PSD是其中一個階段。PSD 降低患者主動康復(fù)的積極性[6]，影響患者的康復(fù)參與程度[7]，降低神經(jīng)康復(fù)效果，增加患者殘疾風險[3]。

本研究顯示，不同HAMD 評分的腦梗死患者，在年齡、性別、婚姻、學歷、病程方面無顯著差異，與以往研究不同[8-10]?？赡苡捎谀軌蜻M入康復(fù)科進行康復(fù)的腦卒中患者已經(jīng)與社區(qū)和綜合醫(yī)院有所不同。

曾有學者認為PSD 多發(fā)于左側(cè)大腦半球和大腦前部[11]。也有學者指出，PSD 嚴重程度與左側(cè)額葉受損相關(guān)，雙側(cè)基底節(jié)受損也與PSD 癥狀有關(guān)，且病灶部位與早期PSD 有關(guān)[7]。本研究顯示，住院康復(fù)階段的腦梗死患者，無論是病灶位置還是偏癱側(cè)均對抑郁程度無明顯影響。與李靜等[12]的研究一致。PSD 的發(fā)生具有時間依賴性[7]，研究間的差異可能與病程不同有關(guān)。

腦卒中可能損傷與情緒相關(guān)的神經(jīng)通路。與情緒相關(guān)的去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，軸突通過丘腦和基底節(jié)到達額葉皮質(zhì)。基底節(jié)、額葉等部位的病灶可能使去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降而導(dǎo)致抑郁；而基底節(jié)、額葉等腦區(qū)的病灶也可導(dǎo)致失語。有學者提出，卒中后失語患者出現(xiàn)PSD 的風險高[13]，且不同程度失語患者抑郁程度不同，重度失語患者中重度抑郁比例高[14]。本組患者失語的發(fā)病率無顯著性差異，可能與患者病程不同有關(guān)，也可能由于嚴重失語患者無法配合心理科會診和評估所致。

PSD 可伴發(fā)多種疾病，如便秘、睡眠障礙等。PSD 和睡眠障礙均與5-羥色胺受體變化有關(guān)[15-17]。Zhao 等[18]的研究顯示，失眠與PSD 的發(fā)生密切相關(guān)。與本研究不同。本研究顯示，低HAMD 組較高HAMD組便秘發(fā)病率高，與既往研究不同?？赡苡捎诟逪AMD 組大部分都進行一種甚至多種藥物干預(yù)，而低HAMD 組藥物干預(yù)少；而抗抑郁藥物可能與排便習慣改變有關(guān)。腦腸軸是一個神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，在腦腸肽的作用下，胃腸道與大腦可實現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)。5-羥色胺、胃泌素水平可能與胃腸道功能有關(guān)，同時也與患者的抑郁程度有關(guān)[19]。Jiang 等[20]的研究顯示，腸道菌群失調(diào)可能與PSD 發(fā)病相關(guān)，而腸道菌群失調(diào)也可能與便秘相關(guān)。益生菌制品消費水平是PSD 的獨立保護因素[21]。應(yīng)進一步開展大樣本前瞻性研究，探究便秘與PSD嚴重程度的關(guān)系。

本研究顯示，吞咽障礙可能加重PSD 癥狀。Pritchard 等[22]發(fā)現(xiàn)，腦卒中吞咽障礙患者PSD 的風險高，且可能加重負重后營養(yǎng)障礙，誘發(fā)肌少癥、貧血、骨質(zhì)疏松等；留置胃管是PSD 發(fā)生的獨立危險因素[23]。吞咽障礙患者可能對進食產(chǎn)生恐懼，甚至拒絕進食，導(dǎo)致患者情緒異常，加重PSD。

本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)肩手綜合征的患者HAMD 評分高；患側(cè)髂腰肌肌力高、股四頭肌肌力差，HAMD評分越高?；紓?cè)肢體運動功能也可能對患者抑郁程度有影響。Logistic 回歸分析顯示，只有股四頭肌肌力差、并發(fā)吞咽功能障礙的腦梗死患者，HAMD 評分高。提示神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注腦梗死后抑郁傾向患者的股四頭肌肌力。提高股四頭肌肌力是否能改善PSD癥狀，有待進一步研究。

抑郁情緒會減弱患者的心理調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致卒中后認知功能障礙。認知功能也可能通過調(diào)整肢體平衡能力參與PSD 的發(fā)生過程[2]。低MMSE 評分患者抑郁癥狀可能更重。需要進一步開展前瞻性臨床試驗確定。

目前國內(nèi)少有研究全面評估康復(fù)科住院腦梗死患者的功能狀態(tài)與PSD 程度的關(guān)系。Ghaffari 等[24]發(fā)現(xiàn)，有較高教育水平、并發(fā)心臟病，且軀干控制及日常生活活動能力差的腦卒中患者，PSD發(fā)病率較高。

本研究為回顧性研究，限于條件，未能包括家庭關(guān)系[25]、社會支持[26]等與PSD 相關(guān)的因素；樣本量較小。未來可擴大樣本量，設(shè)計前瞻性研究，進行深入研究。

4 結(jié)論

腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙、低股四頭肌肌力可能加重PSD；便秘可能并不加重PSD 程度。對于住院康復(fù)的腦梗死患者，應(yīng)關(guān)注其便秘、下肢運動能力和吞咽功能。改善上述功能障礙，可能有助于減輕患者PSD癥狀，改善康復(fù)效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。