前庭電刺激對(duì)腦卒中患者側(cè)傾功能障礙的效果

龔翔， 王夢(mèng)寰， 吳存書， 陳珺雯， 肖悅,2， 楊云,2， 孫婉婷， 魯俊,2， 許光旭,2

1.南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京市 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京市 210029

0 引言

腦卒中已成為中國人殘疾和死亡的主要原因，每年有超2 萬新發(fā)病例[1-2]。腦卒中側(cè)傾是腦卒中患者的一種與重力感知相關(guān)的主動(dòng)軀體姿勢(shì)定向障礙，主要表現(xiàn)為身體的主動(dòng)側(cè)向傾斜。腦干后側(cè)受損通常向損傷同側(cè)傾斜，腦干前側(cè)和半球受損通常向?qū)?cè)傾斜，相關(guān)癥狀嚴(yán)重者具有Pusher 行為[3]。小腦幕上卒中者側(cè)傾行為發(fā)生率為41%，小腦幕下卒中者側(cè)傾發(fā)生率達(dá)83.2%[4]。在時(shí)間進(jìn)程中，腦卒中側(cè)傾的發(fā)生率從急性期的52.8%逐漸下降到亞急性期早期的37%和亞急性期晚期的22.8%[4]。側(cè)傾會(huì)對(duì)患者平衡和步行產(chǎn)生負(fù)面影響，通常意味著較差的預(yù)后[5]，極有可能帶來諸如跌倒等安全隱患[6]。腦卒中側(cè)傾的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主觀垂直感知障礙可能扮演著重要角色[3,7-8]。臨床干預(yù)目前多以增加外周感覺刺激、強(qiáng)調(diào)軀干控制訓(xùn)練為主[9]。

前庭電刺激(galvanic vestibular stimulation, GVS)是一種非侵入式腦調(diào)控方法，將低強(qiáng)度電流(≤ 3 mA)施加到耳后乳突，以改變前庭傳入神經(jīng)的放電速率，調(diào)節(jié)前庭系統(tǒng)活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)運(yùn)動(dòng)感知、平衡和空間定向等功能產(chǎn)生影響[10]。其療效已在帕金森病[11]和腦卒中[12-14]中得到一定程度驗(yàn)證，能改善姿勢(shì)對(duì)稱性。本研究探討GVS對(duì)腦卒中患者側(cè)傾的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年2月至10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心老年康復(fù)科就診的腦卒中患者30例，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，并經(jīng)CT或MRI確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②單側(cè)偏癱；③側(cè)傾行為評(píng)估量表(Scale for Contraversive Pushing, SCP)評(píng)分＞ 0.5 分[3-5,7]；④愛丁堡利手問卷[16]確認(rèn)為右利手；⑤腦卒中病程＜ 1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①癲癇病史、腫瘤病史、顱內(nèi)放置支架等植入物；②腦卒中發(fā)病前，存在良性陣發(fā)性位置性眩暈、暈動(dòng)癥，前庭功能障礙或前庭神經(jīng)相關(guān)疾?。虎凼дZ癥，無法溝通、配合完成試驗(yàn)；④視力或矯正視力＜ 4.6，聽力存在明顯障礙。

隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各15例。兩組基線資料無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2023-SR-283)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

兩組均接受臨床常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括坐位、站立位平衡訓(xùn)練，軀干控制訓(xùn)練，上下肢肌力及功能任務(wù)訓(xùn)練，鏡像療法。每次40 min，每天2 次，每周5 d，共2周。

試驗(yàn)組采用MBM-IV 經(jīng)顱直流電刺激儀(江西華恒京興醫(yī)療科技有限公司)。圓形刺激電極片生理鹽水充分浸泡，擺放在患者耳后乳突部位。直流電刺激，基礎(chǔ)強(qiáng)度1.5 mA，±0.1 mA 調(diào)整至患者感覺閾值。每次20 min，每天1次，每周5 d，共2周。

對(duì)照組施加偽刺激，電流在15 s 內(nèi)從0 上升到1.5 mA后，關(guān)閉儀器。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 視空間認(rèn)知

參考Pandian 等[17]和Luvizutto 等[18]關(guān)于視空間評(píng)估方法，以近空間忽略考察為主?；颊咦唬约埞P作答的形式完成評(píng)估，眼與紙之間距離50 cm 左右[18]，不設(shè)置任務(wù)完成時(shí)間，待評(píng)估者與患者確認(rèn)所有項(xiàng)目均完成后結(jié)束評(píng)估。包含以下項(xiàng)目。①線段劃消測試(Line Cancelation Test, LCT)：在A4 紙上，排布7 列線段，左右3列每列有從上而下排列的6條線段；中間1列4 條線段為評(píng)估者示范，不計(jì)入最后結(jié)果。記錄遺漏的線段數(shù)，計(jì)算遺漏百分比。②星型劃消測試(Star Cancellation Test, SCT)：在A4 紙上，排布52 顆大星星，穿插52 顆小星星、10 個(gè)短字和13 個(gè)字母；要求患者劃掉或圈出所有小星星。記錄遺漏的目標(biāo)數(shù)，計(jì)算遺漏百分比[19]。

1.3.2 主觀視覺垂直感知(subjective visual vertical,SVV)

采用Piscicelli 等[20]標(biāo)準(zhǔn)化方案。考慮測試過程中周圍環(huán)境的潛在干擾，采用“桶測試”的方法[21]。線段初始位置位于+10°或-10°，受試者使用健側(cè)手控制鍵盤，將線段調(diào)整至主觀認(rèn)為的垂直位置，共6 次，順時(shí)針和逆時(shí)針各3 次。測量值與正確位置差值的平均值為SVV 方向性，標(biāo)準(zhǔn)差為SVV 穩(wěn)定性，兩者均用來描述患者的垂直感知能力，前者被認(rèn)為相對(duì)更可靠[20,22]?？紤]到幕上卒中與幕下卒中的偏離方向不一致[3]，本研究對(duì)每次SVV 測量值取絕對(duì)值，再進(jìn)行SVV方向性和穩(wěn)定性計(jì)算。

1.3.3 SCP

在坐位和站立位下進(jìn)行評(píng)估。主要考察主動(dòng)的姿勢(shì)傾斜、健側(cè)手支撐以及抵抗姿勢(shì)矯正3 個(gè)維度。其在評(píng)估腦卒中患者側(cè)傾行為方面具有良好的信度[23]。

1.3.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)

共14 個(gè)條目，總分56 分。評(píng)分越高，平衡功能越好[24]。

1.3.5 Holden 功能性步行分級(jí)(Holden Functional Ambulation Category, FAC)

根據(jù)患者社區(qū)步行能力分為0～5級(jí)[25]。級(jí)別越高，步行功能越強(qiáng)。

1.3.6 Bathel指數(shù)(Bathel Index, BI)

共10個(gè)項(xiàng)目，對(duì)腦卒中患者的功能預(yù)后有一定預(yù)測作用[26]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher 精確概率法進(jìn)行比較；等級(jí)資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。采用Pearson 或Spearman 相關(guān)分析對(duì)兩組資料進(jìn)行相關(guān)分析。顯著性水平α= 0.05，均進(jìn)行雙尾檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)過程中，未發(fā)生不良事件；無脫落。

2.1 視空間認(rèn)知

干預(yù)前，兩組LCT 遺漏百分比無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組遺漏百分比均降低(P＜ 0.05)，試驗(yàn)組遺漏百分比低于對(duì)照組(P＜ 0.05)，但干預(yù)前后差值無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后LCT遺漏百分比比較Table 2 Comparison of LCT missing percent between two groups pre and post treatment 單位：%

干預(yù)前，兩組SCT 遺漏百分比無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組SCT降低(P＜ 0.05)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)前后差值試驗(yàn)組明顯大于對(duì)照組(P＜ 0.01)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SCT遺漏百分比比較Table 3 Comparison of SCT missing percent between two groups pre and post treatment 單位：%

2.2 SVV

干預(yù)前，兩組SVV 方向性無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組SVV 方向性改善(P＜ 0.05)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)前后差值試驗(yàn)組明顯大于對(duì)照組(P＜ 0.01)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SVV方向性比較Table 4 Comparison of SVV orientation between two groups pre and post treatment 單位：°

干預(yù)前，兩組SVV 穩(wěn)定性無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組SVV 穩(wěn)定性改善(P＜ 0.05)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P＜ 0.05)；干預(yù)前后差值試驗(yàn)組大于對(duì)照組(P＜ 0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SVV穩(wěn)定性比較Table 5 Comparison of SVV certainty between two groups pre and post treatment 單位：°

2.3 SCP

干預(yù)前，兩組SCP 評(píng)分無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)后，兩組SCP評(píng)分均明顯降低(P＜ 0.01)，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P＜ 0.01)，干預(yù)前后差值試驗(yàn)組顯著大于對(duì)照組(P＜ 0.001)。見表6。

表6 兩組干預(yù)前后SCP評(píng)分比較Table 6 Comparison of SCP score between two groups pre and post treatment

2.4 BBS

干預(yù)前，兩組BBS 評(píng)分無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)后，兩組BBS評(píng)分明顯提高(P＜ 0.01)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)前后差值試驗(yàn)組明顯大于對(duì)照組(P＜ 0.01)。見表7。

表7 兩組干預(yù)前后BBS評(píng)分比較Table 7 Comparison of BBS score between two groups pre and post treatment

2.5 FAC

干預(yù)前，兩組FAC無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)后，兩組步行功能均明顯提高(P＜ 0.01)，且試驗(yàn)組步行功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜ 0.01)。見表8。

表8 兩組干預(yù)前后FAC比較Table 8 Comparison of FAC between two groups pre and post treatment 單位：n

2.6 BI

干預(yù)前，兩組BI 評(píng)分無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)后，兩組BI 評(píng)分均顯著提高(P＜ 0.001)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預(yù)前后差值試驗(yàn)組顯著大于對(duì)照組(P＜ 0.001)。見表9。

表9 兩組干預(yù)前后BI評(píng)分比較Table 9 Comparison of BI score between two groups pre and post treatment

2.7 相關(guān)性分析

SCP 評(píng)分與SVV 方向性和穩(wěn)定性、SCT、BBS、BI及FAC均相關(guān)(P＜ 0.05)。見表10。

表10 SCP與其他功能指標(biāo)的相關(guān)性Table 10 Correlation of SCP to other indexes

3 討論

腦卒中患者的側(cè)傾行為主要包括身體主動(dòng)傾斜、側(cè)推行為和抵抗對(duì)于姿勢(shì)的矯正3 種，以身體主動(dòng)傾斜為主要特征[7]。側(cè)傾會(huì)加劇步態(tài)和平衡等功能障礙，加大康復(fù)難度，延長康復(fù)時(shí)間[5]。本研究顯示，GVS能改善腦卒中患者的側(cè)傾、平衡、步行功能和日常生活活動(dòng)能力，是一種有潛力的臨床神經(jīng)調(diào)控手段。

GVS 通過極化效應(yīng)作用于整個(gè)中樞前庭神經(jīng)系統(tǒng)[27]，進(jìn)而影響視空間認(rèn)知。腦功能成像研究顯示，直流電GVS可引起多感覺皮質(zhì)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)激活，包括島葉和島葉后區(qū)、顳頂葉皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)等，涉及空間信息處理[28-30]。本研究顯示，GVS 對(duì)于視空間認(rèn)知障礙有效。

SVV 反映個(gè)體對(duì)重力信息的感知狀況，對(duì)空間定向、姿勢(shì)控制能力有重要意義[31]。腦卒中后，部分患者垂直感知腦功能網(wǎng)絡(luò)受到影響，造成以垂直感知障礙為主的姿勢(shì)定向功能障礙，這可能是腦卒中患者側(cè)傾行為發(fā)生的一個(gè)重要因素[3,7,32-33]。SVV 方向性的正常范圍為-2.5°～2.5°[3]。在直流電GVS 作用期間，健康人會(huì)發(fā)生SVV 方向性往陽極側(cè)偏移的現(xiàn)象[34]；在其他電流形式GVS下，垂直感知能力和姿勢(shì)穩(wěn)定性也會(huì)受到影響[35]。腦卒中患者中也觀察到類似現(xiàn)象[36]。本研究顯示，側(cè)傾行為與垂直感知能力相關(guān)，GVS可能通過改善垂直感知障礙，加快腦卒中患者功能恢復(fù)。

腦卒中患者姿勢(shì)控制障礙與前庭功能狀況有關(guān)[37]。前庭脊髓系統(tǒng)有助于保持直立姿勢(shì)和頭部穩(wěn)定性[38]，功能受損與肢體痙攣程度緊密相關(guān)[39-40]。GVS能調(diào)整前庭脊髓束興奮性，對(duì)軀干、下肢等姿勢(shì)控制關(guān)鍵肌肉產(chǎn)生影響[41-43]，如陰極刺激對(duì)姿勢(shì)控制的伸肌起易化作用[44]。GVS 在改善帕金森病患者姿勢(shì)失衡、異常軸向姿勢(shì)和軸向強(qiáng)直等軀干中軸癥狀有一定作用[45]。本研究顯示，2 周重復(fù)GVS 能改善腦卒中患者的平衡功能，進(jìn)一步提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

本研究在垂直感知評(píng)估方面只進(jìn)行了SVV 評(píng)估，缺少主觀姿勢(shì)垂直和主觀觸覺垂直的證據(jù)；樣本量較少，觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)一步改進(jìn)。本研究采用的是GVS 與常規(guī)康復(fù)的序貫式治療策略，“中樞-外周”綜合干預(yù)的策略正得到更多關(guān)注[46]，后續(xù)研究可進(jìn)一步探索GVS結(jié)合功能性訓(xùn)練任務(wù)的療效。

4 結(jié)論

GVS能夠改善腦卒中患者的側(cè)傾、平衡、步行功能和日常生活活動(dòng)能力，可能與GVS對(duì)垂直感知為代表的空間認(rèn)知功能障礙的改善有關(guān)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。