頸椎單椎體次全切除是否切除后縱韌帶的比較△

陳威，張通，李維剛，王文己*

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730000；3.敦煌市人民醫(yī)院，甘肅敦煌 736200）

頸椎病是由于頸椎間盤退變，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)、血管等組織受壓并引起相應(yīng)功能障礙的一種常見骨科疾病。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們學(xué)習(xí)、工作方式的改變，頸椎病發(fā)病率呈逐年增高趨勢，且累及兩節(jié)段及以上節(jié)段的頸椎病占比較大。對于已經(jīng)影響患者生活質(zhì)量且保守治療無效的頸椎病應(yīng)行手術(shù)治療，而頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF） 是治療頸椎病的常用術(shù)式［1］。ACCF 能較大程度地解除脊髓壓迫，且手術(shù)時間短、出血量較少，尤其適用于連續(xù)兩個節(jié)段病變、脊髓受前方壓迫嚴(yán)重或椎間盤脫出至椎體后方等較難減壓的頸椎?。?～4］，從而倍受骨科醫(yī)師青睞。為了充分減壓脊髓和受壓迫組織以保證術(shù)后療效，現(xiàn)在對頸椎病前路手術(shù)的共識是完全切除前方突出的椎間盤、增生的椎體和骨贅［5，6］。但關(guān)于頸椎單椎體ACCF 中頸椎后縱韌帶（posterior longitudinal ligament, PLL）的處理方法，目前仍沒有完全確切的指南，部分醫(yī)生選擇術(shù)中切除PLL，多數(shù)術(shù)程順利，且臨床療效較好，但不可避免地會增加手術(shù)時間及出血量，甚至出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。因此，本研究回顧性分析2017 年3月—2022 年3 月本院行頸椎單椎體ACCF 的81 例頸椎病的患者資料，比較切除與不切除PLL 的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)符合脊髓型頸椎病；（2）影像顯示頸椎曲度改變，1 節(jié)或相鄰2 節(jié)段頸髓前方壓迫（圖1a,1b,圖2a,2b）;（3）行頸椎單椎體ACCF；（4）年齡18～70 歲；（5）隨訪時間＞12 個月，且影像資料和隨訪資料齊全。

圖1 患者，男，61 歲，行C5 椎體次全切并保留PLL。1a: 術(shù)前過伸位X 線片示頸椎曲度變直；1b: 術(shù)前MRI 示C4/5、C5/6 椎間盤突出，脊髓受壓；1c: 術(shù)中保留PLL；1d, 1e: 術(shù)后3 個月和24 個月X 線片示內(nèi)固定物在位，無松動，無鈦網(wǎng)下沉。Figure 1.A 61-year-old male underwent C5 corpectomy and instrumented fusion with the posterior longitudinal ligament preserved. 1a:Preoperative lateral radiographs in hyperextension showed straightening of cervical curvature; 1b:Preoperative MRI showed disc herniation and spinal cord compression at C4/5 and C5/6;1c:The posterior longitudinal ligament was retained during the operation; 1d,1e:Lateral radiographs 3 and 24 months after surgery showed that the internal fixation was in place without loosening or sinking of the titanium mesh.

圖2 患者，男，49 歲，行C6 椎體次全切并保留PLL。2a: 術(shù)前X 線片示頸椎曲度變直；2b: 術(shù)前CT 示C5/6 椎間隙變窄，C6椎體后緣骨贅形成；2c: 切除PLL 后硬膜囊向前膨隆，脊髓充分減壓；2d, 2e: 術(shù)后3 個月和12 個月X 線片示內(nèi)固定物在位，無松動，無鈦網(wǎng)下沉。Figure 2. A 49-year-old male underwent C6 corpectomy and instrumented fusion with the posterior longitudinal ligament reserved. 2a:Preoperative lateral X-ray showed straightening of cervical curvature; 2b: Preoperative CT showed narrowing of the C5/6 vertebral space and formation of osteophytes at the posterior margin of the C6 vertebral body;2c:After the resection of the posterior longitudinal ligament, the dural sac was enlarged forward and the spinal cord was fully decompressed; 2d, 2e: Radiographs 3 and 12 months after surgery showed that the internal fixation was in place without loosening or sinking of the titanium mesh.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行兩個或兩個以上椎體ACCF 患者；（2）先天性頸部畸形或既往頸部手術(shù)史；（3）頸椎骨折；（4）骨質(zhì)疏松癥患者；（5）嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

回顧性分析2017 年3 月—2022 年3 月本院行頸椎單椎體ACCF 的頸椎病患者的臨床資料，共81 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料，經(jīng)醫(yī)師術(shù)前討論決定是否切除PLL，其中38 例保留PLL（保留組），43 例切除PLL（切除組）。兩組的治療前資料見表1。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、病程和病變（手術(shù)）節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究由本院倫理委員會審批，兩組患者及家屬均已知情同意并簽字。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

保留組：在氣管插管全麻下，仰臥位，頸部自然后伸。C 形臂X 線機(jī)定位，選頸右前做長3～5 cm 橫行切口。小心逐層分離組織進(jìn)入椎前間隙，用拉鉤把氣管及食管拉至一側(cè)，逐層分離充分暴露出前縱韌帶，定位責(zé)任椎。切開前縱韌帶，撐開器充分暴露責(zé)任椎上下間隙椎間盤，并將其切除。刮匙充分去除終板軟骨，用咬骨鉗次全切除責(zé)任椎，顯露PLL 后予以保留（圖1c）。咬除椎體后緣增生的骨贅以充分減壓。將咬除的椎體碎骨填充鈦網(wǎng)，然后將其植入減壓槽。移除撐開器。采用合適長度的鋼板固定，擰緊螺釘。透視顯示內(nèi)固定位置滿意。用生理鹽水充分沖洗手術(shù)切口后仔細(xì)止血，擺放引流管，逐層縫合，并包扎。

切除組：前期操作同保留組。當(dāng)次全切除責(zé)任椎后，充分暴露PLL，用神經(jīng)剝離器從PLL 兩邊薄弱處勾起PLL 切斷，將游離的髓核去除，充分減壓后見硬膜囊向前膨?。▓D2c）。然后依次放置鈦網(wǎng)、鋼板固定、沖洗、縫合。

兩組術(shù)后皆給予甲潑尼龍和甘露醇以防治術(shù)后脊髓和神經(jīng)根水腫。1～2 d 去除切口引流管，術(shù)后6 周內(nèi)需在頸托保護(hù)下活動。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用恢復(fù)完全負(fù)重活動時間、頸部功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）、日本骨科學(xué)會（Japan Orthopaedic Association, JOA）評分和錐體束征來評價治療效果。行影像資料評估。測量頸椎前凸角（C2～7Cobb 角）、整體頸椎活動度（range of motion,ROM）、責(zé)任段最小椎管矢狀徑以及內(nèi)固定物位置改變情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，若資料為正態(tài)分布，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用單因素方差分析；若資料為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料使用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。等級資料的比較，組內(nèi)使用Friedman檢驗，組間使用Mann-whitneyU檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

全部患者均術(shù)程順利，未損傷脊髓、神經(jīng)、食管、氣管及其他重要組織。兩組的圍手術(shù)期情況見表2。保留組的手術(shù)時間以及術(shù)中失血量顯著少于切除組（P＜0.05），但兩組間切口總長度、透視次數(shù)、下地行走時間、切口愈合等級以及住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Table 2 Comparison of periperative data between the two groups

手術(shù)相關(guān)早期并發(fā)癥方面：保留組出現(xiàn)聲音嘶啞1 例，吞咽不適感2 例，C5神經(jīng)根麻痹2 例，早期并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%；切除組出現(xiàn)聲音嘶啞3 例，吞咽不適感5 例，C5神經(jīng)根麻痹5 例，腦脊液漏2 例，早期并發(fā)癥發(fā)生率為34.9%。保留組早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切除組（P=0.024）。對出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)及時處理（消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、保守治療等）后，所有患者并發(fā)癥均消失或顯著改善。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12 個月以上，平均隨訪時間（22.6±13.1）個月。隨訪過程中，切除組出現(xiàn)1 例鈦網(wǎng)輕微下沉；所有患者均未出現(xiàn)感染、癥狀再加重者，均無需再次手術(shù)翻修。

兩組的隨訪資料見表3。兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動時間和術(shù)前的NDI、JOA 評分、錐體束征的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨時間推進(jìn)，兩組NDI、JOA 評分和錐體束征均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)后3、6 個月及末次隨訪時，切除組JOA 評分均顯著高于保留組（P＜0.05），但兩組間NDI 評分和錐體束征的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4。相比于術(shù)前，兩組末次隨訪時的頸椎前凸角和責(zé)任段最小椎管矢狀徑均顯著增加（P＜0.05），而頸椎ROM 顯著變?。≒＜0.05）。術(shù)前，兩組上述影像指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，兩組頸椎前凸角及ROM的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），切除組責(zé)任段最小椎管矢狀徑顯著大于保留組（P＜0.05）。至末次隨訪時，所有患者內(nèi)固定物均未出現(xiàn)松動或斷裂，切除組出現(xiàn)1 例鈦網(wǎng)輕微下沉，患者未訴不適，未特殊處理。兩組的術(shù)后典型病例影像見圖1c,1d 和圖2c,2d。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographic data between the two groups(±s)

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographic data between the two groups(±s)

指標(biāo)頸椎前凸角(°)P 值0.847 0.584頸椎ROM(°)0.167 0.138最小椎管矢狀徑(mm)時間點術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值保留組（n=38）12.1±1.9 14.2±2.1＜0.001 42.8±4.4 31.4±3.9＜0.001 6.7±1.2 9.0±0.8＜0.001切除組（n=43）11.4±1.7 13.0±1.8＜0.001 44.3±5.4 32.7±4.1＜0.001 6.3±1.1 9.8±0.9＜0.001 0.131＜0.001

3 討 論

目前對于行頸椎單椎體ACCF 時PLL 的切除與否尚無明確指南，部分研究建議保留PLL。如Chen等［7］認(rèn)為行ACCF 已切除大部分椎體，椎體過度切除及鈦網(wǎng)的剛性作用可能導(dǎo)致椎間隙變窄，此時保留PLL 可能更有利于脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定。白成瑞等［5］認(rèn)為PLL 還可以防止術(shù)后硬膜外血腫的形成。向少偉［8］認(rèn)為減壓術(shù)后，未切除的PLL 可向前漂浮，使脊髓矢狀徑變大。Odate 等［9］回顧性研究PLL 骨化所致的頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)PLL 切除后并發(fā)癥發(fā)生率為63%，PLL 切除后并發(fā)癥發(fā)生率較高［10］，與本研究結(jié)果一致。也有研究持相反的態(tài)度，認(rèn)為PLL 發(fā)生肥厚、骨化會壓迫脊髓，切除PLL 可有效減壓脊髓，更大程度地改善患者癥狀［12～14］，這與本研究結(jié)果一致。切除PLL 后更容易去除椎體后方骨贅和突出位置較深的椎間盤，PLL 對頸椎穩(wěn)定性作用不大，可切除。Daubs 等［15］對7 具人類尸體標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PLL 切除后頸椎的穩(wěn)定性并不受影響。本研究兩組術(shù)后頸椎前凸角及頸椎ROM 無明顯差異也驗證了這一點。保留的PLL 在術(shù)后椎體不穩(wěn)情況下可能繼續(xù)變性、骨化［16］。雖然目前沒有明確的研究報道鈦網(wǎng)對PLL 變性、骨化有影響，但在長期鈦網(wǎng)刺激下PLL 可能發(fā)生退變。

臨床上，根據(jù)術(shù)者個人習(xí)慣及經(jīng)驗，部分術(shù)者選擇保留PLL，因為有些患者不用切除PLL，術(shù)后也可以達(dá)到滿意的臨床療效，且切除PLL 的手術(shù)風(fēng)險會增加。本研究認(rèn)為，為保證充分減壓，達(dá)到最佳療效，出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)將PLL 切除：（1）PLL骨化，目前無有效藥物，手術(shù)是唯一有效的治療方式［17］。尹飛等［18］研究213 例PLL 切除的患者，178例術(shù)前影像可見PLL 或椎間盤有骨化，切除PLL 后癥狀明顯改善；（2）PLL 肥厚、增生導(dǎo)致脊髓受壓。Bai 等［19］通過回顧性研究138 例脊髓型頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)肥厚的PLL 活動性降低，減壓后脊髓仍受壓，為徹底減壓應(yīng)切除PLL；（3）PLL 變硬、彈性變差，向前漂浮有限。劉丹等［20］發(fā)現(xiàn)行ACCF 后保留的PLL 向前漂浮有限，減壓效果不佳；（4）PLL 破裂，椎間盤可能通過裂隙突出到硬膜外間隙。嚴(yán)力生等［21］在切除游離型椎間盤突出患者的PLL 時，發(fā)現(xiàn)大量髓核涌出，因此只有切除PLL 才便于取出游離到硬膜外間隙的椎間盤；（5）椎體后方骨贅形成而壓迫脊髓。秦入結(jié)等［22］觀察40 例椎體后緣骨贅形成患者，且都有PLL 肥厚，發(fā)現(xiàn)PLL 與骨贅緊密粘連，所以應(yīng)切除骨贅壓迫致使變性的PLL。通過本研究病例結(jié)果對比，保留組也可達(dá)到較好的臨床療效，并不是所有患者都需要切除PLL［23］，如果術(shù)前影像學(xué)未見PLL 骨化、肥厚，無可疑PLL 下方椎間盤突出，且術(shù)中探查PLL 質(zhì)軟、彈性好，手術(shù)減壓效果滿意，則保留PLL。

本研究中，切除組早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于保留組，因此行切除PLL 術(shù)需要努力降低并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)者必須經(jīng)驗豐富且操作精細(xì)。手術(shù)切除PLL時，從“解剖切入點法”著手［22］。如PLL 有破裂，則從破裂處開始小心向兩側(cè)分離切割［24］，切忌用力撕扯。術(shù)者進(jìn)行椎體切除的角度、視野和周圍組織的阻力都可能導(dǎo)致用力錯誤，從而引發(fā)并發(fā)癥，術(shù)中反復(fù)透視可以降低這種風(fēng)險［25］。此外，術(shù)后需要時刻關(guān)注患者神經(jīng)功能及切口狀況，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，盡早處理。

綜上，本研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)保留組和切除組均可獲得較好的臨床療效，切除組減壓效果更好，但手術(shù)時間、出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率也更高。所以行頸椎單椎體ACCF 時，根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料，以及術(shù)中所見PLL 的彈性、是否骨化、破裂等情況來決定是否切除PLL，同時應(yīng)考慮到手術(shù)時長、出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。也有待進(jìn)一步研究PLL 切除的長期療效以及改進(jìn)PLL 切除的技巧，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。