肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建研究*

葉向陽(yáng),王華磊,馬 遠(yuǎn),李 智,王 挺,湯立新,尤太東,孫 湘

(1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨一科,河南 南陽(yáng) 473000; 2.淅川縣人民醫(yī)院骨科,河南 淅川 474450)

肩關(guān)節(jié)僵硬可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi),其中繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬是繼發(fā)于外傷、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等的肩關(guān)節(jié)僵硬類(lèi)型,而肩袖撕裂被認(rèn)為是繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬的主要誘因[1-2]。肩袖撕裂繼發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬早期以主動(dòng)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn),隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)多方位主被動(dòng)活動(dòng)受限[3]。研究[4]認(rèn)為,該病的發(fā)生與關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮、變性及纖維化等密切相關(guān)。有關(guān)肩袖撕裂術(shù)后繼發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬的報(bào)道較多,大部分研究[5-6]認(rèn)為其發(fā)生與性別、年齡、體質(zhì)量及工作類(lèi)型等因素有關(guān),但對(duì)于肩袖撕裂術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬的致病因素并不明確,且缺乏相關(guān)預(yù)測(cè)模型報(bào)道。基于以上證據(jù),本次研究回顧性分析2018年5月—2023年6月行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的肩袖撕裂患者221例,采用單因素和多因素法評(píng)估肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生危險(xiǎn)因素并構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型,旨在為后續(xù)臨床防治方案制定及預(yù)后評(píng)估提供更多參考。

1 一般資料

選擇南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨一科行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的肩袖撕裂患者221例,根據(jù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前是否出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬分為僵硬組105例和非僵硬組117例。本次研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)2023zy2186)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]中肩關(guān)節(jié)僵硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)前屈小于120°,外旋小于30°,且內(nèi)旋低于L3水平。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為肩袖撕裂;②首次損傷;③年齡18～60歲;④行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并肩關(guān)節(jié)周?chē)钦壅?②合并肩關(guān)節(jié)上盂唇損傷者;③肩關(guān)節(jié)脫位者;④肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者;⑤合并班卡特(Bankart)或希爾-薩克斯(Hill-Sachs)損傷者;⑥合并腋神經(jīng)損傷者;⑦既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

4 信息采集

由專(zhuān)人收集并記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、是否久坐工作、患側(cè)是否為優(yōu)勢(shì)側(cè)、既往誤診史、術(shù)前規(guī)范理療(即遵醫(yī)囑完成足療程理療)史及病程等資料。計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),公式為體重(kg)/身高(m)2。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 危險(xiǎn)因素的單因素分析

根據(jù)單因素分析,年齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程及術(shù)前規(guī)范理療史對(duì)肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素分析

6.2 肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

以患者是否出現(xiàn)僵硬為因變量(0=非僵硬組,1=僵硬組),以單因素分析中的5個(gè)變量為自變量進(jìn)行多因素分析,自變量的賦值情況見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示,高齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程遷延及術(shù)前未接受規(guī)范理療對(duì)肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬多因素分析中的自變量賦值

表3 肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

6.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立及臨床效能分析

基于Logistic回歸分析結(jié)果,構(gòu)建肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。P值預(yù)測(cè)概率公式為-16.933+0.917×年齡(實(shí)測(cè)值)+1.050×BMI>24 kg·m-2+1.107×吸煙+1.295×術(shù)前規(guī)范理療+0.506×病程(實(shí)測(cè)值)。其中BMI>24 kg·m-2、吸煙、術(shù)前規(guī)范理療均為二分類(lèi)變量(1=是,0=否),并形成個(gè)體預(yù)測(cè)值變量。以預(yù)測(cè)模型的各獨(dú)立影響因素及P值預(yù)測(cè)概率對(duì)肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)測(cè),采取ROC曲線(xiàn)的方法,將因變量設(shè)定為(0=非僵硬組,1=僵硬組),結(jié)果顯示,約登指數(shù)分別為48.42、27.28、23.30、17.83、44.52、63.93。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線(xiàn)圖

表4 肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型臨床效能分析

7 討 論

肩袖撕裂是骨骼肌系統(tǒng)常見(jiàn)創(chuàng)傷性疾病,由其引起的肩關(guān)節(jié)僵硬常導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。目前對(duì)于肩關(guān)節(jié)僵硬尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),通常參考肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限程度,尤以前屈活動(dòng)受限最為明顯;大部分研究考慮被動(dòng)前屈、外旋及內(nèi)旋3個(gè)角度活動(dòng)度[9-10]。本次研究制定肩關(guān)節(jié)僵硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肩關(guān)節(jié)前屈小于120°,外旋小于30°,內(nèi)旋低于L3水平。共納入肩袖撕裂患者221例,其中術(shù)前出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬105例,占47.51%。根據(jù)單因素和多因素分析結(jié)果顯示,高齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程遷延及術(shù)前未接受規(guī)范理療是肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究[11-12]顯示,人體關(guān)節(jié)囊隨著年齡增加逐漸出現(xiàn)攣縮,導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度較年輕患者更差;而患者在發(fā)生肩袖撕裂后因?qū)膊≌J(rèn)知不足,延誤就診,使得僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。目前肥胖已被證實(shí)與肩袖肌腱炎癥發(fā)生有關(guān),且BMI越高炎癥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高,手術(shù)難度亦隨之增加;同時(shí),肩袖撕裂患者還易因脂肪浸潤(rùn)導(dǎo)致癥狀加重[13-14]。本次研究結(jié)果亦證實(shí)上述觀(guān)點(diǎn)。筆者認(rèn)為,對(duì)于肥胖或老年肩袖撕裂患者應(yīng)加強(qiáng)受傷后康復(fù)干預(yù),積極控制體質(zhì)量,最大限度改善臨床預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示,吸煙是肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙被認(rèn)為是多種慢性炎癥性疾病發(fā)生易感因素。有研究[15-16]認(rèn)為,吸煙可刺激血管收縮,造成肌肉組織缺氧、疼痛閾值下降,故對(duì)于肩袖撕裂患者采取保守治療時(shí)應(yīng)及時(shí)戒煙。

肩袖撕裂發(fā)生后若未及時(shí)就診,病程遷延往往可引起關(guān)節(jié)囊炎癥及肩袖攣縮加重,對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度產(chǎn)生嚴(yán)重影響[17]。有報(bào)道[18]認(rèn)為,肩袖撕裂患者病程超過(guò)6個(gè)月時(shí),即使接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善亦較差?？紤]到肩關(guān)節(jié)僵硬是在肩袖撕裂發(fā)生后逐步進(jìn)展出現(xiàn),故建議損傷發(fā)生后盡早進(jìn)行肩袖修復(fù)術(shù)[19]。本次研究結(jié)果證實(shí)術(shù)前規(guī)范理療在預(yù)防肩袖撕裂后繼發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬方面的作用,表明由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練康復(fù)科醫(yī)師給予針對(duì)性保守治療可有效改善關(guān)節(jié)攣縮,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但目前關(guān)于損傷后理療開(kāi)始的最佳時(shí)間仍存在爭(zhēng)議[20],有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

本次研究采用ROC曲線(xiàn)對(duì)回歸模型的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行計(jì)算,結(jié)果顯示,單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)均有一定的價(jià)值,但也存在一定的誤差。然而,在綜合利用指標(biāo)的P值預(yù)測(cè)中,顯示出預(yù)測(cè)效率明顯提升。此提示在臨床工作中需要充分考慮多種因素進(jìn)行預(yù)測(cè),以利于保證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確程度。

本次研究也存在以下不足：①屬于單中心回顧性報(bào)道,無(wú)法避免選擇偏倚存在;②納入樣本量相對(duì)較少,從模型構(gòu)建角度證據(jù)力度偏弱。

本研究結(jié)果表明,高齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程遷延及未接受規(guī)范理療的肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前更易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬;根據(jù)各獨(dú)立影響因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,可以獲得良好的預(yù)測(cè)效果,這對(duì)于臨床工作實(shí)施具有指導(dǎo)意義。